起搏心电图基础和要点中文课件

起搏心电图的基础与要点 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心 王方正 前言 n起搏器心电图是起搏器工作在心电图上的反映 n通过起搏心电图可以了解以下信息 n起搏模式（单腔/双腔，心房/心室） n起搏频率 n特殊起搏功能（AMS、PMT） n起搏器工作故障：感知故障、起搏故障 内容 n起搏心电图的识别 n起搏心电图的分析 n起搏器工作模式（VVI/AAI/DDD） n时间间期（AA间期、VV间期、AV间期） n特殊的起搏器工作方式（AMS、PMT） n起搏心电图的应用 n起搏器功能故障识别 起搏心电图的识别（1） n刺激信号波（钉样标记） n双极起搏时钉样标记可不明显 双极起搏 单极起搏 起搏心电图的识别（2） n除极波与复极波 复极波是区别极化电位 和除极波的重要标志 起搏心电图分析 n起搏器工作模式 n时间间期 n特殊的起搏器工作方式 起搏心电图分析 n起搏器工作模式 n单腔起搏 n心室起搏(VOO、VVI、VVT) n心房起搏(AOO、AAI、AAT) n双腔起搏心电图 nVAT、VDD、DVI、DDI、DDD n时间间期 n特殊的起搏器工作方式 北美和英国起搏及心电生理学会代码 I 起搏心腔 II 感知心腔 III 对感知 的反应 IV 程控特点 V 抗快速心率 失常功能 V: 心室V: 心室T: 触发 P: 频率和/或 输出程控 P: 起搏 A: 心房A:心房I: 抑制 M: 频率、输出、 灵敏度 、方式 等多项程控 S: 休克 电击 （转复/除颤） D: 双 (A+V)D: 双 (A+V)D: 双 (T+I)C: 通讯遥测D: 双 (P+S) O:无O: 无O: 无R: 频率调整O: 无 S: 单 (A 或 V)S: 单 (A 或 V) O: 无 心室起搏心电图 分类: VOO：按照固定频率发放刺激脉冲，自身的 QRS波不能抑制刺激脉冲的发放 VVI：刺激脉冲之后出现起搏的QRS波，自 身 QRS波能抑制刺激脉冲的发放。 VVT：在每个自身QRS波上可见到刺激脉冲 。 起搏器工作模式 VOO * VVI I * VVT T * 心房起搏心电图 n分类： nAOO起搏：按照固定频率发放刺激脉冲，自身的P波不 能抑制刺激脉冲的发放。 nAAI 起搏：刺激脉冲之后出现起搏的P波，自身的P波 能抑制刺激脉冲的发放。 nAAT 起搏：在每个自身P波上可见到刺激脉冲。 AOO * AAI I * AAT T * 常见双腔起搏心电图 nVAT nVDD nDVI nDDI nDDD VDD 起搏心电图 VDD=VVI + VAT DDD 起搏器可有多种工作模式 DVI ? AAI VAT DDD起搏器工作模式（1） DDD / 60 / 120 心房感知心室起搏 双腔起搏器工作模式（2） DDD / 60 / 120 心房起搏心室起搏 双腔起搏器工作模式（3） DDD / 60 / 120 心房起搏心室感知 双腔起搏器工作模式（4） DDD / 60 / 120 心房感知心室感知 融和波现象 心室融和波 假性融和波 融和波现象 起搏心电图分析 n起搏器工作模式 n时间间期 n起搏间期与逸搏间期 nAV间期、VA间期、心房总不应期、上限频率间期 n特殊的起搏器工作方式 起搏间期与逸搏间期 绝对不应期 相对不应期 警觉期 AV Interval PV Interval AR Interval PR Interval 房室间期 PVARP心室后心房不应期 AVI (/PVI) + PVARP = 总心房不应期, TARP AEI 心房逸搏间期 AVI + AEI = 起搏间期 VRP 空白期 心室不应期 MTRI 上限跟踪频率间期 MTRI 上限频率间期 起搏心电图分析 n起搏器工作模式 n时间间期 n特殊的起搏器工作方式 n上限频率行为：文氏阻滞和2:1阻滞 n安全起搏 nAMS nPMT 文氏阻滞 最大跟踪频率最大跟踪频率最大跟踪频率最大跟踪频率 最大跟踪频率决定了最短VV间期 n当窦性节律超过高限跟踪频率时，PV会自动延 长，以确保心室频率不会超过最大跟踪频率 n当窦性节律进一步增快时，两个P波中有一个都会进入 心房不应期，不能触发心室激动，房室按照2:1下传 AR: P 波阻滞 ASAS 心室起搏心室起搏 ARAR AVPVARPAVPVARP TARP TARP 2:1 阻滞 AS: P 波感知 交叉感知与心室安全起搏 n交叉感知是一个心腔感知另一个心腔的起搏刺 激，它会导致脉冲发放抑制 由于心室不适当感知心房刺激脉冲，抑制了心室脉冲发放 AAAAA 心室安全起搏 ABC 起搏起搏 感知感知 A = A = 心室空白期心室空白期 B = B = 交叉感知窗口交叉感知窗口 C C = = 正常感知窗口正常感知窗口 AV Interval (Programmed) 120 ms 64 ms 心室安全起搏 DDD 60 / 120 44 PMT 机制 n定义: 植入双腔起搏器的病人由于 室房逆传而产生的一种由起搏器 参与的环形运动性心动过速 n机制: n心室激动逆传到心房，激动心 房并被起搏器感知，SAV间期 结束后，触发心室激动。如此 往复循环，形成心动过速 45 PMT n前提条件: n具感知心房触发心室 起搏的双腔起搏器 nVA逆传 46 PMT n如何证实为PMT，可将磁铁放置在起搏器上 n起搏方式转变为DOO，心动过速终止。 47 PMT n患者植入起搏器术后3年，因心慌来诊 n起搏器参数: nDDD 60120 bpm；PAV: 150 ms nSAV: 120 ms；PVARP: 310 ms n在一次心房感知不良后出现心动过速 起搏心电图应用故障识别 n感知故障（感知不足/过度） n心房 n心室 n起搏故障（完全/部分不起搏） n心房 n心室 感知故障 n感知不足：起搏器对于不应期之外的自身心 电信号不能确切的感知。 n感知过度：起搏器对不应被感知的信号进行 感知 感知不足常见的原因 n感知灵敏度设置不够灵敏（数值过高） n自身心电信号太小 n电极导线故障：电极微脱位、电极移位、电极 断裂和绝缘层破裂 心室感知不足 心室感知不足 感知过度 n过度感知为起搏器对不应被感知的信号进行感知。 n心房过度感知会造成不适当心室起搏，甚至错误的 AMS；心室过度感知会造成起搏脉冲发放延迟 n常见的过度感知 -电磁干扰 -交叉感知 -肌电活动 心室感知过度感知肌电位 。 活动右上肢出现2.0s的长间歇 心房过度感知 1000ms 1000ms 1000ms 1000ms 1000ms 1000ms AAI 60bpm 1000ms 1000ms 1000ms 1000ms 1000ms 1000ms 正常起搏间期 过度感知T波过度感知QRS波 起搏故障 n起搏故障表现为起搏脉冲不能夺获心脏 n起搏故障常见的原因： -电极与心内膜距离增加（电极脱位） -心内膜组织学变化 -药物对起搏阈值的影响 -电极的完整性 心房起搏故障 1000ms 1400ms AAI 60bpm 起搏故障 nVVI/60ppm 间断心室 起搏不良 1000ms1000ms10