肺栓塞及预防ppt课件

肺栓塞及预防 李成太李成太 主要内容 n肺栓塞概念 n肺栓塞相关知识 n肺栓塞的预防 n病历介绍 定义 n肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统 为其发病原因的一组疾病或临床综合征的 总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征 ，羊水栓塞、空气栓塞、癌（肿瘤）栓塞 等。 肺栓塞资料 n美国每年发病率60-70万人，其发病率为心肌梗塞发病一半 ，仅次于心脏病和脑血管病而居第三位。 n - 日本发病率是美国1/5左右 n - 法国年发病数超过10万例 n - 英国每年达6.5万例(仅住院病人) n - 意大利则至少达6万例 n ? 我国尚无确切的流行病学资料。 病理与病理生理 n多部位多见 n肺栓塞一旦发生，血管腔堵塞，血流减少或 中断，引起不同程度的血流动力学和呼吸功 能改变。轻者可无任何变化;重者肺循环阻力 突然增加，肺动脉压升高，心排血量下降， 休克，脑血管和冠状血管供血不足，导致晕 厥，甚至死亡。 危险因素 原发性 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白血症 高半胱氨酸血症 继发性 高龄、肥胖、吸烟、制动 创伤：骨折、外科手术、中心静脉置管 恶性肿瘤+化疗 慢性静脉机能不全 肾病综合征、心力衰竭 妊娠（产后期）、口服避孕药等 高危人群： n 1 重大手术后。（搭桥） n 2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、） n 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管） n 4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 n 5 长期卧床不起。 n 6 妊娠和产后。 n 7 其它：60岁、肥胖、血液高凝状态，肿 n 瘤 、口服避孕药物等。 临床分型 n一、急性肺血栓栓塞症 n1、大面积PTE：休克、低血压 n2、非大面积PTE： n二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压 n1、肺动脉高压 n2、肺心病 临床症状 n 症状多样性和非特异性。常见症状有： n 1、呼吸困难； n 2、胸痛； n 3、晕厥； n 4、烦躁 n 5、咯血； n 6、咳嗽；心悸 体征： n一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征； n二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征(+)等。 n三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧1cm以上，髌骨上15cm，下 10cm）局部压痛及皮温升高。 辅助检查： n一、血气分析 n二、x光胸片 n三、心电图检查 n四、超声心动图： n五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描 ： n六、核磁共振(MRl)： n七、放射性核素肺通气灌注(VQ) 扫描： n八、肺动脉造影(CPA)： n九、下肢深静脉检查： n D二聚体强阳性 (500mgl)； PaO2下降降 典型的改变是呈叶段 分布的三角形影，也 可表现为斑片状影、 盘状肺不张、阻塞远 端局限性肺纹理减少 QRS电轴右偏肺型 P波，SI，QIIITIII 但典型改变的阳性率 低 典型的改变是肺通气 扫描正常，而灌注呈 典型缺损(按叶段分布 的VQ不匹配) 疾病治疗 n除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气 管等对症治疗措施外，特异性方法包括抗凝、溶栓 和手术治疗。 内科治疗 n1、一般治疗：本病发病急需作急救处理应保持病 人绝对卧床休息吸氧 n2、抗凝疗法：（1）肝素：包括普通肝素、低分子 肝素；（2）维生素K拮抗剂 n3、纤维蛋白溶解剂：即溶栓治疗纤维蛋白溶解剂 可促进静脉血栓及肺栓子的溶解恢复阻塞的血循环是一 安全的治疗方法。 外科治疗 （1）手术治疗：肺动脉血栓摘除术和肺动脉血栓内膜剥脱 术 （2）介入疗法：经导管溶栓、经导管导丝碎栓和除栓、肺动脉支架 及球囊血管成型术等。 介入治疗安全性高、技术难度不大，近期疗 （3）安装下腔静脉滤器： 预防 n基本预防 n物理预防 n药物预防 预防 n基本预防包括手术操作轻柔、术后早期活动、适度补液等。 n物理预防：梯度加压弹力袜、间歇性充气压迫装置、足底静 脉泵)仅用于有高出血风险的患者，一旦出血风险降低，应 与药物预防联合应用。 n药物预防主要包括低分子肝素、普通肝素、维生素K拮抗剂 和Xa因子抑制剂，不推荐联合用药，否则可能增加出血风险 。 外科手术是肺栓塞的高危因素之一， 研究表明， 在外科手术、 深部静脉血栓形成、 肺栓塞3者之间存在着一定的因果关系。深 静脉血栓在腹部较大的手术发生率达15%一 3 0 %， 髋骨骨折 则高达5 0 %一 7 0 %。 髋部手术和膝关节重建手术， 在不用 预防措施的情况下， 其术后深静脉血栓的发生率高达47.5% 。 有资料显示， 外科手术后肺栓塞的发生率可达5 %一 10%， 且 多数为碎死型、 急性心源性休克型和急性肺心病型， 病死率极 高。 美国96%的外科医生都同意在术中及术后广泛使用各种 措施预防静脉血栓， 而在国内尚未广泛开展 美国胸科医师协会ACCP (American college of chest physicians) 抗栓和溶栓治疗指南 根据手术病人的年龄、手术规模及危险因素 一、低危：年龄60岁、有危险因素的非大型手术或年龄40岁、有危险因素的大型 手术者，推荐LDuFH 5 000 U谢或LMWH3 400 Ud 四、极高危：多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱刨 伤的病人。推荐LDuFH 5 000 U tid或LMWH3 400 Ud，并联合器械性预防措施； 某些极高危病人，如大型癌症手术者建议出院后继续LMWH预防性抗凝治疗 妇科手术病人的血栓预防 n1良性妇科疾病的小型手术(手术时间3 400 Ud，IPC继续单独使用直至出院；或IPC联合LDuFH，或 LMWH加机械性预防(GCS或IPC)。对大型妇科手术病人血栓预防治疗建议延续 至出院；高危病人包括60岁以上或既往有血栓病史者建议预防治疗延续至出院 后24周 泌尿外科手术的血栓预防 1经尿道或低风险的泌尿外科手术：不建议预防血栓治疗 2开放性泌尿外科大手术：建议使用LDuFH bid或tid或IPC和(或)GCS，或 LMWH。泌尿外科手术者如有活动性出血或出血的高危因素，建议使用GCS 和(或)IPC预防性治疗，直至出血危险减轻。有多重易栓因素的病人建议使 用IPC(或)GCS联合LDuFH或LMWH。 腹腔镜手术的血栓预防 腹腔镜手术的病人不建议常规预防血栓治疗。有 易栓因素者建议使用LDuFH、LMWH、GCS和IPC中 的一种或多种方法联合治疗。 神经外科手术的血栓预防 神经外科大手术的病人建议常规进行血栓预防。对 于颅内神经外科手术者，推荐使用GCS或IPC，其他 可以替代上述的预防方法有LDuFH或术后使用LMWH ：对于高危的神经外科手术者，建议联合应用机械预 防(如GCS或IPC)和药物预防(LDuFH或LMWH)。 骨科手术的血栓预防 1全髋或膝关节成形术：建议使用LMWH、磺达肝素(fondapafinux)及需要调整剂量的 维生素K拮抗剂(VKA)(靶值INR 25，范围2030)的3种抗凝药中的一种。接受 全髋关节成形术者不建议单独使用阿司匹林、右旋糖酐、LDuFH、IPC(证据：IA)； 接受全膝关节成形术者不建议单独使用阿司匹林、LDuFH治疗。 2髋部骨折手术：建议常规使用磺达肝素(证据：l A)、LMWH、VKA(靶值INR 25， 范围203o)、LDuFH，不建议使用阿司匹林(ASA)。如手术时间可能延长，建 议人院至手术期间使用LDuFH或LMWH；如有高危出血因素不能使用抗凝治疗，建 议机械性预防。 骨科手术的血栓预防 3膝关节镜手术：不建议常规血栓预防治疗。如有高危易栓因素或手 术复杂且手术时间延长者，建议使用LMWH。 4脊柱手术：该类病人如无易栓因素不建议血栓预防治疗；存在易栓 因素，包括老年、恶性肿瘤、神经损伤、VTE病史或经前手术者，建 议术后单独使用LDuFH或LMWH、手术期间单独使用IPC或GCS(i正据 ：281、手术期间使用IPC和Gcs；如有多种易栓因素，建议使用 LDuFH或LMWH联合GCS和(或)IPC。 5髋或膝关节成形术或髋部骨折手术：建议血栓预防治疗至少10 d。 血管外科手术的血栓预防 血管外科手术病人如无其他易栓因素者不建议 常规血栓预防治疗；存在易栓因素者建议使用 LDuFH或LMWH预防性治疗。 肿瘤手术的血栓预防 n接受手术治疗的恶性肿瘤病人建议血栓预防治疗 脂肪栓塞 n由于长骨骨折、脂肪组织严重挫伤和烧伤，这些损 伤可导致脂肪细胞破裂和释出脂滴，由破裂的骨髓 血管窦状隙或静脉进入血循环引起以呼吸窘迫表现 为主的一组综合征称为肺脂肪栓塞 脂肪栓塞 n突然发作性的呼吸急促，呼吸困难和心动过速 空气栓塞 空气栓塞是指空气进入血循环至肺，阻塞肺动脉主要通路， 引起严重休克,是一种起源于肺的气体栓子阻塞脑血管引起 的疾病，通常因在周围压力降低时（如从深水潜水上升时） 膨胀的肺部气体导致肺过度膨胀所致，其常见的特征为疼痛 和/或神经系统症状。 空气栓塞医源性 n多发在颈、胸、脊髓手术时损伤大静脉，因 静脉腔负压而使空气吸入，坐位手术(如颅后 窝手术)更易发生气栓。此外，中心静脉穿刺 术或加压输血时的粗疏也可产生气栓。若空 气超过100ML，病人可致死 空气栓塞临床表现 n多数患者起病急骤，突然出现烦躁不安，极度恐惧，呼吸困 难，紫绀，剧烈的胸、背部疼痛，心前区压抑感，并迅速陷 入严重休克状态 空气栓塞治疗 n给100%氧吸入(用面罩或气管插管)，静脉输入晶体维持循 环 n病人左侧卧，头低位,紧急加压.将病人转送到加压舱 n脑血管气栓引起全身性癫痫发作，应给予镇静剂，安定10 20mg静注及脱水剂甘露醇200ml静滴， 空气栓塞预防 n输液前排净空气，输液时认真巡视，更换液 体时防止气体进入 n加压输液时加强巡视 羊水栓塞 羊水栓塞是分娩过程中，羊水及其内容物进入母血循 环，形成肺栓塞、休克，凝血障碍以及多脏器功能衰竭的 严重综合征，是产科发病率低而病死率极高的并发症 近年研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，是羊水进入母 体循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应 羊水栓塞症状与体征 可发生于胎膜破裂后、分娩时或分娩后，以及在催产素静滴 引产或在中孕钳挟等情况下，产妇突然烦躁不安、寒颤、呕 吐、呛咳、呼吸困难、紫绀、迅速休克。发病急骤者，可于 数分钟内死亡。 n部分患者血压回升后，往往出现产后大出血，血不凝，有时 有全身出血倾向，最后可出现肾、肺、心功能衰竭。 羊水栓塞治疗 n羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能、防 止DIC、抢救休克等。 n子宫颈口未开或未开全者，应行剖宫产术，以解除病因，防 止病情恶化； n子宫颈口开全，胎先露位于坐骨棘下者，可行产钳助产。 n术时及产后密切注意子宫出血等情况。如无出血，继续保守 治疗； n有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫 切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续 进入血循环，使病情加重 羊水栓塞预防 n人工破膜时不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损。 n不在宫缩时行人工破膜。 n 掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开 放性血管。 n掌握缩宫素应用指征。 n对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。 n避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。 病例1: n 男性， 56岁， 体重75Kg， 因右胫骨骨折人院。人院时血糖 10. 32mmol/L，经胰岛素治疗 1 周后血糖降至9。2mmol/L余 各项检查正常。在硬膜外麻醉下行切开复位内固定术。人室后 血压 160/90mmHg， 心率 120次/分 ， 血氧饱和度96%。硬 膜外分次注人利多卡因和丁卡因复合液。给药30分钟后开始下 肤驱血， 扎止血带后血压即逐渐下降， 从130/80mmHg 降至 80/50mmHg ， 患者诉憋闷， 恶心， 随之大汗淋漓、呕吐， 心率1 3 0次/分 . 血氧饱和度90%， 病例1: n经吸氧、 加快输液、 静注麻黄碱 、 胸前硝酸甘油贴剂等处 理后， 效果不佳.患者出现发绀、意识消失， 遂紧急行气管 插管机械通气， 此时患者心电图无波形、 听诊心音消失。 经胸外心脏按压， 静注肾上腺素 ， 患者心率恢复至6 8次/ 分 .迅速给予地塞米松、 吠塞米( 速尿) 、 碳酸氢钠， 同时 冰帽降温， 持 续泵人多巴胺， 血压升至 200/100mmHg并 维持在100/60mmHg。心率 120次/分 ， 血氧饱和度90% ， 双侧瞳孔直径3 mm . 病例1: n查血气氧分压100mmHg、二氧化碳分压33mmHg ; 心电图 出现SI，QIIITIII 。超声心动图 示右心室明显增大， 肺动 脉压50mmHg， 中心静脉压25c m H2 0.胸片示右心明显增 大. D-二聚 体2000mgl ， 即 诊断为急 性肺栓塞。鉴于 患者当时情况， 暂停手术， 给予紧急溶栓， 2 h后血氧饱 和度98%， 血 气指标 逐渐恢复正常， 血压100/58mmHg ， 心率1 00次/分 。次日患者生命体征平稳， 未发生并发 症， 后痊愈出院. 病例2 n 女性， 5 6岁， 79Kg， 在硬膜外麻醉下行宫腔镜宫颈赘 生物电切术。患者术前各项检查无异常。手术进行约90分钟 时， 用灌洗液约用800ml。 司， 静脉输液1000ml( 5 %葡 萄糖为1灌注液) ， 患者突然诉恶心、 憋闷， 继之出现发绀 ， 意识消失， S