高血压最新诊疗指南罗鹏ppt课件

单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题 样式 n高血压 n诊疗指南解读 nGuideline for Arterial hypertension n外科-罗鹏 定义 n在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量 血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 。 n收缩压140mmHg和舒张压=110 I 无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危很高危 III =3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危很高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 n临床病史和家族史 n重点了解高血压、糖尿病、血脂紊 乱、冠心病、卒中、肾病、心律失 常、心力衰竭史 n危险因素、靶器官损害、并存临床 情况 n既往药物治疗 n体格检查 n测量双上肢血压(必要时测量双下 肢血压) n体质指数(BMI)、腰围(WC) n检查眼底 n常规实验检查项目 n血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、 LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐 n血红蛋白和红细胞压积 n尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣 镜检 n心电图 n进一步实验检查项目 n24h动态血压监测、超声心动图、颈 动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖 、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋 白定量、胸片 鉴别诊断 n排除继发性高血压 n是指由某些确定的疾 病或病因引起的动脉 血压升高 n占所有高血压的5- 10% n通过治疗原发病可根 治或控制 鉴别诊断 n肾实质性高血压 肾脏损害为主，出现较早 n肾血管性高血压 上腹部或肋脊角可闻及血管杂音 n3.原发性醛固酮增多症 高血压伴低钾血症、血浆醛固酮增多 n4.嗜铬细胞瘤 阵发性高血压、3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高、CT n皮质醇增多症 高血压伴向心性肥胖、血糖增高、17-酮类固醇增多 n主动脉缩窄 上肢血压增高而下肢血压不高或降低 n妊娠高血压 发生于妊娠中后期，部分演变为原发性高血压 注意继发性高血压 n40岁以下年轻高血压患者 n血压升高明显 n多种降压药物联合疗效不佳 n急进性或恶性高血压 n病情突然变化者 高血压患者临床评价 n1.评价血压水平及其他心血管危险因素 n2.判断高血压的原因，明确有无继发性病因 n3.评价靶器官损害及其相关临床情况 从而明确诊断及鉴别诊断，评估患者的心血管风 险程度，以知道诊断和治疗。 治疗 n一、目的 n最大限度地降低心血管病的死亡 和病残的总危险 n降压的同时干预所有可逆性危险 因素 n适当处理并存临床情况 n二、降压目标 n一般患者140/90mmHg n65岁以上老年患者SBP150mmHg ，但舒张压不能低于6570mmHg（ 如能耐受可进一步降低） n合并糖尿病和或肾病、病情稳定心脑 血管病130/80mmHg n严重肾脏疾病或糖尿病，以及处于急性 期冠心病和脑血管病患者，参照相关疾 病指南个体化降压 何时药物干预 n一、高危组、极高危组 n立即开始降压治疗 n同时纠正其他危险因素 n治疗并存临床情况 n改善生活方式或行为 n二、中危组 n可观察血压、危险因素数周，评 估靶器官损害情况 n多次诊室血压 140/90mmHg 及存在靶器官损害需药物干预 n改善生活方式或行为 n三、低危组 n改善生活方式或行为 n建议进行24小时动态血压 监测 n可观察血压数月，多次诊 室血压140/90mmHg， 需药物干预 （一）非药物治疗 n减少钠盐摄入 n控制体重(BMI25kg/m2) n不吸烟 n限制饮酒 n体育运动 n减轻精神压力，保持心理平 衡 降压药物治疗 n利尿剂 n受体阻滞剂 n钙离子拮抗剂(CCB) n血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) n血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 给药原则 n较小有效剂量，平稳降压 n选用长效制剂 n联合用药 n不宜频繁换药 n遵循个体化给药原则 常用降压药种类临床选择 常用降压药种类临床选择 常用降压药种类临床选择 附：JNC8九条建议 n1、对60岁的普通患者，收缩压（SBP）150 mmHg或舒张压（DBP）90 mmHg即可启动药物 降压治疗，目标血压150/90 mmHg；（强烈推荐 ，A级）若治疗后SBP较低（如140 mmHg）但 能耐受治疗，对健康或生活质量无影响，则不调整治 疗方案；（专家意见，E级） n2、对60岁的普通患者，DBP90 mmHg即可启 动药物降压治疗，目标DBP90 mmHg；（30 59岁，强烈推荐，A级；1829岁，专家意见，E级 ） n3、对60岁的普通患者，SBP140 mmHg即可启 动药物降压治疗，目标SBP140 mmHg；（专家 意见，E级） 附：JNC8九条建议 n4、对18岁伴慢性肾脏病（CKD）的高血压患者， SBP140 mmHg或DBP90 mmHg即可启动药 物降压治疗，目标血压140/90 mmHg；（专家意 见，E级） n5、对18岁伴糖尿病的高血压患者，SBP140 mmHg或DBP90 mmHg即可启动药物降压治疗， 目标血压140/90 mmHg；（专家意见，E级） n6、在非黑人高血压患者（包括糖尿病患者）中，起始 降压药物可选噻嗪类利尿剂、钙通道拮抗剂（CCB） 、血管紧张素酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素酶受体 抑制剂（ARB）；（中等推荐，B级） 附：JNC8九条建议 n7、在黑人高血压患者（包括糖尿病患者）中，起始降压药物可 选噻嗪类利尿剂或CCB；（一般黑人，中等推荐，B级；黑人糖 尿病患者，轻度推荐，C级） n8、对18岁伴CKD的高血压患者，起始或联合降压治疗可选用 ACEI或ARB以改善肾脏预后，不论种族或合并糖尿病与否；（ 中等推荐，B级） n9、降压的主要目标是降压达标及维持目标血压。若治疗1个月内 血压不达标，则增加起始药物剂量或加用第二种降压药物（噻嗪 类利尿剂、CCB、ACEI或ARB）；若两种药物联合治疗后血压 仍不达标，可增加第三种药物（选择同上）。不推荐联合使用 ACEI和ARB；如因禁忌症，单用上述推荐药物仍无法达标者， 或需使用3种以上药物才能达标者，可加用其他类降压药物；若 使用以上策略均无法降压达标或病情复杂者，可转诊高血压专科 医生。（专家意见，E级） 联合降压治疗方案 n增强疗效 n减小剂量 n减少副作用 n血压超过目标血压20/10 mmHg 以上，应考虑选用2种降压药作 为初始用药 联合用药用的适应证 n级高血压和（或）伴有多种危 险因素、靶器官损害或临床疾患 的高危人群，往往初始治疗即需 要应用两种小剂量降压药物，如 仍不能达到目标水平，可在原药 基础上加量或可能需要3种，甚 至4种以上降压药物。 联合用药的方法 n二药联合时，降压作用机制 应具有互补性，因此，具有 相加的降压，并可互相抵消 或减轻不良反应。 联合治疗方案推荐 优先推荐一般推荐不常规推荐 D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂 D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂 ARB+噻嗪类 利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARB ACEI+噻嗪类 利尿剂噻嗪类 利尿剂+保钾利尿 剂 中枢作用药+阻滞剂 D-CCB+噻嗪类 利尿剂 D-CCB+阻滞剂 多种药物的合用 n三药联合的方案：在上述各种两药联合 方式中加上另一种降压药物便构成三药 联合方案，其中二氢吡啶类钙通道阻滞 剂 ACEI(或ARB) 噻嗪类利尿剂组 成的联合方案最为常用。 n四药联合的方案：主要适用于难冶性高 血压患者，可以在上述三药联合基础上 加用第四种药物如受体阻滞剂、螺内 酯、可乐定或受体阻滞剂等。 其他治疗 n调脂治疗 n对高血压合并血脂异常的患者，应同时采取积极的 降压治疗以及适度的降脂治疗。 n严格实施治疗生活方式3-4月后，血脂水平不能达 到目标值，则考虑药物治疗 n首选他汀类药物。 n他汀类药物应用过程中应注意肝功能异常和肌肉疼 痛等不良反应，需定期检测血常规、转氨酶(ALT 和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。 n抗血小板治疗 n对高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺 血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样 硬化疾病患者有效降低严重脑卒中、心血管 事件风险 n需在血压控制稳定（150/90 mmHg） 后开始应用，未达良好控制的高血压患者， 可能增加脑出血风险。 n长期应用阿司匹林需警惕相关并发症及禁忌 n血糖控制 n高血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高。高于 正常的空腹血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）与心 血管危险增高具有相关性。 n对于老年人，尤其是独立生活的、病程长、并发症 多、自我管理能力较差的糖尿病患者，血糖控制不 宜过于严格，空腹血糖7.0 mmol/L或 HbA1c7.0%，餐后血糖10.0 mmol/L即可。 n对于中青年糖尿病患者，血糖应控制在正常水平， 即空腹6.1 mmol/L，餐后2小时8.10mmol/L ，HbA1c6.5%。 药物调节 n非重症或急症高血压患者，要寻找其最小有效耐受剂 量药物，也不宜降压太快。 n起始小剂量，经2