开放骨折课件

开放性骨折的治疗 贵医附院创伤骨科 贵阳医学院附属医院 急诊创伤骨科 骨折附近的皮肤或 粘膜破裂，骨折端 与外界相通，细菌 可从伤口进入，容 易造成感染。 定义 贵阳医学院附属医院 急诊创伤骨科 Gustilo-Anderson分型；创伤评分系统（ TS）；创伤评分修整系统（RTS）；创伤严 重程度评分系统（ISS）；修正后的简明创 伤严重程度评分系统（MISS）；儿童创伤 评分系统（PTS）；综合考虑神经损伤，局 部缺血，软组织损伤，骨骼损伤，休克，以 及患者年龄等因素的评分系统（NISSSA） 分型 贵阳医学院附属医院 急诊创伤骨科 I型 仅有1cm的清洁伤口 型 伤口撕裂超过1cm，但没有广泛的软组织损伤、皮瓣或撕脱。 A型 有广泛软组织撕脱伤或形成皮瓣，但骨骼仍有适当的软组织 覆盖，或者不论伤口大小的高能量外伤。这一类损伤包括节 段性或严重的粉碎性骨折，甚至包括只有1cm撕裂伤。 B型 广泛的软组织缺损并伴有骨膜剥离和骨外露，常被严重污染 。 C型 包括伴有动脉损伤需要修补的开放骨折，不论软组织创口有 多大。 Gustilo-Anderson分型 贵阳医学院附属医院 急诊创伤骨科 Gustilo-Anderson分型 贵阳医学院附属医院 急诊创伤骨科 骨折类型：按照AO分型 表皮损伤：闭闭合表皮损伤损伤 （IC），开放表皮损伤损伤 （IO ） 肌肉及肌腱损伤 ： MT1-MT5 血管及神经损伤 ：NV1-NV5 AO软组织分级系统 胫骨干多段开放性骨折，伤口大于5cm，肌 肉缺损肌腱断裂，没有神经及血管合并伤 42-C2.3/IO4-MT4-NV1 贵阳医学院附属医院 急诊创伤骨科 IC1：无表皮损伤损伤 IC2：无表皮裂伤伤，但有挫伤伤 IC3： 局限性套脱伤伤 IC4：广泛闭闭合性套脱伤伤 IC5：挫伤伤部位坏死 表皮损伤 IO1：由内向外刺破表皮 IO2：由外向内表皮损伤损伤 直径 5cm，边缘边缘 挫伤伤 IO3：由外向内表皮损伤损伤 直径 5cm，挫伤严伤严 重，边缘边缘 失活 IO4：严严重的全层层挫伤伤，碾伤伤，广 泛的开放性套脱伤伤，皮肤缺 损损 IO5：广泛的套脱伤伤 闭合表皮损伤（IC） 开放表皮损伤（IO） 贵阳医学院附属医院 急诊创伤骨科 污染 1、没有或仅有少量污染； 2、表面污染（容易清除，未深入骨或深部软组织）； 3、a.污染深入骨或深部软组织； b.高风险的环境因素（如农场，粪便，污水）。 骨缺损 1、无骨缺损； 2、骨缺损或失去血供，但骨折近端和远端仍有连接； 3、节段性骨缺损 新提出的开放骨折分类法（OTA，2010 ） 贵阳医学院附属医院 急诊创伤骨科 尽快恢复肢体功能 难点 保证骨折的愈合 避免伤口的感染 贵阳医学院附属医院 急诊创伤骨科 充分清创关键 骨折的有效固定 伤口闭合，消灭创面 合理使用抗菌素 治疗 后保肢 先救命 贵阳医学院附属医院 急诊创伤骨科 治 疗 时 代 保全肢体 防止感染 保存功能 挽救生命 创伤创伤 救治 第一个时代或消毒前时 代一直持续到20世纪 第二个时代，跨越两次世 界大战，特点是截肢率高 ，引起对人工假肢研究的 兴趣 第三个时代持续至20世 纪60年代中期，集中在防 止感染和应用抗生素上 第四个时代，积极的伤口清 创、用内固定或外固定确实 制动骨折及延期闭合创口 第五个时代，快速 高效的创伤 救治 贵阳医学院附属医院 急诊创伤骨科 1、以无菌纱布覆盖住创口，以免污染物进入伤口 2、用清水冲洗创口周围沙土等异物；汽油或乙醚去除油垢；剔除汗毛 3、从创口周围开始，逐步超越上、下关节，用无菌软毛刷及肥皂液刷 洗2-3次，每次都用大量冷开水或无菌生理盐水冲洗，每次冲洗后都 要更换毛刷及手套。刷洗时勿使冲洗液流入创口内 4、创口内部可用大量盐水冲洗，以无菌纱布轻轻擦洗，去除凝血块， 组织碎屑，异物。 5、污染较重创口：用2-3%双氧水或1/5000高锰酸钾溶液冲洗创口深处 6、用碘酒，酒精消毒皮肤，勿流入创口内 清洗伤肢 贵阳医学院附属医院 急诊创伤骨科 清 创 皮下 筋膜 肌肉 皮肤 肌腱 骨骼 外 里 贵阳医学院附属医院 急诊创伤骨科 皮肤：切除创缘皮肤1-2mm，边缘出血为止，清理创腔 皮下组织及脂肪组织、筋膜彻底清除，否则会“养虎遗患 ” 肌肉按4C标准： 肌肉颜色color，循环情况circulation 肌收缩力contractility 肌肉韧性consistency 肌腱：尽量保留，对污染重已撕裂的予以切除，对污染轻的只 需清除表面组织 血管：一定保留，剥离血管外膜即可 神经：一定保留，只需剥离外膜即可 关节囊及关节韧带：尽量保留，除去表层 骨折端保留碎骨片，不可随意丢弃 清创 贵阳医学院附属医院 急诊创伤骨科 对所有Gustilo 型开放性骨折，在 第1次清创后36-72h再次清创。而且，对 所有可疑的伤口均行重复清创和冲洗， 而不管其Gustilo分型，每隔48h行重复清 创和冲洗直到伤口清洁为止。 贵阳医学院附属医院 急诊创伤骨科 创 口 闭 合 最初，一味的本着 “变开放性骨折为 闭合性骨折”的原 则来处理 清创观 念和清 创技术的滞后 出现了许 多惨痛的 教训 一期闭合，一期 愈合称为现实 延迟软组织 覆盖 外科技术的提高 一期闭合伤口， 达到一期愈合， 应该 是外科医生 追求的理想目标 抗生素的不力 此后趋向于保守 抗生素的发展 贵阳医学院附属医院 急诊创伤骨科 修 复 血管 神经 肌腱 骨折 一 期 修 复 以对损伤 区域的血 供及周围软组织损 伤最小的方法来固 定开放性骨折 贵阳医学院附属医院 急诊创伤骨科 开放 性骨 折的 固定 上世纪60年代， 普遍认为 内固定 会增加伤口的感 染，禁忌使用 影响骨折愈 合的因素 骨折局部软组 织损伤 程度 固定方式 的选择 在充分清创的基 础上，使用适当 的内固定 不但不会增加 感染的机会 感染 反而更能有效 的控制感染 贵阳医学院附属医院 急诊创伤骨科 开放性骨折的固定 Gustilo 型Gustilo 型Gustilo I型 任何适合闭合性 骨折的方法均可 取得满意的结果 A型B型C型 外固定是首 选的方法 存在争议 以对损伤对损伤 区域的血供 及周围软围软 组织损伤组织损伤 最小的方法