邱海波外伤致alimv治疗策略课件

创伤后肺水肿创伤后肺水肿 复合机制与治疗策略复合机制与治疗策略 邱海波邱海波 东南大学附属中大医院重症医学科东南大学附属中大医院重症医学科 东南大学急诊与危重病医学研究所东南大学急诊与危重病医学研究所 n n 秀秀，女性，秀秀，女性，1616岁，北川中学学生岁，北川中学学生 n n 入院：入院：20082008年年5 5月月2020日日 n n 地震砸压伤地震砸压伤1010小时，左下肢截肢术后小时，左下肢截肢术后7 7天天 n n 地震后地震后10h10h获救。左足、小腿运动感觉丧失，皮肤青紫，肿胀明获救。左足、小腿运动感觉丧失，皮肤青紫，肿胀明 显，足背动脉不能扪及，观察显，足背动脉不能扪及，观察5 5小时后在当地医院局麻下行小时后在当地医院局麻下行“ “左下左下 肢截肢术肢截肢术” ”， n n 5 5天前出现呼吸困难，全身皮肤青紫，胸片：双肺斑片样密度增天前出现呼吸困难，全身皮肤青紫，胸片：双肺斑片样密度增 高影，尿量少高影，尿量少 n n 诊断：诊断：ARDSARDS、急性肾功不全、急性肾功不全 n n 处理：气管插管、血透，一度好转；半天前，病情加重，左下肢处理：气管插管、血透，一度好转；半天前，病情加重，左下肢 感染明显，转入华西医院感染明显，转入华西医院 创伤后的肺水肿创伤后的肺水肿 n n 入院后呼吸机支持，抗感染，入院后呼吸机支持，抗感染，CRRTCRRT，抑酸，抑酸， 保肝等治疗保肝等治疗 n n 骨科处理创面，每天换药引流骨科处理创面，每天换药引流 n n 持续少尿持续少尿, , 行行CRRTCRRT n n 5 5月月2323日体温得到控制日体温得到控制, , 呼吸改善呼吸改善, , 停呼吸机停呼吸机, 25, 25 号拔除气管切开导管号拔除气管切开导管 创伤后的肺水肿创伤后的肺水肿 6月16日发热后再次发生爆发性肺水肿 内容提要内容提要 n n 创伤后肺水肿的特点创伤后肺水肿的特点 n n 创伤后肺水肿的主要机制创伤后肺水肿的主要机制 n n 创伤伤后肺水肿的防治创伤伤后肺水肿的防治 Pulmonary edema?Pulmonary edema? n n 早期早期 n n 创伤创伤 n n 挤压综合征挤压综合征 n n 50%50%以上合并肺水肿以上合并肺水肿 n n 后期后期 n n 创面感染创面感染 出血出血 n n MODSMODS 创伤后肺水肿的特点创伤后肺水肿的特点(1)(1) 病因复杂病因复杂: : 多因素交叉作用多因素交叉作用 直接因素直接因素 n n 肺钝挫伤肺钝挫伤 n n 吸入与误吸吸入与误吸 间接因素间接因素 n n 持续的创伤性休克持续的创伤性休克 n n 挤压综合征和挤压综合征和ARFARF n n 积极的液体复苏积极的液体复苏 n n 严重的反复创面感染和菌血症严重的反复创面感染和菌血症 n n CRRTCRRT因素因素 创伤后肺水肿的特点创伤后肺水肿的特点(2)(2) 持续时间长持续时间长 n n 肺钝挫伤导致的肺损伤持续较长肺钝挫伤导致的肺损伤持续较长 n n 继发性的肺部感染继发性的肺部感染 n n 反复的创面出血与大量输血反复的创面出血与大量输血 n n 反复的创面感染和菌血症反复的创面感染和菌血症 创伤后肺水肿的特点创伤后肺水肿的特点(3)(3) 易多次反复易多次反复 n n 病因难以根本驱除病因难以根本驱除 n n 感染感染, , 创面创面 n n 持续肺毛细血管高通透性状态持续肺毛细血管高通透性状态 n n 液体控制被忽视与肾脏恢复缓慢液体控制被忽视与肾脏恢复缓慢 创伤后肺水肿的特点创伤后肺水肿的特点(4)(4) 临床表现隐匿或不典型临床表现隐匿或不典型 n n 呼吸困难不明显呼吸困难不明显 n n 临床表现与临床表现与X X线胸片明显不一致线胸片明显不一致 n n 一旦发生则为爆发性的一旦发生则为爆发性的 n n 严重的创伤严重的创伤 n n 截肢截肢 n n 巨大的创面巨大的创面 n n 骨折骨折 n n 强烈的精神创伤强烈的精神创伤 n n 患者，男，患者，男，3434，工人，因，工人，因“ “重物砸伤骨盆、左下肢，并发少尿重物砸伤骨盆、左下肢，并发少尿1111 天天“ “入院入院 n n 08-05-1208-05-12地震地震: :骨盆及左股骨干骨折骨盆及左股骨干骨折 n n 血色素最低血色素最低4g/dl4g/dl，给予输血治疗，给予输血治疗， n n 未解小便未解小便, , 考虑存在急性肾功能衰竭、挤压综合征考虑存在急性肾功能衰竭、挤压综合征 n n 予血液透析并给予利尿治疗，后尿量逐渐增多约予血液透析并给予利尿治疗，后尿量逐渐增多约1000ml/d1000ml/d，转，转 至华西医院进治疗，再次根据肾功能情况给予两次血液透析至华西医院进治疗，再次根据肾功能情况给予两次血液透析 n n 2008-05-232008-05-23转运至南京治疗转运至南京治疗 创伤后的肺水肿创伤后的肺水肿 创伤后肺水肿的特点创伤后肺水肿的特点(5)(5) 感染或菌血症常常是诱因感染或菌血症常常是诱因 n n 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加 n n 交感神经兴奋交感神经兴奋 n n 积极补液积极补液 感染的反复播散感染的反复播散( (菌血症菌血症) ) n n 王飞王飞, , 男男, 16, 16岁岁, ,北川中学北川中学 n n 地震挤压地震挤压6d, 6d, 右下肢截肢右下肢截肢 术后伴少尿术后伴少尿4d4d入院入院 n n 5-14: 5-14: 被救出被救出, ,右下肢中下右下肢中下 段坏死伴无尿段坏死伴无尿, ,行截肢和行截肢和 CRRT, CRRT, 尿量尿量600-1000ml/d600-1000ml/d n n 5-18:5-18:转入华西医院肾科转入华西医院肾科 n n Hb 8.4, plt 52, WBC 13, Alb Hb 8.4, plt 52, WBC 13, Alb 23, Cr 508, CK 2890923, Cr 508, CK 28909 n n 诊断诊断: Crush Syn, : Crush Syn, 横纹肌溶横纹肌溶 解解, ARF, , ARF, 右下肢截肢后右下肢截肢后 n治疗: 抗感染(先锋必素, 替硝唑), 营养支持, 间断 CRRT n5-21, 5-27急性左心衰?,肺水肿 n5-27: 转入ICU: 控制液体+CRRT n6-1: 转肾科, 尿量10001300, 停CRRT n6-5: 寒战,T40.5, Wbc 19.07, 四肢冰冷, 急性左心衰,肺 水肿, SpO2 0.3 g/kg.min and and lactic acidosis nResponders vs Non-R (NE and lactate levels at 6h after PHVHF) Intensive Care Med (2006) 32:713722 n n 控制液体平衡控制液体平衡 n n 摄入：摄入： n n 出量出量/CRTT/CRTT n n 监测容量状态与器官灌注情况监测容量状态与器官灌注情况 (2)(2)降低毛细血管静水压降低毛细血管静水压 Univariate and multivariate analysis: risk of death Intensive Care Med, 2002, 28: 1073 Hydrostatic forces in ARDSHydrostatic forces in ARDS n n The majority of ALI pats have at least intermittent The majority of ALI pats have at least intermittent PCWP 18 mmHg (80%)PCWP 18 mmHg (80%) n n Mortality in ALI is predicted by PCWPMortality in ALI is predicted by PCWP n n Diuresis improves physiology +/-survival Diuresis improves physiology +/-survival ICM 2002, 28: 1073-1077 AJRCCM 1999, 159, A716 Chest 1990, 97, 1176CCM 1978, 6: 136 ARRD 1992, 145 990 降低降低PCWP-PCWP-改善改善ARDSARDS预后预后 n n ARDS pas n=40ARDS pas n=40 n n PAWPPAWP与与ARDSARDS病死率正相关病死率正相关 n n PAWP12 mmHgPAWP12 mmHg：病死率明显增高：病死率明显增高 根据治疗后PAWP改变 ARDS分为两组： 降低25%为反应组 Chest 1990, 97: 1176 ARDSARDS的液体管理策略的液体管理策略 l l 问题：是否应该限制液体，限制性的液体问题：是否应该限制液体，限制性的液体 管理是否影响其他器官功能管理是否影响其他器官功能 l l Randomized study n=1000 pats with Randomized study n=1000 pats with ALIALI l l Conservative vs liberal strategy of fluid Conservative vs liberal strategy of fluid managementmanagement N Engl J Med 2006;354 Fluid Balance From Day 1 to 7Fluid Balance From Day 1 to 7 限制性液体管理限制性液体管理 不改善预后，但改善呼吸功能不改善预后，但改善呼吸功能 限制性液体管理对肺外器官功能的影响限制性液体管理对肺外器官功能的影响 CRRT调节液体平衡 n n Balance studyBalance study n n Randomized, double-blind, Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of placebo-controlled trial of furosmide + albumin or furosmide + albumin or furosmide + placebofurosmide + placebo n n ALI or ARDS patsALI or ARDS pats n n 3 day treatment period3 day treatment period n n Study protocolStudy protocol n n Furosemide:Furosemide: n n Continuous infusionContinuous infusion n n Titrated to achieve negative fluid Titrated to achieve negative fluid balance 33:16811687 (3)(3)提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 BALANCE studyBALANCE study DemographicsDemographics n n 40 pats (20/group)40 pats (20/group) n n Demographics:Demographics: n n Male 47%Male 47% n n Caucasian 72%Caucasian 72% n n African-Amer 28%African-Amer 28% n n Age = 48 yearsAge = 48 years n n APACHE II = 13.7APACHE II = 13.7 n n LIS =2.8LIS =2.8 Crit Care Med 2005; 33:16811687 Colloid Osmotic PressureColloid Osmotic Pressure Crit Care Med 2005; 33:16811687 Fluid balanceFluid balance OxygenationOxygenation Clinical OutcomesClinical Outcomes P=0.52 n n 2008-05-282008-05-28全麻全麻, , 骨折切开复骨折切开复 位内固定术位内固定术( (股骨带锁髓内股骨带锁髓内 钉固定钉固定 ) ) n n 气管插管回气管插管回ICUICU 降低降低PCWP+PCWP+提高提高COPCOP 2008-05-272008-05-28 手术 拔管 n n 正压通气正压通气+RM+RM n n 输血浆提升胶体渗透压输血浆提升胶体渗透压+ +利尿利尿 降低降低PCWP+PCWP+提高提高COPCOP 2008-06-022008-05-30 降低降低PCWP+PCWP+提高提高COPCOP n n MV/RMMV/RM n n 提高肺泡和肺间质的静水压提高肺泡和肺间质的静水压 n n 减少静脉回流减少静脉回流, , 降低降低PCWPPCWP n n 改善肺泡塌陷改善肺泡塌陷 n n 不宜过早撤机不宜过早撤机 n n 镇静镇痛镇静镇痛 n n 遏制交感兴奋遏制交感兴奋 n n 降低降低PAPPAP和和PVRPVR n n 减少静脉回流减少静脉回