《急性冠脉综合征诊治质量控制》标准急性心肌梗死诊治疗解读课件

急性冠脉综合征诊治质量控制急性冠脉综合征诊治质量控制标准标准 急性心肌梗死诊治疗解读急性心肌梗死诊治疗解读 江西省心血管病研究所 江西省人民医院心内一科 盛国太 关注胸痛 关注生命系列 临床指南 临床路径 临床规范化治疗 回归临床 回归基本功 回归人文 急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征：是不稳定的斑块 破裂基础上血栓形成的结果，根据冠状 动脉是否闭塞表现为 急性冠脉综合征 ST段抬高MI非ST段抬高MI不稳定型心绞痛 导致导致ACSACS的疾病进程的疾病进程 正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块 斑块破溃/裂隙 和血栓形成 心肌梗死 缺血性脑卒中 TIA 危重的下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS 斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 ACS发病机制的两条主线： 不稳定性动脉粥样硬化斑块破裂； 血栓形成 外膜 ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现 血管腔 心电图 心肌酶谱 预后严重性 诊断 CK MB 或肌钙蛋白 ST段抬高心梗 猝死 肌钙蛋白升高或不升高 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗 血管完 全闭塞 血管未完 全闭塞 ST段抬高的 急性冠脉综合征 非ST段抬高的 急性冠脉综合征 血栓是导致血栓是导致ACSACS的罪魁祸首，所以说：的罪魁祸首，所以说： 无血栓无事件（无血栓无事件（ACSACS） 中国STEMI现况 STEMI估计年发生率50/10万(直接PCI-5%) 卫生部STEMI诊疗临床路径(2008) 中国STEMI诊治指南 中华心血管病杂志 2010;38(8):675 急性冠脉综合征诊疗质量控制标准 R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36 40 minutes3 hours96 hours 正常 缺血 坏死 AP = anterior papillary muscle PP = posterior papillary muscle APAPAP PP PP PP 时间就是心肌时间就是心肌 ，时间就是生命，时间就是生命 11 冠状动脉闭塞后的心肌坏死冠状动脉闭塞后的心肌坏死 心肌坏死比例 血管闭塞时间 after: J. Schaper 1987 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 100% 80% 60% 40% 20% 12 STEMISTEMI治疗目标治疗目标 恢复心肌再灌注 尽早、完全、持久 限制梗死面积保护左室功能 避免心衰和 心源性休克 解决残余狭窄 降低死亡率 / 改善预后 Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664. 13 STEMISTEMI治疗演变治疗演变 50 506060年代一般药物治疗，病死率年代一般药物治疗，病死率30%30% 70 70年代年代CCUCCU建立，病死率建立，病死率15%15% 80 80年代溶栓治疗，病死率年代溶栓治疗，病死率10%10% 90 90年代冠脉内介入治疗，病死率年代冠脉内介入治疗，病死率5%5% 2000 2000年后冠脉血运重建年后冠脉血运重建+ +各种辅助治疗各种辅助治疗-血栓抽血栓抽 吸及远端保护装置、抗血小板、抗凝、吸及远端保护装置、抗血小板、抗凝、StatinsStatins调脂调脂 等措施，病死率等措施，病死率 60min，且FMC至 PCI90min 发病120分钟）、无溶栓禁忌 ，应溶栓 12-24h如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接PCI条件， 选择性溶栓仍有效 溶栓治疗的质量控制标准 争取首诊至实施溶栓的时间 30 分钟 首选特异性纤溶酶原激活剂 溶栓后3-24小时行冠状动脉造影 溶栓失败后(临床或者造影提示）应行补救性PCI 排除溶栓禁忌证 溶栓治疗溶栓治疗 优点：优点： 快速、经济、简单易行快速、经济、简单易行 不足：不足： 再灌注不够充分，再梗率高，有一定脑再灌注不够充分，再梗率高，有一定脑 出血的危险，部分患者存在禁忌证出血的危险，部分患者存在禁忌证 21 after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349 死亡累计数 随机天数 链激酶+阿司匹林 链激酶 阿司匹林 安慰剂 （死亡率下降53%） 溶栓治疗对死亡率的影响溶栓治疗对死亡率的影响 ISIS-2ISIS-2（1718717187例患者）研究结果例患者）研究结果 22 10min) 内脏出血(3h的 患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治疗同时，尽快 将病人转运至可行直接PCI的医院。 也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行直 接PCI。 转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCI ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013 关于抽吸血栓 对于直接PCI患者实施手动血栓抽吸是合理的 (IIa, B)，推荐用于血栓负荷重的患者 改善微循环和心肌灌注 对临床预后的影响尚不确定 ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013 抗血小板治疗 直接PCI前或溶栓后，给予负荷剂量阿司匹林 (300mg)，氯吡格雷 (300-600mg)或替格瑞洛 (180mg) 用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联 合一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月 CABG前氯吡格雷或替格瑞洛应停5- 7天 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated 关于IIb/IIIa受体拮抗剂 不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用 但在PCI前使用阿西单抗(IIa,A)、替罗非班 (IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的 ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013 直接 PCI时GPI疗效和安全性 Stone G: Circulation 2008;118:538-51 直接PCI时冠脉内Tirofiban Zhu TQ, Shen WF: Int J Cardiol 2011; Sep (online) 4.2.4.3抗凝药物 所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。根 据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。 抗凝治疗 抗凝治疗 低分子肝素与普通肝素 (ESC 2010) 磺达肝癸钠（安卓）不用于直接PCI 时 比伐罗定用于直接PCI，出血风险高时推荐应用 若需用GPIIb/IIIa抑制剂，则肝素减量 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated 长期抗凝治疗 超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗3 -6个月 (INR 2-3) 如合并使用 Aspirin/氯吡格雷,则INR 2.0-2.5 （注意出血并发症）(IIa，B) DES与BMS的比较 Stone G: Circulation 2008;118:538-51 7RCT (n=2357) Violini R et al. JACC 2010;55:810 无MACE, TLR,TVR实际生存率 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 直接PCI时支架的选择 直接PCI时, 应用DES是合理的(IIa,B) 直接或非急诊PCI时, 对小血管、长病变、糖尿病 推荐使用DES(II, B) 国产DES 的成功率和临床疗效与进口DES相似 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated； 2010年中国STEMI诊治指南 直接PCI时支架的选择 直接PCI时, 应用BMS或DES均是合理的(I,A) 对于有出血高危风险、不能坚持1年抗血小板治疗 或未来1年内有外科手术可能者应使用BMS(I,C) 质量控制标准中对支架选择并没有特殊规定 ACCF/AHA STEMI Guidelines updated 2013 STEMI并发症处理 心力衰竭 (心源性休克) 机械性并发症 室间隔穿孔 乳头肌断裂（功能异常） 游离壁破裂 (心包压塞) 尽可能早期使用IABP，必要时ECMO 各种心律失常(及时纠正) 4.2.2 住院后初始处理 STEMI患者来院后应立即开始初始处理 ，重点是监测和防治STEMI的不良事件或并 发症，并进行出血风险评估。 STEMI住院后初始处理 抗心肌缺血治疗 阻滞剂剂 (24 h) - 最初24h禁忌证证者,应应重新评评估后尽量 应应用 - STEMI合并房颤颤(房扑)和心绞绞痛 - STEMI合并顽顽固性多形室速伴电风电风 暴 (阻滞剂应剂应 用需个体化) 抗心肌缺血治疗 硝酸酯类: STEMI48 h，缓解心绞痛、控制高血压、减 轻肺水肿 STEMI48h后，控制心绞痛/心功能不全， 低血压/右心梗塞时不用 STEMI其他治疗 ACEI (24 h)；(不能耐受者，用ARB) 他汀类：所有无禁忌证患者强化他汀类药物治疗 醛固酮拮抗剂 长效钙拮抗剂 CABG (并发症时) 出院前评价 临床症状 左心室功能 (超声多普勒) 心肌缺血估价 心肌存活性 心律失常 二级预防 非药物: 严格戒烟； 减轻体重；控制其他危险因素；有 氧运动(康复治疗) 药物治疗: 抗血小板； 阻滞剂 ; ACEI/ARB； 抗高血压；调脂治疗 (他汀)； 控制血糖和糖尿病治疗 ICD；多支血管病变的PCI策略 院前急救与院内救治 的无缝衔接绿色通道 强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管 AS SOON AS POSSIBLE 总缺血时间 出现症状急救系统医院 患者相关延迟 快速启动 EMS人员在FMC后做12导联ECG并尽可能传输 到心血管内科医生 尽快给予抗血小板治疗 救护车应尽可能绕行非PCI医院，直接将患者转 运至PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟 已就诊于非PCI医院者，应快速将患者转运至可 行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟 转运时间D2B，D2N时间 患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救系统 FMC: first medical contact J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx. 建立 院前急救-医院治疗-家庭管理的模式 (From H to H) 将来发展方向 将来发展方向 预警 医生 护士 技术员 等 导管 室 医院： 24小时专人值班制 提供预警电话 建立急诊PCI队伍并能随叫随到 建立胸痛中心：院前急救与院内救治系统的无缝衔接