肝性脑病新ppt演示课件

肝 性 脑 病 (hepatic encephalopathy) 1 1 . . 教 学 要 求 n掌握肝性脑病的概念和主要临床表现； 肝性脑病发病机制中比较公认的学说 n熟悉肝性脑病的分类与分型；肝性脑病 的诱因 n了解肝脏的主要生理功能；肝性脑病的 防治原则 2. 肝性脑病的概念 急、慢性肝功能衰竭或严重慢性 实质性肝脏疾病引起的，以代谢 紊乱为基础的中枢神经系统功能 失调的神经精神综合征。 3. 病 因 v 肝硬化:占总发病率的50%，尤其是门脉性、坏 死性和血吸虫性 v 重症肝炎:占25%，暴发性病毒性肝炎、中毒性 (氟烷、四氯化碳) 肝炎、药物性肝炎 v 肝癌:占15% v 门-体静脉分流术后:占10% v 严重急性肝中毒 4. 第二节 肝性脑病的病因与分类 5. 二、肝性脑病的发病机制 严重肝病严重肝病 脑脑 病病 ？ 机制尚未阐明，脑内并 无明显、特异性形态学 变化，一般认为是脑的 代谢和功能障碍所引起 6. 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 GABA学说 其它毒物在肝性脑病发病中的作用 发病机制学说 7. 氨中毒学说 基本观点： 当肝功能严重受损时，尿素合成发 生障碍，因而血氨水平升高。升高 的血氨通过血脑屏障进入脑组织， 从而引起脑功能障碍。 8. vv 肝性脑病患者肝性脑病患者8080血液、脑脊液中NH3 vv 慢性肝病患者慢性肝病患者口服含氮物质后口服含氮物质后可诱发HE v 动物实验：给予大量铵盐可诱发HE vv 降氨治疗可以缓解病情降氨治疗可以缓解病情 证 据 9. NH3的正常代谢 氨的来源： v 肠道含氮物质分解：血NH3的重要来源 v 肾小管上皮细胞分泌：谷氨酰胺酶 v 肌肉中腺苷酸分解 10. 正常人血氨的来源与去路 尿素 尿素酶 氨基酸 氧化酶 NH3NH4+ H+ OH- 粪 NH3 鸟AA 循环 尿素 尿素 腺苷酸 谷氨酰胺 谷氨酰 胺酶 75% 25% NH3 11. 氨的去路： v 肝脏尿素的合成 v 肾脏以NH4+排出 v 转化为谷氨酸、谷氨酰胺 12. 一、血氨升高的原因 （一）产NH3增加 1. 肠腔产氨： v 肠粘膜淤血、水肿、胆汁分泌肠道细菌 生长活跃 v 肝硬化伴有消化道出血血液蛋白质 肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中的pH 13. 2. 肾产氨： v尿素弥散进入肠腔，经肠内细菌尿素酶作用 3. 肌肉产氨增多： v肌肉抽搐，腺苷酸分解 14. （二）清除不足 n 鸟氨酸循环障碍：肝严重受损， ATP、酶活性 n 侧支循环：门-体静脉分流术后， 氨不经过肝脏体循环血氨 15. v 消耗大量-酮戊二酸 v NADH消耗过多 v 乙酰辅酶A 生成 v 谷氨酰胺合成中消耗大量ATP 能量代谢障碍机制 16. (二) 干扰神经递质间的平衡 草酰乙酸 琥珀酸柠檬酸 -酮戊二酸 谷氨酸谷氨酰胺 NH3 ATP NADH NAD NH3 丙酮酸乙酰辅酶A 乙酰胆碱 胆碱 NH3 -氨基丁酸 NH3 17. 脑内神经递质异常 兴奋性递质： ACH和谷氨酸 抑制性递质： 谷氨酰胺氨酪酸 CNS功 能紊乱 18. (三)干扰神经细胞膜的离子转运 细胞 Na+-K+- ATP酶 Na+ Na+ K+ K+ NH3 n 干扰细胞膜上Na+-K+- ATP酶活性，使膜电位 变化和兴奋性异常； n 氨与K+竞争进入细胞内 ，造成细胞内缺钾。 19. 氨中毒学说的不足 n 部分肝昏迷的病人，血氨正常 n 血氨很高的病人不一定出现昏迷 n 有些血氨并昏迷的病人，降低血 氨后，昏迷并不好转 20. 2. 2. 假性神经递质学说：假性神经递质学说： 肝功能衰竭时，某些芳香族氨基酸（如酪氨酸 、苯丙氨酸等），经肠道脱羧酶的作用转变为-羟 酪氨和苯乙醇胺、不能被肝内单胺氧化酶分解清除 而进入脑组织，由于其结构与儿茶酚胺相似，但传 递神经冲动的作用很弱，故称为假性神经递质。此 种假性神经传导递质可取代真性神经传导递质儿茶 酚胺，使神经冲动传导发生障碍，而出现意识障碍 与昏迷。 21. 此学说认为苯乙醇胺和羟苯乙醇胺, 其 化学结构与正常神经递质(多巴胺、去甲肾 上腺素) 相似，可被神经元摄取、贮存、释 放，但生理效应仅为正常神经递质的1/10。 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 多巴胺 去甲肾上腺素 取代 2222 . . 3. 氨基酸代谢不平衡学说： 肝功能衰竭时，会导致血支链氨基酸与芳 香族氨基酸的克分子比值降至1或更低（正常3 3.5）。支链氨基酸和芳香族氨基酸在相互竞 争的排斥的通过血脑屏障进入大脑，进入脑中 的芳香族氨基酸增多，可进一步形成假性神经 递质。 23. 4. 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用： 在动物实验中，给予肝衰竭动物氨、硫醇或短 链脂肪酸这三种毒性物质的任何一种，如用量较小 都不诱发肝性脑病；如联合使用，相同剂量也能诱 发意识模糊、定向力差、昏睡和昏迷等脑部症状。 24. 临 床 表 现 n 肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的 性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因 的不同而很不一致。 n急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的 急性肝功能衰竭，诱因不明显，患者在 起病数周内即进入昏迷直至死亡，昏迷 前可无前驱症状。 25. 临 床 表 现 n慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于大量 门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于 肝硬化患者和(或)门腔分流手术后 n以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现， n常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、感染 、放腹水、大量排钾利尿等诱因。 n在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏 迷逐步加深，最后死亡。 26. 临 床 表 现 n 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑 电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改 变到深昏迷分为四期。 27. 轻微性格、行为改变轻微性格、行为改变 28. 睡眠障碍、行为失常睡眠障碍、行为失常 29. 扑翼样震颤扑翼样震颤 Flapping tremor (Flapping tremor (asterixisasterixis) ) 30. 昏昏 睡、精睡、精 神神 错错 乱乱 31. 肝性昏迷 (hepatic coma) 32. 临 床 表 现 n一 期(前驱期) 轻度性格改变和行为失常，如 欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。 应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼 (击)样震颤(flapping tremor或 asterixis)。亦 称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定， 手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外 侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节 急促而不规则地扑击样抖动。瞩患者手紧提医 生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多 数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明 显，易被忽视。 33. 临 床 表 现 n 二期(昏迷前期) 以意识错乱、睡眠障碍、行 为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理 解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能 完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火 柴杆摆五角星等)，言语不清、书写障碍、举 止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜 醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精 神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢 进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等 。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常 。患者可出现不随意运动及运动失调。 34. 临 床 表 现 n 三期(昏睡期) 以昏睡和精神错乱为主， 各种神经体征持续或加重，大部分时间 患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚 可应答问话，但常有神志不清和幻觉。 扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四 肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈 阳性，脑电图有异常波形。 35. 临 床 表 现 n 四期(昏迷期) 神志完全丧失，不能唤醒 。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有 反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患 者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深 昏迷时，各种反射消失，肌张力降低， 瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵 挛和换气过度。脑电图明显异常。 36. 临 床 表 现 n 以上各期的分界不很清楚，前后期临床 表现可有重叠，病情发展或经治疗好转 时，程度可进级或退级。少数慢性肝性 脑病患者由于中枢神经不同部位有群质 性损害而出现智能减退、共济失调、锥 体束征阳性或截瘫，这些表现可能暂时 存在，也有成为永久性的。 37. 临 床 表 现 n 亚临床或隐性肝性脑病患者，由于没有 任何临床表现而被视为健康人的社会活 动。在驾驶各种交通工具时，有发生交 通事故的危险，因此西方国家近年十分 重视。 n 肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸 、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、 肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表 现更为复杂。 38. 实验室和其他检查 n血氨：慢性HE多，急性多正常 n脑电图检查：节律变慢，47次/秒的波或三相波，也有13次/ 秒的波 n诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体 感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大 n心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连 接试验和符号连接试验 n影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 39. 六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 肝性脑病的主要诊断依据为：严重 肝病（或）广泛门体侧支循环；精神紊 乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因； 明显肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤 和典型脑电图改变有重要参考价值。 40. （二）鉴别诊断 本病以精神症状为主时应与精神病鉴 别，同时还应与引起昏迷的其他疾病，如 糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症、脑 血管意外等鉴别。 41. 治 疗 一、消除诱因 n禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必 要时可用东莨菪碱、异丙嗪 n及时控制感染及上消化道出血 n避免快速和大量、排钾利尿和放腹水 n纠正水、电解质和酸碱平衡失调 42. 三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 n降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：1020g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/d n支键氨基酸 nGABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱 氟马西平 n人工肝 43. 四、肝移植 五、其他对症治疗 n纠正水、电解质和酸碱平衡失调 n保护脑细胞功能 n保持呼吸道通畅 n防治脑水肿 44. 目标检测 一、单项选择题 1慢性肝病病人出现精神症状、扑翼样震颤， 应考虑 A 肝肾综合征 B 肝性脑病 C 感染 D 肝硬化 E 肝癌 45. 2治疗肝性脑病时，为抑制肠菌生长，首选药物是 A 卡那霉素 B 新霉素 C 庆大霉素 D 链霉素 E 红霉素 46. 治 疗 一、消除诱因 n某些因素可诱发或加重肝性脑病。肝硬 化时，药物在体内半衰期延长，如使用 麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，可 出现昏睡，直至昏迷。 n当患者狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡 及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶( 度冷丁)及速效巴比妥类，可减量使用(常 量的12或 13)地西泮(安定)、东莨 菪碱，并减少给药次数。 47. 治 疗 一、消除诱因 n异丙嗪(非那根）、氯苯那敏(扑尔敏)等 抗组胺药有时可作镇静药代用。 n必须及时控感染和上消化道出血，避免 快速和大量的排钾利尿和放腹水 n纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 48. 治疗二、减少肠内毒物的生成 和吸收 n (一)、饮食 n (二)灌肠或导泻 n (三)抑制细菌生长 49. 饮 食 n开始数日内禁食蛋白质。 n每日供给热量5.06.7kJ和足量维生素， 以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进 食者可经鼻胃管供食。 n脂肪可延缓胃的排空宜少用。 n鼻饲液最好用25的蔗糖或葡萄糖溶液 ，每毫升产热量4.2J。每日可加进3-6g 必需氨基酸。 50. 饮 食 n胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25葡 萄糖溶液维持营。 n在大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心 力衰竭和脑水肿。 n神志清楚后， 可逐步增加蛋白质至40-60gd。 n植物蛋白最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较 少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。 n此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌壁解产酸有 利于氨的排除，且有利通便，故适用于肝性脑病患者 。 51. (二)灌肠或导泻 n清除肠内积食、积血或其他含氮物质， 可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液) 灌肠，或口服或鼻饲33硫酸镁30 60ml导泻。 n对急性门体分流性脑病昏迷患者用66.7 乳果糖500ml灌肠作为首选治疗特别有 用。 52. (三)抑制细菌生长 n口服新霉素24gd或选服巴龙霉素、 去甲万古霉素、利福昔明(rifaximin)均有 良效。 n长期服新霉素的患者中少数出现听力或 肾功能减损，故服用新霉素不宜超过一 个月。 n口服甲硝唑0.2g，4次d，疗效和新霉 素相同，适用于肾功能不良者。 53. (三)抑制细菌生长 n乳果糖(lactulose)口服后在结肠中被细菌 分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从 而减少氨的形成和吸收。 n对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳 果糖或乳梨醇(lactitol，beta- galactosidosorbitol)为首选药物。 n乳果糖的剂量为30-60gd，分3次口服 ，从小剂量开始以调节到每日排粪2 3次，粪pH56为宜。 54. (三)抑制细菌生长 n副作用为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等 ， n乳梨醇是和乳果糖类似的双糖，制成结 晶、片剂或糖浆剂，易保存，代谢方式 和疗效与乳果糖相同，剂量为3045g d，分3次口服。 n近年发现乳糖在乳糖酶缺乏人群的结肠 中，经细菌发酵产酸后也降低粪便pH， 减少氨含量，用以治疗肝性脑病，效果 和乳果糖一样，且价格较便宜。 55. 治疗三、促进有毒物质的代谢 清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 n (一)降氨药物 n (二)支链氨基酸 n (三)人工肝 56. (一)降氨药物 n 谷氨酸钾(每支6.3g/20ml,含钾34mmol)和 谷氨酸钠(每支5.75g20ml，含钠34mmpl)， 每次用4支，加人葡萄糖液中静脉滴注，1-2次 日。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和 病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿 时慎用钠剂 n 精氨酸1020g加入葡萄糖液中静滴1次 日，此药可促进尿素合成，药呈酸性，适用于 血pH偏高的患者。降氨药对慢性反复发作的门 体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的 急性肝性脑病无效。 57. (一)降氨药物 n苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨 酰胺结合，形成马尿酸，经肾排出，因而降低 血氨。治疗急性门体分流性脑病的效果与乳果 糖相当。剂量为每次口服5g，2次日。 n苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合，形成无毒的苯 乙酰谷氨酰胺经肾排泄，也能降低血氨浓度。 鸟氨酸-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显 著的降氨作用，已受到重视。鸟氨酸门冬氨酸 的剂量为20gd。 58. (二)支链氨基酸 n 口服或静脉辅注以支链氨基酸为主的氨 基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代 谢的不平衡，抑制