肺炎病人护理 丁兆艳课件

肺炎病人 的护理 一、概一、概 述述 肺炎肺炎(pneumonia) (pneumonia) 是指包括终末气道、肺泡腔是指包括终末气道、肺泡腔 及肺间质等在内的肺实质的炎症。及肺间质等在内的肺实质的炎症。 可由多种病原体、理化因素、过敏因素引起，可由多种病原体、理化因素、过敏因素引起， 其中以感染因素最多见，是呼吸系统多发病、其中以感染因素最多见，是呼吸系统多发病、 常见病；在各种致死病因中，肺炎占第五位。常见病；在各种致死病因中，肺炎占第五位。 肺炎可以是原发病，也可以是其他疾病的并肺炎可以是原发病，也可以是其他疾病的并 发症。导致肺炎病人死亡的主要原因是感染发症。导致肺炎病人死亡的主要原因是感染 性休克。临床上可根据病因、解剖部位及感性休克。临床上可根据病因、解剖部位及感 染来源不同进行分类。染来源不同进行分类。 分类及发病机制分类及发病机制 病因分类病因分类 细菌性肺炎细菌性肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 支原体肺炎支原体肺炎 其他病原体其他病原体 肺炎肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎 其他因素引起的肺炎其他因素引起的肺炎 是最常见的肺炎，约占肺炎的80%。病原体包括革兰阳性球菌如肺炎链球菌、 金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等；革兰阴性杆菌如肺炎克雷白杆菌、大肠 杆菌、绿脓杆菌及厌氧菌等。 包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯 疱疹病毒等。 包括立克次体、肺炎衣原体、弓形虫、寄生虫等， 爱滋病病人易伴发卡氏肺孢子虫、弓形虫等感染。 包括白色念珠菌、曲菌、放线菌等。 如放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎等， 均可表现轻重不一的呼吸道症状。 按解剖按解剖 部位分类部位分类 大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎 炎症初起在肺泡，经肺泡间扩展，累及 肺段的一部分或整个肺段、肺叶，通常 并不累及支气管。 小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、 终末细支气管及肺泡的炎症。 间质性肺炎间质性肺炎 以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及 支气管周围组织和肺泡壁。 按患病环境分类按患病环境分类 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包 括具有明确潜伏期的病原体感染、而在入院 后平均潜伏期内发病的肺炎。 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 是指病人在入院时不存在、也不处于感染潜伏期， 而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。 我国医院获得性肺炎占院内感染的第一位， 多继发于各种原发疾病的危重病人，耐药菌株多， 且革兰阴性杆菌所占比例高，其病死率高达3040%， 治疗困难。 发病机制发病机制 微生物的侵入微生物的侵入 微生物可通过以下途径侵入呼吸道： 吸入分泌物； 吸入周围空气中的细菌； 菌血症； 邻近部位的感染直接蔓延到 肺（较少见）。如军团菌肺炎就是通过 吸入周围空气中的细菌而引起的肺炎。 机体防御功能降低机体防御功能降低 肺炎的发生主要与机体的防御功能如 上呼吸道局部屏障和清除功能肺泡巨 噬细胞的吞噬功能、机体的正常免疫 功能等有关。当受凉、吸烟、酗酒、 年老体弱、长期卧床、长期使用糖皮 质激素或免疫抑制剂等机体抵抗力低 下时引起发病。 护理评估护理评估 健康史健康史 询问既往身体健康状况，有无慢性支气管炎、 阻塞性肺气肿病史及本次发病时间及病情进 展情况。有无劳累、受凉、淋雨及呼吸道防 御功能受损等诱因；了解目前饮食、睡眠情 况。 身体评估身体评估 呼吸系统症状呼吸系统症状 多数起病急骤，有寒战、发热、咳嗽、咳痰。 当炎症累及胸膜时可有胸痛，咳嗽、深呼吸 时加重，患侧卧位时减轻。 休克型肺炎表现休克型肺炎表现 休克型肺炎是以微循环严重功能障碍为主要表现的重症肺炎，又称暴发性 或中毒性肺炎。 临床以感染性休克为主要表现。病人突然高热，经数小时或12天后，血压 下降到90/60mmHg以下，进入休克状态。表现烦躁不安、意识模糊、嗜睡、 出冷汗、尿少或无尿，肺部症状不明显，体温正常或不升，常无咳嗽、咳痰 症状。体检面色苍白、皮肤黏膜发绀或皮肤花纹斑、四肢厥冷、血压下降、 脉博细数、心率增快、呼吸浅快，少数病人皮肤出现瘀点或瘀斑。 体体 征征 早期肺部无明显体征。肺实变时有典型的实变征， 即患侧呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊呈浊音、 病理性支气管呼吸音、消散期可闻及湿啰音。 实验室及其他检查实验室及其他检查 胸部胸部X X线线 以肺泡浸润为主。如呈叶状或段 状分布的炎性浸润影，常提示为 细菌性肺炎；如呈片状或条索状 影，密度不均匀，沿支气管分布 ，提示支气管肺炎。 血液一般检查血液一般检查 细菌性肺炎可见白细胞和中性粒 细胞增高，并伴有核左移，或细 胞内见中毒颗粒；年老体弱、酗 酒、免疫功能低下者白细胞计数 可不增高，但中性粒细胞比例仍 高。 病原学检查病原学检查 痰涂片革兰染色有助于初步诊断，但易 受咽喉部寄殖菌污染。为避免上呼吸道 污染，应在漱口后取深部咳出的痰液送 检，或经纤支镜取标本检查，结合细菌 培养，诊断敏感性和特异性较高。必要 时作血液、胸腔积液细菌培养，以明确 诊断。 血清学检查血清学检查 补体结合试验适用于衣原体感染。 间接免疫荧光抗体检查多用于军 团菌肺炎等。 心理、社会评估心理、社会评估 由于起病急骤，病情严重，病人及家属 没有思想准备，常为疾病来势凶猛而焦 虑不安。尤其是治疗不及时，产生并发 症，更加重病人的心理负担。 常见常见护理诊断护理诊断 体温过高 与细菌感染引起体温调节障碍 有关。 清理呼吸道无效 与肺部炎症、痰液粘稠 有关。 气体交换受损 与肺部感染，肺泡、支气 管腔分泌物过多有关。 组织灌注异常 与细菌之毒素直接损害微 循环功能有关。 护理目标护理目标 感染控制，体温下降或正常； 能有效咳出痰液； 病人维持较好的气体交换状态，呼吸平稳； 病人有效循环恢复，生命体征平稳。 护理措施护理措施 病情观察病情观察 观察咳嗽、咳痰的变化；定时监测和记录体温、 呼吸、脉博、血压、尿量；注意病人意识和尿 量的改变；如发现高热病人体温骤降至正常体 温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦 躁不安、面色苍白、四肢厥冷、尿量减少 （30ml/小时）等病情变化，应立即告知医师， 及时采取救治措施。 生活护理生活护理 休息：病室应保持安静舒适、温湿度 适宜。急性期病人应卧床休息，以降低 机体的耗氧量。感染性休克病人应协助 采取仰卧中凹位，抬高头胸部20、抬 高下肢30，尽量将治疗和护理集中在 同一时间内完成，以保证病人有足够的 休息时间。 饮食：给予足够热量、蛋白质和 维生素的流质或半流质，膳食要清淡、 易消化。鼓励病人足量饮水（2000 3000ml/天），失水者遵医嘱补充液体 。 3.3.用药护理用药护理 肺炎病人轻者选足量有效抗生素、镇咳 剂经数日治疗后病情即可好转、痊愈。 重者静脉补液和用药。输液速度应先快 后慢，输液量宜先多后少，可在中心静 脉压监测下决定补液量和速度。对烦躁 不安、谵妄者可按医嘱给地西泮、水合 氯醛等镇静剂。循环衰竭病人扩容治疗 要求达到收缩压大于80mmHg，脉压大 于30mmHg，尿量每小时大30ml，脉 率每分钟小于100次。应用升压药时， 根据血压的变化调整滴速。纠正酸中毒 时碱性药物因配伍禁忌较多，可集中先 输入，后给其他药物。 对症护理对症护理 保暖与降温：寒战时注意保暖，适当 增加被褥。高热时给予物理降温或按医 嘱给予小剂量退热剂。退热时需补充液 体，以防虚脱。 保持口腔、皮肤清洁：高热引起唾 液分泌减少，口腔黏膜干燥，同时抵抗 力下降极易引起口唇干裂、口腔炎症、 溃疡，应做好口腔护理；饭前、饭后协 助病人漱口，或用生理盐水棉球清洁口 腔，保持口腔湿润、舒适；口唇疱疹者 可涂液体石蜡或抗病毒软膏，防止继发 感染。病人退热时出汗较多，应帮助病 人擦干汗液，更换床单衣服，以保持皮 肤干燥清洁。 氧气吸入：气急发绀者用鼻导管及 鼻塞法给氧，46升分。纠正组织缺 氧，改善呼吸困难。 心理护理心理护理 急性期病人常因担心病情恶化，出现情绪急燥。 护士应以诚恳、和谒的态度耐心帮助病人，使 病人产生信任感和安全感。对由疾病所引起的 躯体痛苦，给予心理上的安慰和疏导，向病人 解释通过应用有效抗生素治疗、大部分病人预 后良好，消除其焦虑。使病人积极配合治疗和 护理，促进身体康复。 护理护理评价评价 病人体温下降至正常。 病人能有效咳出痰液，保持气 道通畅。 病人缺氧改善，呼吸平稳。 病人生命体征平稳。 （七）（七）健康教育健康教育 向病人介绍有关肺炎的基本知识，指 导病人平时注意锻炼身体，特别要加强 防寒锻炼，并协助制定和实施锻炼计划 。指导有皮肤感染灶者应及时治疗。 增加营养的摄入，保证充足的睡眠时 间，避免过度劳累，以增强机体抗感染 的能力。 指导慢性病病人要注意天气变化，随 时增减衣服。避免受寒、酗酒及吸烟等 诱发因素，防止上呼吸道感染，保持健 康水平。 出院病人需继续用药时，应指导病人 遵医嘱按时服药，并向病人解释有关药 物的疗效及副作用，告诉病人不能擅自 停药或减量，如有不适，及时复查。 下面，重点学习一下最常见的细菌性肺炎（下面，重点学习一下最常见的细菌性肺炎（80%80%）的知识）的知识 一一. .肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 是肺炎球菌（肺炎链球菌）是肺炎球菌（肺炎链球菌） 所引起的肺实质的炎症。所引起的肺实质的炎症。 约占院外感染肺炎的一半。约占院外感染肺炎的一半。 好发于冬季和初春。好发于冬季和初春。 病因及发病机制病因及发病机制 肺炎球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其毒力 大小与荚膜中的多糖有关。肺炎球菌经阳光 直射1小时，或加热至52 10分钟即可杀死 。但在干燥痰中可存活数月。 肺炎球菌是寄居在健康人上呼吸道的一种正常菌群。 当机体免疫功能受损，如淋雨、疲劳、醉酒、精神 刺激等因素的影响，细菌侵入下呼吸道，并在肺泡 内繁殖。其致病力是由于有高分子多糖体荚膜对组 织侵袭作用，引起肺泡壁充血水肿，继而出现白细 胞和红细胞渗出，含菌渗出液经Cohn孔蔓延至几 个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的外周，故易 累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。 病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期和消散期。 因肺炎球菌不产生毒素，故不引起原发性组织坏死 和形成空洞，炎症消散后肺组织结构多无破坏，不 留纤维瘢痕。极个别可因肺泡内纤维蛋白吸收不完 全，可能形成机化性肺炎。 临床表现临床表现 症症 状状 临床特征为突然起病，有寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰、 全身肌肉酸痛和肺实变体征。多见于男性青壮年。由于细菌感染 毒性作用，先有寒战，继之高热，体温可高达3941，呈稽留 热型。病人面颊绯红、呼吸急促，伴有头痛，患侧胸部刺痛（系 炎症累及胸膜，引起下叶肺炎、波及隔胸膜，胸痛可放射至上腹 部类似急腹症）。少数出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀。重者出现 烦躁不安、神志模糊、谵妄、昏迷等。 体体 征征 急性病容，呼吸浅快，口唇微绀。胸部检查患侧呼吸运动减弱，语颤 增强，叩诊呈浊音；听诊呼吸音减低或有管状呼吸音及湿啰音。 并发症并发症 并发症已少见，重症病人可并发感染性休克、心肌炎、胸膜炎等。 实验室及其他检查实验室及其他检查 实验室检查实验室检查 白细胞计数升高，可达（2030）109/L，中性粒细胞占80以上，核左移， 胞浆内可见毒性颗粒。休克型肺炎白细胞计数明显升高或不升。 胸部胸部X X线检查线检查 早期仅见肺纹理增多，典型表现为与肺叶、肺段分布一致的片状均匀致密阴影。 病变累及胸膜时，可见肋膈角变钝或少量胸腔积液征象。 痰涂片、培养痰涂片、培养 可找到肺炎球菌；发病初期， 血培养可阳性。 诊断诊断要点要点 冬、春季突然寒战、高热、咳 嗽、胸痛、铁锈色痰、呼吸急促 。 肺部听诊病变部位呼吸音降低 、湿啰音及肺实变体征。 治疗要点治疗要点 治疗原则：控制感染，维持水电解质和酸碱平衡治疗原则：控制感染，维持水电解质和酸碱平衡。 补充血容量，纠正休克补充血容量，纠正休克。 胸部X线检查病变部位 呈片状均匀致密阴影。 抗菌治疗抗菌治疗 各型肺炎对青霉素G都敏感，首选青霉素G 40万u80万u，对青霉素过敏者， 轻者可用红霉素；重者用广谱、强力的抗菌药或第二代、第三代头孢菌素。 支持治疗支持治疗 卧床休息，保证每日热量、维生素及蛋白质摄入量。 对症治疗对症治疗 有明显胸痛，可用少量止痛剂，如可待因15mg以缓解疼痛； 有低氧血症或发绀时应吸入氧气；有腹胀可用肛管排气或胃 肠减压；烦躁不安者可服小剂量镇静剂，如地西泮；有感染 性休克时按感染性休克治疗方法处理。 感染性休克感染性休克 扩充血容量扩充血容量 纠正酸中毒纠正酸中毒 血管活性药物血管活性药物 糖皮质激素糖皮质激素 扩容是抗休克最基本措施，只有当血容量得 到充分补充时，血管活性药物的作用才能有 效地发挥。常先输右旋糖酐500-1000ml， 迅速扩充血容量。 纠正酸中毒可以增强心肌收缩力，改善微循环。 常用5碳酸氢钠液250ml静脉滴注。 常选用多巴胺、酚妥拉明、间羟胺等，使收缩压 维持在90100mmHg，改善微循环。 常用氢化可的松、地塞米松加入葡萄糖液中静滴。 二二. .革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎 多发生在老年人，或有基础疾病，或接受抗生素、激素、多发生在老年人，或有基础疾病，或接受抗生素、激素、 细胞毒性药物治疗，或进行气管插管、气管切开、机械细胞毒性药物治疗，或进行气管插管、气管切开、机械 通气等治疗者。医院内获得性肺炎多为革兰阴性杆菌所通气等治疗者。医院内获得性肺炎多为革兰阴性杆菌所 引起。引起。 病因及发病机制病因及发病机制 常见细菌有绿脓杆菌、肺炎杆菌、流血嗜血杆菌、大肠杆菌等。 肺部革兰阴性杆菌感染的共同点在于肺实变或病变融合，组织 坏死后容易形成多发性脓肿，一般两肺下叶均受累，若波及胸 膜，则引起胸膜积液或脓胸。 临床表现临床表现 多数病人起病隐匿，发热、精神不振。咳嗽、咳痰， 咳绿色脓痰见于绿脓杆菌感染；咳红棕色胶冻样痰 见于肺炎杆菌感染。若病变范围大时体检可有肺部 实变体征，两肺下方及背部可闻及湿性啰音。由革 兰阴性杆菌感染引起的肺炎症状较重，早期出现休 克、肺脓肿