骨与关节感染病人的护理精品课件

myszjpwd-myxr-xm 骨与关节感染病人的护理 第一节化脓性骨髓炎 是骨膜、骨密质、骨松 质及骨髓受化脓性细菌 感染引起的炎症 一、急性血源性骨髓炎 病因:致病菌是溶血性金黄 色葡萄球菌其他为溶血 性链球菌,嗜血属流 感杆菌,大肠杆菌, 产气荚膜杆菌等。 发病前有身体其他病灶 如疖、咽喉火、中耳炎 。儿童生长快,干骺端毛 细血管网丰富弯曲成襻 血流缓慢,病灶处理不当 或抵抗力下降,致病菌入 血停滞于长骨骺端毛细 血管内繁殖而发病 病理:早期骨质破坏坏死为 主,晚期新生骨形成为主 。 急性血源性骨髓炎 菌栓入长管状骨的干骺 端阻塞小血管,骨坏死形 成局限性骨脓肿。脓液 沿哈佛管蔓延进入骨膜 下间隙引起骨膜下脓肿, 致骨密质外层坏死。脓 液穿破骨膜流向软组织 筋膜间隙成为深部脓 肿。脓肿穿插破皮肤 形成窦道。脓液入骨 髓腔破坏骨髓、骨松 质、骨密质血液供应形 成大片死骨。病灶周围 骨膜因炎症充血和脓液 刺激产生新骨包围骨干 外“骨性包壳”,将死骨、 脓液和炎性肉芽组织包 裹,成为感染的骨性死腔, 进入慢性骨髓炎期 临床表现 (一)症状:起病急,高热、寒 战、脉快、患 急性血源性骨髓炎 肢疼痛进行性加重,儿童 烦躁不安,呕吐,昏迷, 休克 (二)体征:患肢主动与被动 活动受限,局部皮温高,红 、肿,干骺处局限深压痛, 骨膜 下脓肿疼痛加剧。 软组织深 部脓肿时,疼痛减轻, 红、肿、压痛更明显 。 脓肿穿破皮肤形成窦道 体温下降。有病理性骨 折可能 辅助检查 (一)实验室检查:白细胞和 中性粒细胞增高,血沉快, 血细菌培养阳性 (二)局部分层穿刺:抽出脓 液作细菌培养和药敏试 验 急性血源性骨髓炎 (三)影像学检查(1)早期 X线片无特殊表现。2 周后干骺区散在性虫 蛀样骨破坏向髓腔扩 散,骨密质变薄,出现 内层与外层不规则有 死骨 (2)CT(2)CT见骨膜下脓肿见骨膜下脓肿 (3)48(3)48小时后核素骨显示 小时后核素骨显示 阳性阳性 诊断诊断: :症状、症状、 体征、体征、 辅助检查结果确诊辅助检查结果确诊 处 理 原 则 (一)非手术治疗 1、抗生素:联合大量应用, 体温下降后至少用3周 2、全身辅助治疗:降温、补 液、补维生素;纠正水电 解质酸碱紊乱,输鲜血 3、局部辅助治疗:患肢持 续皮肤牵引或石膏固 定于功能位 (二)手术治疗:早期抗生 素治疗2-3日无效,局部分 层穿刺抽得脓液,作钻孔 引流或开窗减压术。骨 腔内放2根引流管持续冲 洗引流。近端放细引流 管接冲洗的输液瓶,24小 时连续滴入加抗生素的 溶液1500-2000 ML远端放粗引流管接引 流瓶,冲洗3周,3次细菌培 养阴性拔管 三、护 理 护理评估 (一)术前评估 1、健康史 2、身体状况(1)局部:反复 发作不愈;功能障碍表现, 治疗方法及效果(2)全身: 中毒症状,局部感染、用 药及效果 (3)辅助检查:血 常规、血沉、细菌 培养、X线摄片 3、心理和社会支持状况 病人和家属情绪反应,对 疾病认知程度 (二)术后评估 1、手术状况 2、身体状况:症状是否缓解 ,引流通畅、患肢固定、 治疗效果情况 3、心理和认知状况:对病、 治疗、护理了解程度 护 理 护理诊断 (一)体温过高 (二)疼痛:炎症刺激及骨髓 腔内压力增加有关 (三)躯体移动障碍 (四)皮肤完整性受损:与炎 症、溃疡、窦道有 关(五)焦虑 预期目标:上述护 理问题得到解决 护理措施 (一)术前护理 1、降温(1)观察生命体征(2) 体温高于39度给物理和 药物降温(3)多饮水、补 液、及时擦洗、更衣、 保温 2、控制感染:用抗生素 3、缓解疼痛(1)制动:皮牵 引或石膏托固定 护 理 (2)抬高患肢 (3)保护患肢:减少物理刺激, 搬动时支托上下关节动 作轻 (4)床上安护架防被压迫患 处加重疼痛 (二)术后护理 1、引流管护理:持续冲洗 引流通畅,滴入管高 出床面60-70CM,引 流瓶低于患肢50CM 术后12-24小时快速滴入 以后减慢至50-60滴/分, 观察记录引流色、量、 性质 2、促进皮肤愈合:石膏、敷 料干燥、整洁、防压疮 3、预防肢体畸形:功能练习 ,按摩患肢 4、心理支持:分散注意力, 用除臭剂维持空气清新 护 理 护理评价 (一)体温是否维持正常 (二)患肢疼痛是否减轻 (三)肢体是否维持功能位, 有无畸形 (四)皮肤感染得到控制 (五)是否获得社会支持, 焦虑、恐惧减轻 健康教育 (一)向病人及家属解释彻底 治疗必要性,强调出院继 续用抗生素的重要性 (二)指导伤口护理及饮食调 节 (三)有计划进行功能锻炼, 防意外伤害及病理性骨 折 作 业 1、说出颈椎病的病因 病理? 2、叙述临床表现 和诊 断,处理原则? 3、详述颈椎病的护理? 4、了解急性骨髓炎的 病因和病理? 5、叙述急性骨髓炎 的临床表现,辅助 检查处理原则? 6、详述急性骨髓炎 的护理? 第二节化脓性关节炎 病因:身体其次部位或邻近 关节的化脓性病灶内细 菌通过血循环或直接蔓 延至关节腔;或开放性关 节伤继发感染。多数为 金黄色葡萄球菌感染 病理 (一)浆液性渗出期:滑 膜充血、水肿;关节 腔有白细胞浸润及 浆液性渗出物,含大量白 细胞 (二)浆液纤维素性渗出期: 炎症加重,渗出物增多、 混浊、有白细胞及纤维 蛋白。白细胞释放大量 溶酶体类物质破坏软骨 基质;纤维蛋白沉积,关节 粘连和软骨破坏,功能障 碍 化脓性关节炎 (三)脓性渗出期:渗出液转 为脓性,炎症浸入软骨下 骨质,滑膜和关节软骨被 破坏。关节囊和关节周 围软骨发生蜂窝织炎。 关节重度粘连,骨性强直, 功能障碍 临床表现 (一)症状:起病急, 全身不适,乏力,食 欲不振,高热,昏迷 关节疼痛 (二)体征:关节功能障碍,浅 表关节见红、肿、热、 痛、积液表现。浮髌试 验阳性。关节半屈曲位, 以松驰关节囊,增大关节 腔容量,缓解疼痛。深部 关节炎症表现不明显,关 节处屈曲、外展、外旋 位。拒绝检查 化脓性关节炎 辅助检查 (一)实验室检查:白细胞和 中性粒细胞增高,血沉增 快,穿刺抽出浆液性、纤 维蛋白性或脓性液,镜下 见脓细胞,寒战时抽出液 细菌培养阳性 (二)X线检查:关 节周围软组织肿胀, 间隙增宽;骨质疏松; 后期间隙变窄或消失 关节面毛糙,骨质破坏或 增生,关节挛缩畸形 诊断:感染病史、症状和 体征,辅助检查确诊 处理原则 (一)抗生素:早期、足量、 全身性使用 (二)支持治疗: (三)关节腔内注射抗生素每 日一次至积液消失体温 正常,无效行灌洗或切开 引流 处理原则及护理 4、关节腔灌洗:表浅大关节 ,两个不同点穿刺经套管 置入灌注管和引流管。 滴入抗生素溶液2000- 3000ML至引流清,细菌 培养阴性停。症状和体 征消失拔管 (二)手术治疗 1、关节切开引流: 难行穿刺插管的较大 关节化脓者,消除坏 死组织、纤维素沉积物, 盐水冲洗后置管灌洗 2、关节矫形术:关节融合术 或截骨术 护理要点 (一)卧床休息:抬高患肢,功 能位 (二)功能锻炼 (三)牵引或石膏固定护理 第三节骨与关节结核 病理:结核杆菌经血循环或 淋巴管达骨与关节,初期 单纯骨或滑膜结核。后 期骨端、软骨和滑膜 受 累为全关节结核 一、脊柱结核 病理 (一)中心型椎体结核: 多见胸椎,10岁下儿 童,始于骨松质,骨 质破坏为主,有死骨 空洞,椎体压缩成楔形多 为一侧椎体,可侵犯间盘 及邻近椎体 (二)边缘型椎体结核:好发 腰椎、成人多见,局限椎 体上下缘,溶骨性破坏,死 骨少、小或无,侵犯间盘 和相邻椎体,椎间隙狭窄, 椎体楔形。形成寒性脓 肿后,汇集椎体周围形成 椎旁脓肿 脊 柱 结 核 椎旁脓肿沿骨膜下向后 方蔓延进入椎管内压迫 脊髓或神经根;脓肿增大 内压高,突破椎体骨膜沿 筋膜间隙向下方流注形 成流注脓肿(1)颈椎结核 有咽后壁脓肿流注至锁 骨上窝(2)胸椎结核椎旁 脓肿经肋骨横 突间隙或肋间神经流 注至背部 (3)胸腰段结核同时有椎旁 和腰大肌脓肿 (4)腰椎结核脓液汇集腰大 肌内沿髂腰肌流注到腹 股沟、大腿外侧(5)腰骶 段结核同时有腰大肌和 骶前脓肿。可形成窦道; 内瘘 临床表现和诊断 (一)全身症状:低热、脉快 、食欲减退、盗汗、无 力、消瘦。儿童急躁、 夜啼或呆滞 (二)局部症状与体征 1、疼痛:局部隐痛或钝痛。 活动、劳累、咳嗽、持 重加重,休息减轻。颈 椎结核向枕部或上肢 放射。神经根受压疼 痛剧烈。胸椎结核背 痛向上腹放射 腰椎结核疼痛向下肢放 射,不能弯腰;腰肌隆起、 僵硬;常双手托腰,头及躯 干后倾,重心后移减轻对 病变椎体压力;从地上拾 物需屈膝、屈髋、挺腰 下蹲,称拾物试验阳性 2、脊柱畸形:椎体棘突后凸 或侧凸畸形。卧或站位 触及椎旁肌痉挛,腰生理 前凸消失。胸腰段结核 有驼背畸形 脊 柱 结 核 3、寒性脓肿及窦道:颈椎结 核咽后壁或食管后脓肿, 影响呼吸及吞咽,睡眠时 鼾声大,呼吸困难。腰大 肌脓肿,腰三角、髂窝或 腹股沟处看到或触及脓 肿。破后形成体表窦道 。 4、截瘫:由脓液、 干酪样物质、死骨、 坏死椎间盘及脊柱畸 形 压迫损伤脊髓所致 早期为肢体无力、易跌 倒,晚期感觉和括约肌功 能障碍。排尿费力、便 秘、肢体僵硬、截瘫 (三)影像学检查 1、X线:骨质破坏及椎间隙 狭窄。 2、CT:示椎体、椎间盘病 变,椎体附件结核及椎体 周围软组织病变 脊 柱 结 核 3、MRI:观察病变部位及受 压情况 处理原则 (一)非手术治疗:局部固定 、制动,休息,加强营养,用 抗结核药。颈椎结核用 枕颌带或颅骨牵引;胸椎 结核用石 膏背心及石膏腰围带 一腿固定3个月。卧 硬板床。增加热量,蛋白 及维生素,药物主张2-3种 联合应用,持续2年 (二)手术治疗:切开排脓、 病灶清除术及矫形手术 。术前用抗结核药2周,术 后卧床休息3-6个月,继续 用药至治愈 二、髋关节结核 病理:早期单纯滑膜或骨 结核。骨结核好发股骨 头、股骨颈、髋臼的骼 骨部分。骨质破坏,形成 死骨、空洞;后期产生寒 性脓肿,侵入关节腔形成 全关节结核,向周围流注 成为臀部及 盆腔内寒性脓肿,发 生病理性髋关节脱位 临床表现和诊断 (一)全身症状:低热、疲乏 、盗汗、食欲不振、消 瘦、贫血 (二)局部症状和体征:早期 髋部疼痛,劳累后加重 。 放射至膝部,儿童诉同侧 膝痛。小儿夜啼。病情 重有跛行。晚期腹股沟 内侧与臀部形成寒性脓 肿,破后形成窦道。股骨 头破坏有病理性脱位 髋 关 节 结 核 愈后有各种畸形,如髋关 节屈曲、内收、内旋、 患肢缩短。 (三)影像学检查:早期片见 局限性骨质疏松,关节囊 肿胀,间隙变窄及边缘性 骨破坏。晚期见死骨、 空洞、股骨头 影消失、病理性后脱 位。CT与MRI示髋 关节内积液及小病灶 处理原则 (一)单纯滑膜结核:全身抗 结核治疗及关节穿刺注 药,皮牵引及石膏固定 (二)单纯骨结核:病灶清除 、骨松质植骨。皮牵引 或髋人字石膏固定 (三)全关节结核:早期病灶 清除术,皮牵3周。晚期病 灶清除、髋关节融合术, 石膏固定3-6月。或全髋 关节置换术 三、膝 关 节 结 核 病理:早期为滑膜结核,炎性 浸润和渗出有积液。发 展侵犯骨骼,边缘性骨腐 蚀,沿软骨下潜行,大块关 节软骨板剥落,全关节结 核。后期形成寒性脓肿 、窦道、病理性脱位。 膝关节纤维性或骨性强 直屈曲挛缩, 儿童影响下肢发育, 肢体短缩关节畸形 临床表现 (一)症状:膝关节疼痛及轻 度活动受限。滑膜增厚 累及全关节,疼痛和功能 障碍更明显 (二)体征:膝关节呈梭性肿 胀,局部压痛、皮温升高; 周围肌肉萎缩;浮髌试验 阳性。关节屈曲畸形、 关节脱位、膝外翻畸形 。患肢缩短畸形。寒性 脓肿,窦道。 膝 关 节 结 核 辅助检查 (一)实验室检查:血沉快 (二)X线:早期滑膜结核X线 表现不明显,仅髌上囊肿 胀及骨质疏松。单纯骨 结核病变位于中心者,有 磨砂玻璃样改变,见死骨 、空洞。后期见 关节间隙狭窄、消失 或半脱位。感染见骨 硬 化 (三)关节镜:早期滑膜结核 有重要诊断价值,行活组 织检查及滑膜切除术 诊断:根据病史、症状、体 征、辅助检查确诊 处理原则 (一)单纯滑膜结核:抗结核 药、手术切除滑膜 、早 期功能锻炼 膝 关 节 结 核 (二)单纯骨结核:病灶清除 术后作骨松质植骨,管形 石膏固定3个月 (三)全关节结核:早期病灶 清除。15岁以上、关节 破坏重清除病灶后作关 节加压融合术,4周后拔除 加压钢针,用管 形石膏固定至少2月 四、护理 护理评估 (一)术前评估 1、健康史 2、身体状况(1)全身:结核 中毒症状(2)局部疼痛时 间、部位、性质、程度 、诱发、加重、缓解因 素,放射痛;局部肿胀与脓 肿发生时间、部位、程 度、范围、性质、压痛 及波动感 护 理 局部溃疡及窦道。膝关 节浮髌试验是否阳性。 脊柱活动受限,跛行。拾 物试验、“4”字试验及托 马斯征是否阳性。脊柱 有无畸形,骨关节有无屈 曲、强直及短缩畸形;脊 髓受压引起的截 瘫症状和体征 (3)辅助检查:血沉 快、关节穿刺、关节 镜、X线、CT检查 3、心理社会支持状况:焦虑 、恐惧、悲观,家属认知 情况 (二)术后评估 1、手术情况 2、身体状况:生命体征、症 状是否改善、肢体感觉 、运动、功能恢复。固 定和锻炼情况 护 理 3、心理和认知状况:病人、 家属对手术、康复、疾 病复发、后遗症认知和 心理状态 护理诊断 (一)营养失调 (二)疼痛 (三)活动无耐力 (四)皮肤完整性受 损 (五)潜在并发症 (六)知识缺乏 预期目标:护理问题得 到解决 护理措施 (一)术前护理 1、改善营养状况:高蛋 白、高热量、高维生 素食物 护 理 适合病人口味饮食多样 化。贫血者输鲜血或铁 剂 2、缓解疼痛(1)局部固定、 制动,减轻疼痛,防骨折或 截瘫。作好牵引或石膏 固定护理(2)一般情况欠 佳,椎体不 稳定者卧床休息、少 活动,用放松疗法 3、有效控制感染(1)病房整 洁、安静、空气流通、 充足阳光、休息 (2)用抗结核药,加用维生素 B6,注意肝功、多发性神 经炎、听力改变 (二)术后护理 1、病情观察(1)测生命体征 ,观察肢体血运,尿量(2)观 察呼吸:胸闷、术侧呼吸 音减弱,叩诊鼓音为胸膜 破损 护 理 积气量大可闭式抽气,大 量血气胸行闭式胸膜腔 引流(3)观察有无泌尿系 感染 2、抗结核治疗:继续用抗结 核药3-6月。混合感染用 抗生素 3、并发症预防(1)截瘫: 防翻身不当加重截瘫。 移 动病人保持颈部后伸, 防意外。小儿加约带 。 (2)压疮:加强皮肤护理 (3)肺部感染:深呼吸、咳嗽 、翻身拍背。呼吸或吞 咽困难者,喂饭应慢、每 次少量,避免误入气管引 起窒息 (4)肌肉萎缩及关节僵直:截 瘫或脊柱不稳者行被动 锻炼,除此外均应主动锻 炼。 护 理 护理评价 1、营养状况是否改善 2、疼痛是否改善或控制 3、肢体功能是否能最大程 度恢复 4、皮肤是否完整 5、有无并发症 6、病人掌握有关疾 病预防康复知识和方 法 健康教育 (一)加强防治宣传工作 (二)坚持抗结核治疗,教会 观察药物副作用 (三)加强营养 (四)用药2年,出院后每3个 月复查一次 作 业 1、叙述化脓性关节 炎的病理,临床表 现,处理原则,护理? 2、说出脊柱结核的 病理变化? 3、叙述脊柱结核的 临床表现,处理原 则? 4、叙述髋关节结核 和膝关节结核的临 床表现和处理原则? 5、详述骨与关节结 核的护理? 现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们 与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百年 来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体 系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影