肝脏外科ppt演示课件

肝 脏 外 科 1 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 肝脏外科手术发展简介 Bwrta(1716):腹部刀伤突出于腹壁外的肝脏组织。 Brun(1870):切除一肝脏破裂病人的部分肝组织。 Luis(1886):肝腺瘤切除，但术后病人死亡。 Langenbusch(1888):肝左叶部分切除。 Lucke(1891):成功切除肝左叶的肝癌。 Keen(1899):成功切除肝左外叶的肝癌。 Wendel(1910):成功次全切除肝右叶肝癌。 Cattell(1940):成功切除结直肠肝转移癌。 40年代后期，按解剖学原则有计划的进行手术切除 。 60年代肝移植的开展。 2 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 我国肝脏外科的三次高潮 1951年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是 一分段的器官，才进入真正肝切除阶段 第一次高潮。 基于我国肝癌的特点，在70年代，相继 AFP、影象学的发展第二次高潮。 1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科 的最高理想。 3 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 我国肝癌手术的早期的经验 （曾宪九1964年） 肝癌合并肝硬化时肝切除量应小于50%。 广泛肝切除术应极慎重。 肝功能衰竭是手术死亡的主要原因。 远期治疗效果似与肝切除量不成比例。 肝硬化的病人应作较保守的肝切除。 4 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 肝脏解剖生理 5 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 6 7 8 9 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 10 11 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 肝血供 肝动脉:2530%，供氧4060% 门静脉:7570%，供氧6040% 总血流量占心排除量的1/4， 正常每分钟可达1500ml 12 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 生理功能 泌胆:6001000ml 代谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。 凝血: 解毒: 吞噬或免疫功能: 造血、储血功能: 肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温 一次阻断肝血流不超过10-20分钟。 13 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 分类：细菌性 阿米巴性 肝 脓 肿 liver abscess 14 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 细菌性肝脓肿 细菌入肝途径: 胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管 炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因； G大肠杆菌、厌氧菌 肝动脉:任何部位的化脓性病变，特别在发生脓 毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；G+菌金葡菌 门静脉:少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支 的血栓性静脉炎。 G、厌氧菌 淋 巴:混合感染， G、厌氧菌 肝外伤:特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。 15 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 临床表现与诊断 感染中毒症状:高热，弛张热 肝区疼痛、肝脏肿大 体征:肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。 实验室检查、辅助检查:胸片、BUS、CT等。 B超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。 16 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 17 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 病 史 继发于胆道感染继发于肠阿米巴痢疾 病 程 病情急骤严重， 全身脓毒血症明 显 起病较缓慢，病程较 长，症状较轻 血液化 验 WBC计数增加， 中性粒细胞可高达 90%。有时血培 养阳性 白细胞计数可增加， 血液细菌培养阴性 粪便检 查 无特殊发现可找到阿米巴滋养体 脓肿穿 刺 多为黄白色脓液 ，涂片和培养发 现细菌 多为棕褐色脓液，镜 检有阿米巴滋养体。 诊断性治疗 抗生素治疗有效抗阿米巴治疗好转 脓肿 较小，多发较大，多单发肝右叶 18 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 治疗 穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲 洗引流。 切开引流，阿米巴脓肿10cm 全身支持治疗:纠正水电酸碱失衡、输血和 白蛋白 抗生素:早期、大剂量、联合。抗阿米巴用 甲硝唑、氯喹、吐根硷。 肝叶切除。 中药清热解毒。 19 肝脓肿经腹腔切开引流术 切口 在最软处 试验穿刺 顺针方向 伸入止血钳 扩大引流 伸入手指分开间隔 脓腔内安放引流管， 脓腔外置香烟引流 20 较大肝脓肿的处理 肝脓肿对口引流 (2)肝脓肿灌注冲洗 (3)肝脓肿经 后侧腹膜外 切开引流术 钝性分离， 显露脓肿 21 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver) 肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。 死亡率居第三位，仅次于肺癌和胃癌。 流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。 我国东南沿海是高发区，其中江苏启东发病率最高。 胆管细胞癌多见于泰国、我国的广东和香港等 肝吸虫 病较多的地区。 4049岁为多，男女之比为35:1。可见于各年龄段， 肝癌死亡率越高的地区发病年龄越低。 上海医科大学中山医院，小肝癌(5cm)手术切除后5 年生存率在世界上处于领先地位。 亚临床肝癌的提出促进治疗进展。 22 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 自然病程 亚临床肝癌新概念 病程2-6月，有“癌王”之称，现认为为16-24个月。 甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状 和体征，称为亚临床肝癌。 亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤4cm，10个月 中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月 晚期:黄疸、腹水至死亡，2个月 23 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 病因及病理 病因 慢性肝病(85%表面抗原阳性，肝硬变)、化学致癌 物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、其它因素(如肝内 寄生虫感染) 。 病理 大体:巨块型、结节型和弥漫型。 组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。 肝细胞型最多见，占85以上，多伴肝硬变。 浸润和转移:肝内转移:最早，侵犯门静脉及分支 并形成瘤栓。肝外转移:血行转移，以肺转移率最 高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移， 少见。引起血性腹水、胸水。 24 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 病因 乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬变 在中国约有7080的肝细胞癌患者是HBV携带 者。 化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)与饮水污 染 其它危险因素 酒精性肝硬变、B型血、雄激素、寄生虫等。 25 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 病理及分型 大体分型： o 结节型 最常见，多伴有cirrhosis o 巨块型 单发,巨大包块，或由许多密集的结节融合 而成，较少伴cirrhosis o 弥漫型 少见，全肝布满灰白色点状结节，肉眼难 以和 cirrhosis区别。 组织学分型： o 肝细胞癌 约90，大多伴有 cirrhosis o 胆管细胞癌 约5，罕见合并 cirrhosis o 混合型肝癌 约占5 o 纤维板层型肝癌及其它类型 26 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 特殊类型的肝细胞癌 纤维板层型肝癌（fibrolamellar carcinoma of liver） o 是近年来发现的一种特殊类型的肝细胞癌，约占所 有肝细胞癌的12。 o 其组织学特征是在胶原和纤维组织组成的肝板之间 夹有多层分化良好的肝细胞。 o 具有好发于青年人，很少有乙型肝炎病毒感染的背 景及 cirrhosis，AFP常为阴性，肿瘤常为单发以及 生长较慢、预后较好的特点。 27 28 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 29 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 30 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 临床表现 原发性肝癌早期无特征性 一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺 痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者 。 肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加 重都应考虑肝癌或癌变的可能。 31 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 中晚期的临床表现 1、肝区疼痛 为最常见症状，因肿瘤迅速 生长使肝包膜绷紧所致。多为胀痛、钝痛和 刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈 腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。 2、消化道症状 可出现食欲减退（厌食）、消化不 良、恶心呕吐、腹泻等症状，常因肝功能损害以及 肿瘤压迫胃肠道所致。 全身可由腹水及肝功能障碍引起消瘦、腹胀、 乏力，严重者出现贫血、发热、黄疸、出血营养不 良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。 32 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 中晚期的临床表现 3、肝脏肿大 中晚期最主要体征。肝肿大 呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有 大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐 ，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌 结节最易触及，有时患者自己发现而就 诊。 4、转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移 。 33 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 特殊的临床表现 癌旁综合征（paraneoplastic syndrome） 由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产 生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢 等方面紊乱的症候群。 1030的肝癌病人可发生低血糖症2 10的病人可发生红细胞增多症， cirrhosis病人伴有红细胞增多症应警惕肝癌 的发生。 其它：如溶血、浆细胞增多症、纤维蛋白 原血症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、 卟啉病、胱硫醚尿症、假性甲状旁腺机能亢 进症、性征改变。 34 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 辅助检查 定性检查（肝癌标志物检查） AFP: AFP是目前诊断肝癌最特异的标志物。高分 化和低分化肝癌细胞少合成或不合成AFP，只有中 度分化的肝癌细胞在形态和功能上都近似胚肝细胞 ，因而合成AFP较多。我国肝癌患者中有30-40 属AFP阴性。AFP检测中的假阳性率约为2见 于生殖腺胚胎瘤、妊娠、肝病活动期、复发性肝癌 和少数胃肠道癌。 铁蛋白:男性约80-130ng/ml女性约35-55ng/ml。还 有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。 肿瘤相关抗原:CEA、CA19-9可阳性。 肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。 35 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 影像学检查（定位） 超声影像 好的超声仪已可查出直径2厘米的肝癌。对高危 人群进行普查具有重要意义。 新型螺旋CT扫描 可检出直径1厘米的病灶，是目 前检查小肝癌最理想的方法。 MRI 对肝脏其它占位性病变的鉴别能力超过CT。对肝血 管瘤定性诊断的可靠性达95以上。 选择性或超选择性动脉造影（ 1厘米） 近年来由于肝动脉化疗栓塞术应用，又进一步成为治疗肝癌 的重要方法。 但由于属侵入性技术，故在定位诊断仍首选B超与CT。 放射性核素显像 腹腔镜，肝穿刺活检，剖腹探查也可选用。 36 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 诊断标准与鉴别诊断 诊断原则 对普查或就诊病人中疑为肝癌者，应遵循定性与定 位诊断相结合、先行非侵入性检查后行侵入性检查 、不轻易做肝穿刺、必要时剖腹探查的原则，力求 短时间内明确诊断。 原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝 病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝 包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。 37 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 诊断标准（卫生部医政司，1991) 临床诊断 o 如无其它肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法400ug/L ，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎 源性肿瘤及转移性肝癌者可诊断为肝癌。 o 影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和 转移性肝癌，并具有下列条件之一者： AFP200ug/L； 典型的原发性肝癌影像学表现； 无黄疸而ALP或GGT明显升高； 远处有明显的转移病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌 细胞； 明确的乙型肝炎标记阳性的 cirrhosis 38 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 肝癌的早期诊断问题 肝癌三早是延长生存、提高预后事半功倍的 最主要途径。 必须改变千百年来“等”病人的作法。 拓宽诊断思路。 半个世纪以来，肝癌的诊断经历了“病理诊断 ”、“临床诊断”、“亚临床诊断”。 思想上重视，开展对高危病人进行普查:肝功 、BUS、AFP等检查、定期复查。 39 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 治疗 治疗原则 o 早期诊断和治疗，特别是发现并治疗小肝癌 。 o 对难以切除的大肝癌，采取多模式的综合治 疗，争取二期切除。 o 对复发肝癌可行综合治疗和再切除。 v对合并或不合并 cirrhosis的肝癌均可实施肝 移植手术。 40 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 手术治疗 肝癌根治的概念:距肿瘤 2 cm 适应症的选择:全身状况，肝功能状况，肿 块与大血管的毗邻关系，有无门脉癌栓、 手术方法和手术死亡率 o 在不合并肝硬变者肝脏切除量不能超过70% ，中度肝硬变者不超过50%，而严重肝硬变 者不能行肝叶切除术。规则性肝叶切除术已 经被局部切除术所替代，二者的效果类似。 o 在有选择的病例中，手术死亡率已由50年代 的20降至1。手术死亡率与肝硬化和术后 肝功能衰竭密切相关。 41 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 大肝癌和复发性肝癌的治疗 不能切除的大肝癌，首先经肝动脉（TACE) 以及其它方法治疗后，使肿瘤缩小后进行二 期切除。术后5年生存率可高达56（樊嘉， 等。1997） 对复发性肝癌，积极行再切除术亦可使5年生 存率提高20。 42 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 经肝动脉插管栓塞化疗（TACE) 常用药物:碘化油、泛影葡胺、MMC DDP、5-Fu或明胶海绵 最佳的方法:选择性栓塞 肿瘤缩小后，36个月必须手术切除 对一部分难以手术切除的原发性肝癌患者，TACE 确实能改善其预后。 经TACE治疗后，一些病人获得了手术切除的机会 ，极少数病人的病灶甚至消失。 但术前行TACE的价值仍需商榷。 43 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 肝动脉插管术(手指导引插管) 肝血管药物泵植入术 44 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 其它外科治疗 冷冻疗法(cryoablation)是通过特定区域内快 速达到极低温度，造成一个界限明显、范围 可测的冷冻坏死区来达到治疗肿瘤的目的。 射频消融 肝动脉结扎（HAL）后可使肿瘤大部分坏死 。肝动脉插管药物灌注（CHAI）可大大提高 肿瘤局部化疗药物浓度而对肝癌有一定疗效 。 45 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 肝癌复发治疗 术后复发切除、二期切除延长带瘤生存时间 。 抗复发综合治疗: 术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化疗 ； 术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋 入式输药装置(DDS)； 术后肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)或细胞 毒T淋巴细胞(CTL)过继免疫降低术后复发 。 46 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 原发性肝癌的外科治疗效 五年生存率 1346 o 汤钊猷，等（1996）吴孟超，等（1996） o 胡以则，等（1997）彭淑墉，等（1998） 十年生存率 o 汤钊猷，等（1996） 29.2 47 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 肝脏移植术与肝癌 与肝部分切除术治疗肝癌相比，具有理论优越性。 肝移植同时解决肝癌和肝硬化。不仅切除了肝癌， 也切除了肝癌多中心发生的土壤硬化的肝。同时 还能减少因 cirrhosis、肝功能衰竭造成的肝癌切除 术后死亡。 临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。 对于中晚期肝癌，只要没有远处转移，仍然可以使 部分病人得到长期生存。 小肝癌合并 cirrhosis最佳的治疗方法是肝移植。 肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。 48 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 肝脏移植术与肝癌 存在问题： o 我国绝大多数接受肝移植术的患者均属肝癌晚期， 尚缺乏大样本资料统计具体疗效。 o 有报道乙型肝炎病毒感染移植术后乙型肝炎复发率 高达80，控制肝移植术后乙肝病毒再感染是一个 非常困难的问题。 o 由于肝移植术后免疫抑制剂的应用，如果有残留癌 ，则容易复发。 o 肝移植在我国面临很多社会学问题：供体来源、分 配原则、脑死亡立法、巨额费用等 49 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 急诊时原发性肝癌误诊原因分析 例1:男，58岁。因持续性右上腹疼痛伴畏塞发热20 小时入院。查体:右上腹压痛肌卫及反跳痛明显。检 查:白细胞12109/L，中性0.88。A超:胆囊 7cm4cm3cm大小，术前诊断急性胆囊炎。术中见 腹腔大量血液溢出约1800ml，右肝见 6cm5cm3cm肿块，质硬，下缘破裂，裂口约 2.5cm，肿块靠近肝门无法切除，用明胶海绵填塞 缝合止血，肝肿块组织送检。病理诊断:肝细胞癌。 例2:男，32岁。右上腹阵发性疼痛24小时。查体:右 上腹胆囊区压痛(+)，墨菲氏征(+)。WBC5.9109/L， N68%。诊断急性胆囊炎而作剖腹探查，术中发现右 肝肿块55cm，质硬，表面不平，呈结节状，肝门 区有数枚肿大淋巴结，故行肝肿块活检，病理:肝细 胞癌。 50 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 病 例 报 告 例3:男，11岁。上腹隐痛伴发热1月余。体检:右上 腹隆起，有压痛。白细胞11.9109/L，中性0.50。A 超示左肝探及厚度8cm液平，诊断肝脓肿。术中见 左肝10cm10cm8cm大小肿块，反复穿刺未见脓液 ，作肝活检。病理诊断:肝细胞癌。 例4:男，41岁。因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热入院 。体检:痛苦面容，强迫体位，右上腹轻度肌卫，压 痛及反跳痛存在。检查:白细胞14109/L，中性0.88 。诊断急性胆囊炎手术，术中见腹腔内大量血液约 1 000ml，右肝前叶脏面肿块突出约4cm，表面破溃 ，作右肝部分切除。病理诊断:肝细胞癌。 51 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 误诊原因分析 原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血， 临床常误诊为胆囊炎、胆石症、腹膜炎和阑 尾炎等。4例中3例误诊为胆囊炎，1例误诊 为肝脓肿。误诊原因分析如下: 对原发性肝癌的特殊表现缺乏足够认识，本 组4例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热，且 有腹肌紧张等腹膜刺激症，而考虑急腹症， 而未想到原发性肝癌。文献报道原发性肝癌 有1/3患者可表现为急腹症。因此，对于右 上腹疼痛患者，即使是急诊情况下，也应力 争作必要的详细检查。 52 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 误诊原因分析 肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症。本组2例 肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹腔 穿刺，而急于手术探查。 我国原发性肝癌发病年龄以3050岁为多， 在发病率高的国家和地区年龄较低，但小儿 肝癌少见。本组1例仅11岁，加之伴有发热， 白细胞计数增高，而误诊为肝脓肿，术前未 作肝穿刺，过分相信B超也是误诊原因。 对急腹症中少见的诊断，尤其是癌性疾病考 虑不全面，从而导致误诊。因此当今在急腹 症诊断中，除考虑常见病外，也应考虑到癌 性疾病存在的可能性。 53 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 肝囊肿 囊肿大于5cm，有压迫症状 B超定位，穿刺注射无水酒精 如穿刺为胆汁，必须做囊肿内引流 54 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 肝血管瘤 诊断应与多血管的小肝癌鉴别: 肿瘤大于5cm，外生性生长 肝动脉结扎 肝切除 无水酒精注射 55 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 继发性肝癌 secondary carcinoma of the liver 仅局限在肝脏，原发灶无复发 手术切除、无水酒精注射 56 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 门静脉高压症portal hypertension 1748年Stah首次报告， 1936年Rousselot正式命名 正常门静脉压力:1324cmH2O(1.272.35kPa)。 门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力升高 24cmH2O 时，称为门静脉高压症。 临床表现为脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲 张破裂，呕血和便血及腹水。 我国90%是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。 主要治疗:消化道出血、腹水和脾功能亢进、终末 期肝病。 预预后:五年生存率平均6070%;死亡率高达2570% 57 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 门脉解剖概要 门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。 在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小 分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入 肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉 。 门静脉系位于两个毛细血管网之间。 肝脏血供7075来自门静脉，2530来 自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门 静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占50。 门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。 58 59 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 门静脉与腔静脉之间的交通支 胃底、食道下段交通支:门静 脉血流经胃冠状静脉，胃短静 脉通过食道静脉丛与奇静脉相 吻合；血流入上腔静脉。 直 肠下端、肛管交通支:门静脉血 流经肠系膜下静脉，直肠上、 下静脉与肛管静脉丛吻合，流 入下腔静脉。 腹壁交通支:门 静脉经脐旁静脉与腹壁上、下 深静脉吻合，血流入上、下腔 静脉。 腹膜后交通支:肠系膜 上、下静脉分支与下腔静脉支 吻合。 1胃短静脉2胃冠状静脉3奇静脉 4直肠上静脉5直肠下静脉、肛 管静脉6脐旁静脉7腹上深静脉8 腹下深静脉。 60 61 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 肝门静脉及其属支 1 肝2肝门静脉3 胆 囊4 胃网膜右静脉 5 右结肠静脉6 肠 系膜上动、静脉7 回结肠静脉8 胃左 静脉9 胃10 脾静脉 11 脾12 胃网膜左 静脉13 左结肠静 脉14 肠系膜下静 脉15 乙状结肠静 脉16 直肠上静脉 62 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 病因和分类 病因: 国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆 汁 性占前三位 国外:酒精性、肝炎后、胆汁性 肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、 海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉 内血栓形成和粘连。 分类:肝内型、肝外型 63 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 发病机理 门静脉机械性阻塞 门静脉系统血流动力学改变（内脏循环 高动力灌注及肝外大量动静脉短路形成 ） 液体递质代谢障碍 1、单胺类递质，多巴胺转为NE受阻 2、消化系统内分泌激素 大多数学者认为几者兼而有之 64 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 分类: 肝内型、肝外型 肝内型:分窦前、窦后和窦型三种。 窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化，血吸卵沉 积汇管区门脉分支，管腔变窄，周围肉芽肿 反应。 肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化，增生 纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦，使之变窄 或闭塞，导致门脉血流受阻压力增高。肝窦 变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的 门静脉小支，使门脉压更高。 肝外型:肝外门静脉主干血栓形成(肝前)，最 常见为脾静脉血栓形成。肝后:布-加氏综合征 。 65 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 66 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 病理生理 脾肿大、脾功能亢进:脾大+外周血细胞减少 。脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓 细胞增生、单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血 细胞功能亢进。 交通支扩张:主要为胃底食管下端交通支曲张 ，使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出 血。其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张 、直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。 腹水:四因素低蛋白血症淋巴回流受阻 水钠潴留静脉内水分外渗。肝功受损代偿 不全。 67 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 临床表现 脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高，脾脏充血肿大。 脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。 呕血和黑便:曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并 发症，一次出血可达1000-2000ml。肝功损害凝血机 制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝 细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死 亡率25%，2年内50%再出血。 腹水:肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般 没有腹水。 其他:腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹 壁静脉曲张、痔。 68 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 诊断及鉴别诊断 诊断:慢性肝病史和三个主要临床表现:脾肿大和脾 功能亢进、呕血或黑便、腹水。病史体查实验 室检查:血象、肝功能特殊检查:B超、食管吞钡X 线检查、纤维胃镜、血管造影诊断性治疗 确诊:是肝内还是肝外型；梗阻的原因是什么？有无 脾功能亢进？ 肝功正常，肝扫描大小正常，质软，一般为肝外型 。 如果肝功损害，肝扫描缩小或变形，一般为肝内型 。 我国血吸虫病流行区，多为血吸虫性肝硬化；在城 市以肝炎后肝硬化多见；年老病员应考虑慢性门脉 性肝硬化。 鉴别诊断:胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、胃癌和呕 吐源性食管粘膜破裂等相鉴别。 69 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 70 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 肝功能Child分级标准 1964年Child将肝功分ABC三级，A级为56 分，B级79分，C级1015分。 计分项目A(1分) B(2分)C(3分) 血清胆红素 (mol/L) 25254040 血清清蛋白(g/L)35283528 腹水无轻,可控制 重,不易控制 肝昏迷无轻重 营养状态优良差、消耗性 凝血酶原时间(延 长秒) 4466 71 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 治疗 基本治疗仍然是内科治疗。 主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及 脾功能亢进、大量而顽固性腹水。 曲张静脉出血是治疗的重点和难点。 72 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 非手术治疗 药物治疗 加压素及其衍生物 生长抑素 受体阻滞剂 制酸剂 其他止血药物 73 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 上消化道大出血紧急处理 肝硬变40%出现食管胃底静脉曲张，而其中50 60%可并发大出血。 非手术治疗:一般处理:输液、输血、防止休克 ；血管加压素:0.0.4U/分钟持续静脉滴注，出血 停止后减至0.1U/分钟维持24小时。50%可控制出血 。生长抑素:无血管加压素的心血管并发症。三腔 管压迫止血:是首选止血方法。内镜栓塞。 手术疗法:胃底静脉结扎术、胃底横断术、脾切除 术及胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情 况较好的病员，可急诊分流术。对肝功能差有轻度 黄疸及少量腹水，宜采用简单的止血手术，如脾切 除加胃底贲门周围血管离断术。 74 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 三腔管压迫止血法 用法: 先充胃气囊150200ml 再充 食管气囊100150ml。 将充气囊置于水下，证实无 漏气后，即抽空气囊，涂上 石蜡油，从病人鼻孔缓慢地 插入胃内；边插边让病人做 吞咽动作，直至插入50 60cm，抽得胃内容为止。 75 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出 。 再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利 用滑车装置，在管端以约0.5kg的物品，作牵 引压迫。 观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气 。 放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐 水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无 鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血 已基本控制。 76 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 应用三腔管要注意下列事项： 侧卧以免发生吸入性肺炎； 三腔管一般放置24小时；如出血停止，可先排空食 管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确 已止血，吞服液体石蜡30-50ml才拔管； 加强护理，吸尽咽喉部分泌物，滑润鼻腔，严密观 察记录，床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引 起窒息； 放置时间不宜持续超过3天，否则使食管或胃底粘 膜发生溃烂、坏死。因此，每隔12小时应将气囊放 空1020分钟；如有出血即充气压迫。 预防肝昏迷，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，排出 结肠内积血，防止血氨增高。 77 肝脓肿 肝 癌 门 脉 高 压 内镜治疗 早期为经内镜注射硬化剂止血 近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎 ，或联合应用硬化