精神病学社区培训 ppt课件

精神病学社区培训 重性精神疾病患者管理服务规范 何鸣 医学博士 主任医师 何鸣大夫个人网 / 一、服务对象 幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神 病性症状，且患者社会生活能力严重受损的 一组精神疾病。 精神分裂症、 分裂情感性障碍、 偏执性精神病、 双相障碍、 癫痫所致精神障碍、 精神发育迟滞伴发精神障碍。 二、服务内容 （一）患者信息管理 在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由 家属提供或直接转自原承担治疗任务的专 业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同 时为患者进行一次全面评估，为其建立一 般居民健康档案，并按照要求填写重性精 神疾病患者个人信息补充表。 一个精神分裂症患者病情自述 我是2006年开始大脑有声音和我说话，那时上高一，有了声音就不能正常 学习了，辍学了，每天沉浸在和心里那个人说话，每天都和心里人说话觉 得很有意思，在有这个声音之前，其实我和同学都已经说不上什么话了， 大脑已经严重的变得迟钝了，是因为长时间的不玩，只学习，慢慢好多事 都不明白，没和同学沟通，自己也不明白为什么不敢看别人，只要一看别 人，别人就像混乱身触电了似的不自在，一直搞不懂原因，又不敢问同学 朋友，走路越来越僵硬。之后便有了声音，大脑一直有声音说话。一直受 这个控制，它可以让我哭也可以让我笑，有时候不想骂人，受这个控制， 就不由自主的骂了出来，它可以把我从小到大所有的事都翻出来讲，有点 不可思议，和大脑那个人说话就像和现实人相处一样，我一直都相信这声 音是真的，通过某种仪器和我说话，有时候上班，我做事时，它和我说话 ，一边做事，它一边和我说话，做事效率很低，不能正常上班，完成一件 事要花好长时间才完成，有时候看看新闻，它会让我看不下去，不想继续 看，有时候说话好好的，一捣乱，话就说不清楚了，在精神病院看过病。 曾经治疗情况和效果：吃博思清和维思通这两种药，还有氯氮平，07年一 直翻眼睛，眼睛往上翻，隔几天就要翻一次，每次特别恐怖，整个人感到 异常的害怕，翻了二、三年后，没翻了，现在是没翻眼睛，总是不舒服， 感到莫明的恐惧，不能正常上班，就回来了，没上班了。 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名： 编号 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 知情同意 1同意参加管理 0不同意参加管理 签字： 签字时间 年 月 日 初次发病时间 年 月 日 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3 猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 / 既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次 治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 患病对家庭 社会的影响 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 专科医生的意见(如果有请记录) 填表日期年 月 日医 生 签 字 填表说明 1对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除 填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个 人信息有所变更时，要及时变更。 2监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。 3监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居 住地址及可以随时联系的电话。 4初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可 能精确，可只填写到年份。 5既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之 时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。 6既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况 填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写 到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写 “0”，住过院的填写次数。 7目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名 称，并填写确诊医院名称和日期。 填表说明 8患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填 写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过， 填写相应的次数。 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案 情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命 财产损害的，属于此类。 肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但 未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致 被害人轻、重伤的。 肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的 。 9关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（ 如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。 10经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。 11专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗 医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则 填写“无”。 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名： 编号 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 知情同意 1同意参加管理 0不同意参加管理 签字： 签字时间 年 月 日 初次发病时间 年 月 日 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3 猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 / 既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次 治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 患病对家庭 社会的影响 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 专科医生的意见(如果有请记录) 填表日期年 月 日医 生 签 字 （二）随访评估 对应管理的重性精神疾病患者每年至少随 访4次 每次随访应对患者进行危险性评估； 检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、 思维、情感和意志行为、自知力等； 询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服 药情况及各项实验室检查结果等。 （三）分类干预 根据患者的危险性分级、 精神症状是否消失、 自知力是否完全恢复， 工作、社会功能是否恢复， 患者是否存在药物不良反应或躯体疾病 评估 精神疾病患者 危险性评估 0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝 说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能 接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人 ，不能接受劝说而停止。 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为 ，或者纵火，爆炸等行为 1、目前病情（1） 危重情况紧急处理：若有下述，对症处理 后立即转诊，2周内随访其转诊结果。 暴力 自杀自伤 急性药物不良反应 严重躯体疾病 1、目前病情（2） 精神症状：阳性，阴性 自知力：完全、不全、缺失 期间危险行为发生次数：轻度滋事、肇事、 肇祸、自伤、自杀 躯体疾病： 实验室检查： 危险性评估级别：0 - 5 随访记录（目前症状） 2、治疗场所 住院 精神专科医院门诊 综合医院门诊 社区卫生服务中心门诊 乡镇卫生院门诊 家庭病床 未治疗 3、生活情况 饮食 起居 睡眠 个人生活自理情况 4、用药情况 药物名称、剂量、用法。 依从性：遵嘱、未遵嘱、医嘱停、自行停、未治 给法：自服、他人给、强制、暗服、注射、多途径 病情较前次变化：缓解、好转、变化、加重 药物不良反应：具体表现。 未治疗原因：经济、觉得病已好、无信心、不良反 应、其他 （随访记录 治疗部分；副反应量表) 5、社会参与 目前社会功能 ： 1. 个人生活料理：好、中、差 2. 家庭功能：好、中、差 3. 学习能力：好、中、差 4. 生产劳动及工作：好、中、差 5. 人际交往：好、中、差 从事家务劳动、参与公共娱乐活动、参加康复机构或临时性工作、 工作或学习情况。 （随访记录 康复情况) 6、能力处境 安全 经济 药物 照料 监护 维权 歧视 需求 7、 康复措施 个人生活能力训练 家庭职能训练 社会交往训练 学习劳动训练 职业功能训练 其它：疾病知识教育、治疗依从性教育、心理支 持、家庭心理教育 （随访记录 康复情况) 8、变动情况 患者情况变动：走失、住它处、迁出、死亡 。 管理级别更改 转介措施（地点） 药物名称、剂量、用法 2、目前病情 急性发作期：处于发病状态，精神症状明显。 稳定期：精神症状基本消失，基本恢复自知力。 波动期：病情时好时坏，有时精神症状明显；或者 缓解期3月，尚有个别症状存在，缓解时能参加部 分生产劳动。 慢性残留期：至少2年一直未完全缓解；至少残留个 别阳性或者阴性症状；人格改变；社会功能和自知 力缺陷不严重；最近1月症状相对稳定，无明显改变 3、自知力 完全：患者精神症状消失，真正认识到自 己有病，能透彻认识到哪些是病态表现， 并认为需要治疗。 不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和 分析自己病态表现的能力。 缺失：患者否认自己有病。 4、病情分类 稳定：精神症状基本消失，自知力基本恢 复，社会功能处于一般或良好状态，无严 重药物不良反应，躯体疾病稳定。 基本稳定：精神症状、自知力、社会功能 状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定” 和“病情稳定”之间。 不稳定：精神症状明显，自知力缺乏，社 会功能较差，有影响社会或家庭的行为， 有严重药物不良反应或躯体疾病。 5、治疗效果 临床症状；自知力；社会功能 缓解： 消失， 恢复2月 好转： 较前一次随访时有所改善 无变化： 活跃 缺损与前次随访相似 加重： 缺损比前一次随访时严重 干 预 1.病情不稳定患者 1. 危险性为35级 2. 精神病症状明显、自知力缺乏、 3. 有急性药物不良反应或严重躯体疾病 对症处理后立即转诊到上级医院。 必要时报告当地公安部门，协助送院治 疗。 对于未住院的患者，在精神专科医师、 居委会人员、民警的共同协助下，2周 内随访。 2.病情基本稳定患者 若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会 功能状况至少有一方面较差 首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴 有药物不良反应或躯体症状恶化。 分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和 查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管 医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗 经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持 目前治疗方案，3个月时随访; 若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内 随访转诊情况。 3.病情稳定患者 若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知 力基本恢复，社会功能处于一般或良好， 无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无 其他异常 继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月 时随访。 4. 健康教育、康复指导 每次随访根据患者病情的控制情况，对患 者及其家属进行有针对性的健康教育和生 活技能训练等方面的康复指导 对家属提供心理支持和帮助。 （四）健康体检 在患者病情许可的情况下，征得监护人与 患者本人同意后，每年进行1次健康检查， 可与随访相结合。内容包括： 一般体格检查、血压、体重、 血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、 心电图。 随访管理-流 程 精神分裂症 本症是一组病因未明的精神病，多起病于 青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、 行为等多方面障碍，及精神活动不协调。 通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾 病过程中可出现认知功能损害。自然病程 多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人 可保持痊愈或基本痊愈状态。 精神分裂症？ 精神分裂症是精神病中最常见的一组精神 病 年发病率为0.430.69 15岁以上为0.30 1.20(Babigian,1975) 根据国际精神分裂症试点调查(IPSS)资料， 18个国家的20个中心，历时20多年调查 3000多人的调查报告，一般人群中精神分 裂症年发病率在0.20.6之间，平均 0.3(Shinfuku,1992年)。 精神分裂症病程多迁延并呈进行性发展， 如早期发现应尽早给予合理治疗，多数患 者预后较为乐观，少数患者由于治疗不及 时，不合理，拖延了时间，贻误诊断治疗 ，使病情缓慢进展，甚至失去了治疗良机 ，出现精神衰退，成为精神上的残废。 精神分裂症 【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障 碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定： (1)反复出现的言语性幻听； (2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或 思维内容贫乏； (3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维 ； (4)被动、被控制，或被洞悉体验； (5)原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄 想； (6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； (7)情感倒错，或明显的情感淡漠； (8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； (9)明显的意志减退或缺乏。 精神分裂症 【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受 损或无法进行有效交谈。 【病程标准】 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月， 单纯型另有规定。 (2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标 准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍 症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状 标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。 【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性 物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分 裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并 列诊断。 精神分裂症 病情严重者有自知力障碍，即对自己的疾病 没有认识，甚至拒绝治疗，并有社会功能严 重受损或无法进行有效交谈。 对于精神分裂症患者需要坚持用足量、有效 的抗精神病药进行治疗，提供综合性的康复 服务。 当一个人出现不寻常的行为方式和态度变化 时，应及早就诊。 精神分裂症的防治策略是提供以患者为中心 的医院、社区一体化的连续治疗和康复。 偏执性精神障碍 偏执性精神障碍指一组以系统妄想为主要症状， 而病因未明的精神障碍，若有幻觉则历时短暂且 不突出。在不涉及妄想的情况下，无明显的其他 心理方面异常。30岁以后起病者较多。 【症状标准】以系统妄想为主要症状，内容较固 定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。 主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等 内容。 【严重标准】社会功能严重受损和自知力障碍。 【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持 续3个月。 【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物 质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感 性精神障碍。 心境障碍(情感性精神障碍) 心境障碍(情感性精神障碍)以明显而持久的 心境高涨或低落为主的一组精神障碍，并 有相应的思维和行为改变。可有精神病性 症状，如幻觉妄想。大多数病人有反复发 作的倾向，每次发作多可缓解，部分可有 残留症状或转为慢性。 情感低落 情感高涨 躁狂症和抑郁症的主要临床特点 躁狂症抑郁症 情绪性质高涨、易激惹低落、焦虑 自我 感 觉 精力充沛精力减退、疲乏无力 思 维 联想 注意 力 妄想 观 念 加快意念飘忽，自觉说话速 度跟不上思维速度 不集中、不持久、随境转移 自我评价过高夸大妄想 困难，自觉思考能力显著下降 无法集中 自我评价过低、自责、内疚而致 罪恶妄想，或在躯体不适基础 上产生疑病观念 行为言语显著增多减少、声低 行为 动 作 活动增多、易冲动，行为轻率 ，不顾后果 精神运动迟滞抑郁性木僵、自 杀企图和行为 食欲性欲亢进减退 睡眠需要减少失眠、早醒或睡眠过多 躁狂发作 躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂， 某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重 者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。 【症状标准】以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹， 至少需4项）： (1)注意力不集中或随境转移； (2)语量增多； (3)思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验； (4)自我评价过高或夸大； (5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动； (6)鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）； (7)睡眠需要减少； (8)性欲亢进。 【严重标准】严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。 【病程标准】 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续1周； (2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症 的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。 【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂 。 【说明】本躁狂发作标准仅适用于单次发作的诊断。 抑郁发作 抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲 绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病 例的焦虑与运动性激越很显著。 【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项： (1)兴趣丧失、无愉快感； (2)精力减退或疲乏感； (3)精神运动性迟滞或激越； (4)自我评价过低、自责，或有内疚感； (5)联想困难或自觉思考能力下降； (6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； (7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； (8)食欲降低或体重明显减轻； (9)性欲减退。 【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 【病程标准】 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。 (2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂 症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。 【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致 抑郁。 躁狂抑郁症与 精神分裂症的区别 躁狂抑郁症精神分裂症 临床 特 点 以心境的显著而持久的改变（心 境高扬或低落）为基本临床 相，思维、意志、行为随心 境变化而变化 感知、思维、行为多方面的障碍（ 尤以思维障碍为著），精神活动 不协调。 病程具有缓解和复发倾向，间歇期精 神活动正常 具有迁延倾向，间断发作者间歇期 常有残留症状。 预后较好，虽多次发作，但精神活动 保持完整 较差，如不积极治疗可导致精神衰 退。 双相障碍 目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作 后又有抑郁发作或混合性发作。 31.1双相障碍，目前为轻躁狂F31.0 目前发作符合30.1轻躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。 31.2双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂F31.1 目前发作符合30.2无精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。 31.3双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂F31.2 目前发作符合30.3有精神病性症状的躁狂标准，以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准。 31.4双相障碍，目前为轻抑郁F31.3 目前发作符合32.1轻抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。 31.5双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁F31.4 目前发作符合32.2无精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。 31.6双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁F31.5 目前发作符合32.3有精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准。 31.7双相障碍，目前为混合性发作F31.6 【诊断标准】 (1)目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2周躁狂 和抑郁症状均很突出； (2)以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。 31.9其他或待分类的双相障碍F31.8；F31.9 31.91双相障碍，目前为快速循环发作F31.8 在过去12个月中，至少有4次情感障碍发作，每次发作符合30.1轻躁狂或30躁狂发作、32.1 轻抑郁或32抑郁发作，或情感障碍的混合性发作标准。 癔症性精神病 【症状标准】 (1)符合癔症诊断标准； (2)反复出现的以幻想性生活情节为内容的片断幻 觉或妄想、意识朦胧、表演性矫饰动作，或幼稚 与混乱的行为，或木僵为主。 【严重标准】日常生活和社会功能受损，或自知 力障碍，对疾病泰然漠视。 【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已1周 ，其中可有短暂间歇期。 【排除标准】排除分裂症或相关障碍、情感性精 神障碍。 精神发育迟滞 诊断标准： 起病于18岁以前； 智商低于70； 社会适应能力不足； 临床分级： 根据严重程度，分为轻度、中度、重度、极重度 四级。 精神发育迟滞临床四级分类表 分级智商 水平 （IQ ） 相当 智龄 适应 能力 缺陷 从特殊教育中受益水平 轻度5069912岁轻度通过特殊教育可获得实践技巧及实用的 阅读和计算能力，并能在指导下适应社 会 中度354969岁中度可学会简单的人际交往，基本卫生习惯 和安全习惯，简单手工技巧，但阅读和 计算方面不能取得进步 重度203436岁重度可从系统的习惯训练中受益 极重度203岁极重度对于颌、四肢训练有反应 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名： 编号 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 知情同意 1同意参加管理 0不同意参加管理 签字： 签字时间 年 月 日 初次发病时间 年 月 日 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪