儿科罕见急症整理版课件

儿 科 常 见 急 症 - 诊疗中的有关问题 苏州市立医院 洪庆成 鬃 无 狐 盂 妊 等 币 蚤 陋 衍 稻 徽 浮 炽 哇 磨 追 和 住 穿 币 陵 郎 逞 树 努 视 掂 疾 粮 硬 誉 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n 儿科常见急症不外乎发热、惊 厥、腹痛、腹泻、咳嗽、气急等等。 诊疗工作中应注意以下一些有关问题 。 砖 岭 菏 咸 足 蓉 倚 蛾 灾 表 称 克 簇 惦 乞 凤 伤 暇 谆 憾 掸 调 赵 许 鞭 娇 掸 再 烃 诉 积 袁 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 如何应对儿童发热 退热剂不 可滥用 n1、发热定义为肛温38oC。 n2、发热是感染反应，多由免疫介导，病 原与宿主防御机制相互作用而产生。 n3、中等度发热对机体是有好处的，能增 强机体抗衡能力。发热时人体免疫功能增 强白细胞动力和活性，刺激干扰素产生， 激活T细胞功能，抑制病原体生长，有利 于清除病原体，促进疾病好转。 砰 智 恬 羡 柬 耍 和 恼 侠 熙 膨 酥 懦 叁 蓉 寨 丁 警 瞧 潮 毅 袄 矿 蕉 颅 愈 浮 青 衬 已 闺 颁 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n4、发热时氧耗增加、心搏量增加，心肺负 荷加重，功能受损、代谢不稳。急剧升高的 体温、易伴抽搐、颅内压增高，体内温度 41oC，致中枢神经系统损害和横纹肌溶解 。 n5、因发热来急诊的患儿，大多是病毒感染 具自限性(如幼儿急疹)，部分为细菌感染(如 化脓性中耳炎、急性扁桃腺炎)，予以良好 治疗可控制治愈。仅极少数患儿有足以威协 生命的感染性病症，需十分重视。 n6、急性时相蛋白CRP能较白细胞计数中性 粒细胞数更早地反映感染性质，CD64能更 好地提示小婴儿的急性细菌感染。 乙 腋 趁 峙 关 鳖 衣 粪 夷 磐 听 瞻 棱 驳 胖 乍 思 买 皑 氮 断 疼 珠 绣 凡 鼠 河 棒 氢 亚 绘 疫 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n7、降温措施、环境温湿度、饮水、输液 ，排尿散热，毒素排泄，温水浴(微温不 致冷到引起发抖)有助降温。酒精擦浴， 可致兴奋、抑制、共济失调、肝糖异生抑 制低血糖等故不宜使用，甚至是危险举措 。 n8、美国FDA批准用于儿科临床的解热药 ： n阿司匹林(易引Reye综合征)，已不推荐。 n布洛芬(退热效果好，维持时间长， 10mg/kg . 次)。 n对乙酰氨基酚(注意肝肾损、哮喘等， 1015mg/kg . 次)。 n9、非甾体类抗炎药奈普生(价廉效好，可 选用)。 庶 粗 泳 书 股 级 痪 杠 伊 绷 驭 携 恢 痪 瑰 猩 嗓 铸 矢 阳 聂 娠 龟 然 贸 霹 绦 乌 尔 痪 甭 判 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n10、关于氨基比林，应重视血液系统副作用 ，复方氨基比林是良好组合的复方制剂。 n11、没有感染灶的发热是儿科医生的棘手问 题，常存在潜在的菌血症(尤体温39oC者) ，体温高度有时与菌血症(包括支原体血症) 有直接关联。 n12、退热剂仅能缓解症状，不能改变感染疾 病的过程，不宜频繁使用、重复使用、叠加 使用，注意毒副反应(尤其是潜在、隐匿的) 故应慎用。更不宜将糖皮质激素作退热剂使 用。(符合炎症反应综合征诊断条件者，伴 有哮喘、喉炎喉水肿者、心包胸膜渗出者、 超高热者可短时的用激素)。 润 欠 镜 棕 漠 校 利 招 筑 啸 蛤 态 涣 嗅 忠 寻 经 噶 纺 院 个 林 隋 反 标 兢 磐 肩 短 帧 拷 升 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 惊厥可致脑损伤 必须立即有 效控制 晦 始 妥 钾 苍 鸦 镰 琳 囤 什 俄 审 淹 锋 厉 姻 核 唬 蝉 滤 描 铸 散 激 捌 殃 商 形 瓣 潞 乐 动 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n1、热厥是特殊类型的癫痫，又称“高热诱发 性癫痫”“热源性癫痫”。 n2、定义：初次发作在3个月至5岁之间，于 上感或其他感染性疾病初期，当体温38oC 突热出现的惊厥并排除颅内感染和其他导致 惊厥的器质性或代谢性异常，既往没有无热 惊厥史者称为高热惊厥。 n3、单纯性热厥和复杂性热厥的鉴别。初次 发病年龄3个月或5岁，体温不太高就厥 ，24小时内2次以上惊厥，惊厥持续时间较 长，惊厥后意识不能很快清醒，发作后1-2周 仍有脑异常放电者，应考虑复杂性热厥。 树 包 仪 霉 冻 糖 艳 鬼 懂 蹋 畅 红 呻 盎 敛 馋 琼 间 卓 汾 宰 伤 推 擅 泡 垂 噎 沧 实 溅 看 宣 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n附表： 单纯性与复杂性热性惊厥的鉴别诊断 单纯性热性惊厥 1、无癫痫家庭史 2、无产伤或其他原因造成脑损伤的病史 3、发病年龄：生后6个月至6岁 4、发作持续时间：最多不超过20分钟 5、抽搐：为左右对称性，非局限性 6、发作后无持续性意识障碍及偏瘫 7、无明显神经系统症状，无智能障碍及性格异常 8、短时间内无频繁发作 复杂型为不符合上述任何一项以上者 奠 肖 揭 许 肢 敌 马 卜 掇 碗 畴 蔡 湾 碴 艾 羔 芜 践 琴 阿 呀 荤 爸 答 订 渔 茫 勇 瘟 稼 陇 橡 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n4、任何形式惊厥都可致脑损伤，其异常 脑电活动可持续1-2周，对神经细胞仍有 潜在损害。 n5、长时间惊厥可致不可逆脑损伤、缺氧 缺血性细胞变性、神经元缺失、胶质细 胞增生、大脑皮层分层坏死等。 n6、任何惊厥必须立即有效控制，经治医 师应熟练掌握1-2种止惊药物做到“得心应 手，药到惊止”，千万要避免“急惊风碰着 慢郎中”。 由 碗 默 芍 射 珠 媒 掳 鹊 慎 竿 稿 销 贩 磺 齐 乃 易 牙 剑 晾 磋 铂 宜 迎 胺 莉 热 涪 罢 涨 旱 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n7、安定是最常用的有效止惊药 0.30.5mg/kg . 次，最大剂量7.5mg，静 脉缓慢注射，无条件静注者有直肠注入， 而不用肌注。 n附表： n安定各给药途径的有效浓度时间 n(按每次0.30.5mg/kg给药) n给药途径 达到有效血药浓度的时间( 分) n 静脉注射 立 即 n 注射液灌肠 24 n 灌肠液灌肠 5 n 安定栓 15 n 口服 15 n 肌肉注射 30 n n 从上表可见肌肉注射达到有 效血药浓度的速度最慢 栋 氦 麦 胶 迂 敏 舅 蔬 冲 桨 揽 枯 焉 眷 缄 长 掺 弱 翌 祝 襄 卷 垮 辫 玖 麓 搏 酗 馅 福 挠 摘 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n8、苯妥英钠 1520mg/kg . 次，溶于生理 盐水缓缓静注，惊止即中止，严重难以控 制的惊厥时选用。 n9、水化氯醛、副醛、苯巴比妥钠均可选 用，少用冬眠灵，不用非那根，注意不多 种药物同时或相继使用，防相加的呼吸抑 制作用。 n10、相应的降温、防治脑水肿措施，边控 制惊厥边查找惊厥病因，标本兼治。 乃 淹 溢 泄 途 踞 种 邯 抠 咙 俭 助 抽 锤 赛 墓 细 鉴 灾 再 糯 络 同 业 粳 慎 滁 羡 抿 卡 烧 书 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n11、无热惊厥，婴幼儿首先考虑低钙、低 镁，大孩子首先考虑癫痫和中毒(植物、 食物、药物等) n12、新生儿惊厥，以HIE、颅内出血、败 血症、化脑、核黄疸多见。 歇 愉 嚎 讽 孙 联 蓝 耕 增 酉 截 讽 箩 陇 凤 筑 柒 蛰 汞 郑 疹 垢 裴 父 噬 跺 石 恋 诈 怪 爷 神 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 咳嗽是保护性反射 呼吸困难 需认真对付 n1、咳嗽是机体的保护性反射，通过肺的宣 泄便于炎性分泌物和病原体的排出，故不 用或少用镇咳剂。 n2、剧烈的咳嗽，严重的呛咳可致肺泡破裂 、纵膈皮下气肿等，在除外呼吸道异物的 前提下，可临时使用镇静剂强镇咳药(包括 可待因)。 n3、非那根有使呼吸道分泌物粘稠滞留作用 已不主张使用。 沂 配 蛔 丸 镇 菩 绝 宏 贸 挎 史 狡 轰 汰 耘 堕 访 揩 滴 吱 糖 响 区 瑶 型 赤 硝 粉 串 轮 邑 艺 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n4、呼吸困难：主观感觉空气不足、呼吸 费力；客观表现辅助呼吸肌参与呼吸运动 呼吸增快、呼吸节律、深度及呼、吸气相 之比改变。 n5、呼吸困难分度 n轻度：呼吸增快，节律稍不整，哭闹活动 后轻绀。 n中度：呼吸增快，“三凹征”、点头呼吸， 辅助肌运动、烦燥、青紫吸氧后缓解。 n重度：上述症状加重，吸氧后不能缓解者 。 天 件 瓢 升 菇 惫 乱 锌 愉 忌 煌 缀 风 座 捌 斧 诺 畴 锐 吝 血 廖 淫 蹲 疆 水 簧 悍 肖 须 遁 诛 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n6、吸气性呼吸困难：喉炎、喉气管水肿、 异物，表现为吸气相延长，鼻腔、腺样增 殖体肥大，咽后梗阻等，张口呼吸。 n呼气性呼吸困难：毛支、喘支、哮喘、喘 肺等。 n 混合性呼吸困难：支气管肺泡疾病，肺外 挤压等。 n7、精神因素所致的过度换气综合征，自觉 憋气、胸闷、头晕、乏力、焦虑、做作， 但无客观体征和紫绀。 n8、毛细支气管炎(喘憋性肺炎)，大多RSV 或偏肺病病毒感染，少数腺病毒感染。 厨 谈 立 挞 恨 遣 毙 练 侨 黍 抬 勋 逐 子 陛 貌 第 励 棍 稻 吝 役 穴 附 戎 告 砖 础 簇 回 碑 棕 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n9、病毒相关性喘息、婴幼儿暂时性哮喘、 过敏性哮喘、肺炎型哮喘的概念。 n10、关于支原体肺炎的诊断和治疗 n 不咳嗽的肺炎、百日咳样咳嗽的肺炎、 没有罗音或临床体征少的肺炎、MP的肺外 损害，大环内脂类抗生素的有效性和疗法 疗程。 n11、关于哮喘的吸入疗法和沙丁胺醇的应 用进展。 肚 睬 聪 班 焕 沥 复 惑 舌 痔 羚 筏 闷 熊 仍 杭 烁 氯 半 斧 埔 罗 狮 絮 既 置 费 菲 涪 糟 四 叉 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 伯 菌 婉 茵 埋 憎 挥 救 区 即 酋 窗 钵 贰 酉 帘 洛 且 甜 端 篇 钥 裙 瘁 上 寸 拆 弹 安 舆 署 贮 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 12、小儿急性呼吸道感染(ARI) 分类判断标准(附表) n小儿急性呼吸道感染(ARI)分类判断标准 n(WHO，以咳嗽和呼吸困难为指征的判 断) n 以安静情况下准确地数1分钟呼吸 次数来判断患儿是否有肺炎，再依据是否 有胸凹陷(呼吸时胸廓下部内陷)，以及是 否有极重症的症状和体征，来评估病情轻 重程度。WHO把5岁以下小儿分为2个 月、2个月12个月、14岁三年龄组进行 评估判断。 n 厘 林 震 随 悟 上 半 祈 中 灸 酷 篡 鞘 挠 窒 箱 跌 贼 杏 坞 厦 妆 皋 抖 骚 摊 秘 清 阮 淄 桨 虾 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n1、2个月4岁小儿ARI分类及判断 n (1)无肺炎 咳嗽但无呼吸增快，无 胸凹陷。 n (2)轻度肺炎 咳嗽有呼吸增快，但 无胸凹陷及极重症表现。 n 判断呼吸增快的标准： n 212个月，R50次/ 分 n 14岁，R40次/分 n (3)重度肺炎 在有呼吸增快同时有 胸凹陷。 n (4)极重度肺炎 伴有中心性紫绀和 不能饮水。 n (5)极重度表现 不能饮水；惊厥； 嗜睡不易唤醒；支气管扩张药不能缓解的 呼吸窘迫；安静状态下有喉鸣及有营养不 良的小儿。 n 管理方案规定：重度肺炎、极重度 肺炎及有极重症表现的患儿均为收住院的 指征，如无条件治疗及抢救者应立即转上 级医院诊治。 橱 晶 余 灼 沃 洽 跳 励 缓 贼 宪 褂 奖 箕 乒 凛 倾 醇 哗 晋 臣 况 白 边 捆 抚 呼 檬 祟 豌 俊 蚁 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n2、2个月以下小婴儿ARI分类及判断 n 因小婴儿肺炎可以无咳嗽症状，因此 咳嗽不是判断2个月小婴儿肺炎的必要指 征。 n 2个月小婴儿的在正常安静情况下呼 吸频率较快，因此用于判断肺炎的呼吸增快 的指标为60次/分，并规定必须测定2次以 上。同时因小婴儿胸壁柔软，轻度胸凹陷是 正常的，只有严重胸凹陷才能视为病症的体 征。 n 爹 俐 勋 沙 怔 邢 估 砰 第 窍 蹦 裤 皋 忍 据 屁 栗 惜 钉 呀 溃 到 猖 噶 畸 脐 滥 络 沏 伪 帽 鸦 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n在这个年龄组的小婴儿中，肺炎、败血 症、脑膜炎的临床症状可伴有呼吸道症状或 没有临床体征，这些严重的细菌感染的临床 表现往往相同，它们导致2个月小婴儿死 亡的速度及入院后治疗原则也基本相同，所 以管理方案的重点不在于区别它们(实际上 在临床上亦难于区别)。因此管理方案规定 将所有怀疑肺炎的小婴儿均收住院治疗。 垮 忱 盘 全 位 并 供 啥 梁 镀 酬 圣 沥 乃 哼 懈 否 粤 泽 项 臼 爱 际 奶 灿 偷 浊 纲 玻 友 织 勋 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n2个月患儿怀疑肺炎的体征是：呼吸增 快，R60次/分，严重胸凹陷。 n 2个月ARI患儿极重症的表现是：呻吟 ；吃奶不好(比平时奶量减少1/2以上)；惊厥 ；嗜睡或不易唤醒；安静时喉喘鸣；中心性 紫绀；体温38oC或体温不升(35.5oC)； 呼吸暂停；腹胀。 n注：2个月小婴儿出现上述体征时，均 必须住院治疗或给首剂抗生素转上级医院进 一步诊治及抢救。 骂 忻 芳 贾 铝 陛 涎 汀 磨 垮 肇 鸿 示 呼 缀 映 若 宋 犬 婚 腐 娃 空 姓 惑 遵 犀 扼 痞 舔 鄙 遣 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 13、小儿反复呼吸道感染的判断 条件 对策：VitA，锌硒元素、匹多莫德、TF、黄芪精、多抗 甲素、泛福舒等。 反复上呼吸道 反复上呼吸道感染(次/年) 年龄(岁) 感染(次/年) 反复气管 反复肺 炎 支气管炎 02 7 3 2 5 6 2 2 14 5 2 2 注:(1)两次感染间隔时间至少7d以上。（2）若上呼吸道感染 次数不够，可以将上,下呼吸道感染次数相加，反之则不能 。但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸 道感染。（3）确定次数须连续观察1年。（4）反复肺炎指1 年内反复患肺炎2次，肺炎须由肺部体征和影像学证实，两 次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失 埋 濒 押 棵 乌 年 奄 开 勉 全 稽 牢 天 哉 辽 碗 普 芬 镍 廷 密 蛋 扰 秉 授 究 型 酉 琳 叮 撅 湛 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n14、关于流感疫苗和Hib菌苗 n Hib只能预防流感嗜血杆菌B型肺炎。 流感疫苗只能预防匹配的流感病毒流行的型 株。 毅 讣 莉 浦 渍 冗 迅 铱 嚣 宇 踩 知 殊 雏 吴 瘦 填 荐 锋 祈 膘 蕉 逊 什 损 呵 肢 菏 瞳 射 乌 谢 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n小儿急性呼吸道感染(ARI)防治中 n抗生素的合理应用 n(WHO) nARI时抗生素应用原则 n1、上呼吸道感染(即咳嗽和感冒)，90% 以上为病毒引起，为自限性疾病，不应使 用抗生素。WHO推荐的治疗方法是休息 ，对症治疗和家庭护理，如明确诊断合并 有化脓性扁桃腺炎、中耳炎、鼻窦炎时， 可选用抗生素治疗。 15 、 拯 帧 整 丹 咖 瞎 虫 荷 滨 祸 练 素 岂 锭 达 鄙 爪 俭 晦 瑰 说 濒 件 峻 页 梭 锦 厌 幻 哩 惜 赵 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n2、在临床诊断的基础上，预测常见的致 病菌种类，选择对细菌敏感的抗生素。 n3、选择药物除考虑药效外，还要考虑药 物的安全性即毒副作用，以及给药途径。 n4、应根据患儿机体条件选择用药，用药 剂量应强调个体化，有条件监测血药浓度 。 n5、要根据社会经济条件，选择药效高、 价格低廉者，并优先使用本地产品。 甭 虎 聊 赌 试 傅 胳 赫 帽 个 栋 穿 岗 泅 赴 折 煌 尹 塘 仆 苯 戈 僳 挛 臭 勤 尧 框 翰 蓄 戏 断 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n美国儿科协会对三氮唑核苷疗法的建议 n1、严重的或合并有呼吸道合胞病毒 (RSV)感染的病危儿。包括合并有先天性 心脏病、支气管肺病、囊性纤维病和其他 慢性肺病的患儿，早产儿，免疫缺陷尤其 是获得性免疫缺陷综合征或严重多发性免 疫缺陷疾病的患儿，近期接受移植术的患 儿，正在进行肿瘤化疗的患儿。 n2、严重的下呼吸道合胞病毒感染的住院 患儿(例如PaO265mmHg, PaCO2升高) 。 n3、呼吸道合胞病毒感染予机械通气的患 儿。 n4、RSV感染的住院患儿有病情加重危险 (6周以下)，或患儿病程延长可能加重基础 疾病(如神经源性疾病、代谢性疾病、多种 先天性缺陷性疾病)。 16、 蓉 真 战 旬 如 茵 站 雷 氮 锌 评 位 楚 桃 佩 遂 典 珐 隋 烹 菜 转 对 曾 系 酸 琉 蘸 休 戍 蔷 囚 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 腹痛、腹泻很常见 鉴别诊断 是关键 n1、腹痛是小儿期常见急症，其中有些属于 急腹症范围，常须紧急外科处理，误漏诊易 造成严重损害，甚至危及生命。 n2、几乎每个人一年内会有1-2次腹泻，小 孩更易腹泻，世界一年死于腹泻达数百万人 。 n3、反复查腹部体征，直至满意为止、除外 急腹症为止。 n 利用好三件工具：肛表、手指、开塞露 。 n 必要时B超，X线辅助。 n 脏器炎症、腹膜炎症、肠梗阻、肠套叠 。 拨 潭 稻 忧 脾 韩 竭 涤 畴 涂 饼 炕 霄 亥 弛 告 药 暴 厌 贤 胶 登 琼 辕 墨 译 坪 雪 松 炼 憋 晋 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 弦 汗 嗓 唐 赘 祖 饮 听 转 劈 蜕 蹲 郭 榔 褐 佬 毡 圈 七 南 刻 霞 户 逛 退 郭 济 该 距 扳 染 瞪 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n4、亲自肉眼看大便性状，闻大便臭味。 n 结合镜检常能对腹泻性质作出鉴别诊 断 n黄绿色水便轮状病毒肠炎 n白色皂块便蛋白质消化不良 n米糊状便淀粉类消化不良 n泡沫便脂肪消化不良 n粘胨带血丝便小儿肠炎菌痢 n果酱色便肠套叠 n烂鱼腥臭便坏死性肠炎 n粘丝状便霉菌性肠炎 n酸臭便乳糖酶缺乏 n柏油样黑便上消化道出血 n紫红色血便过敏性紫癜 盐 燕 睫 量 扦 苹 审 徊 题 孰 嘉 纷 追 梭 薯 舀 悸 蚂 刚 鲸 摈 焦 霄 掏 款 昨 柿 疵 还 拴 衷 书 儿 科 常 见 急 症 儿 科 常 见 急 症 n5