李堪印教授中药治疗强直性脊柱炎的疗效观察

李堪印教授中药治疗强直性脊柱炎的疗效观察*杨威1 康武林2 袁普卫 *项目资助：陕西省重点科技创新团队项目（2013KCT-26）；陕西省中医药管理局课题（项目编号：13-LC054）；陕西省自然科学基础研究计划项目（项目批准号：2010JM4002）；陕西省科学技术研究发展计划项目（2011kjxx33）；咸阳市科学技术研究项目（项目批准号：2010K15-02（9）；陕西省教育厅重点学科及卫生部国家临床重点专科建设专项基金资助；全国名老中医药专家李堪印传承工作室建设项目资助；咸阳市科技术计划项目（项目批准号：2013K12-01）；作者简介：杨威（1988-），男，汉族，湖北省公安县，在读硕士，主要研究方向：骨退行性疾病的中西医结合防治研yw_。*通讯作者：袁普卫，医学博士，教授，主任医师，研究方向：骨退行性疾病的中西医结合防治研究，电话（电子信箱）spine_2* 李珣1 刘德玉2（1陕西中医药大学 中西医结合骨科，咸阳712046； 3陕西中医药大学附属医院 骨四科 咸阳 712000）摘要 目的：观察李堪印教授中药治疗强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）的近期临床疗效。方法：以李堪印教授门诊工作室为中心采用分层区组随机和阳性对照试验将2013年12月-2015年2月陕西中医学院附属医院收治的72例患者建立门诊病历观察表并按当天日期和就诊先后次序编号，查随机数字表将其分为2组，各36例，中药组以李教授自拟中药治疗，西药组以柳氮磺吡啶肠溶片治疗，2月为一个疗程，观察1个疗程，采用视觉模拟疼痛评分法（visual analogue scale,VAS）、Bath强直性脊柱炎功能指数（Bath ankylosing spondylitis functional index,BASFI）、中医证候疗效评价标准，C反应蛋白（CRP），血沉(ESR)等指标客观评价李老中药治疗AS的临床疗效或不良反应。结果：服药2月以后，中药组患者的最大疼痛评分数、BASFI和中医证候积分不仅明显低于治疗前（P0.001），还低于西药组（P0.10）。结论：李堪印教授中药治疗AS有一定的临床疗效。关键词 强直性脊柱炎；临床疗效；中药；李堪印Efficacyobservationon ProfessorLi Kan-yin treating AnkylosingSpondylitis with Traditional Chinese medicine*Yang Wei, Kang Wu-lin, Yuan Pu-wei, Li Xun, Liu De-yu(Shaanxi University of traditional Chinese Medicine, The affiliated hospital of Shaanxi University of traditional Chinese Medicine, Xianyang,Shaanxi 712000, China) Abstract: Objective:Toinvestigate the clinical effect of Traditional Chinese medicine (TCM) prescripted by ProfessorLi Kan-yin to treat the ankylosingspondylitis(AS).Methods: Based on Professor Li Kan-yin outpatient work room, using the layered District group random and the positive control test we will establish the outpatient records of observating tables for the 72 cases patients received by the affiliated hospital of Shaanxi University of traditional Chinese Medicine, from December 2013 to February 2015. And according to the date of that very day and the sequence of seeking medical advice we has the order numbers. Then checking the random digital table the numbers are divided into 2 groups, each 36 cases. The TCM group is treated by Professor Lee applying TCM; the Western Group is treated by the Willow nitrogen sulfonic pyridine intestinal dissolved tablets, 2 months as a therapeutic course, observated a course. We evaluate the clinicalefficacy oradversereactions of TCMprescripted byold Lito treat AS by visualanaloguepainscore(VAS),Bathankylosing-spondylitisfunctionalindex(BASFI),efficacyevaluationstandardsofTCMsyndrome,c-reactive protein(CRP),erythrocyte sedimentation rate(ESR)and other objectiveindicators.Results:In 2 monthsaftertaking themedicines,the TCM group are significant lower not only than before treatment(P0.001) but also than control group(P0.10).Conclusion:There is acertain degreeofclinicalcurative effectofTCM prescripted by ProfessorLi Kan-yinto treatAS.Key words: ankylosingspondylitis; the clinical effect; TCM; Li Kan-yin 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）属中医学“痹症”、“肾痹”等范畴，是以骶髂关节和脊柱为主的全身性、慢性进展性风湿类疾病，常常累及髋、膝关节，可伴有肌腱、韧带附着点炎症、炎性腹泻、虹膜炎或泌尿系统炎症等，早期症状为腰背僵硬疼痛不适，活动后可缓解，晚期常引起中轴关节骨性强直或畸形，严重降低患者的生活质量。我国AS的患病率在0.35%左右1，主要累及1830岁青年男性，起病隐匿，进展缓慢，迁延不愈。尽管已有大量研究发现AS有比较明显的家族聚集现象且与人类白细胞抗原（HLA-B27）关系密切1，但是由于其具体的病因及发病机制不明，加之缺乏灵敏的诊断指标或高效的诊疗方案，临床上早期诊断误诊率竟高达75%2，而李老特别注重AS的诊断，强调不要轻易对患者下AS的这一结论。目前西药柳氮磺吡啶为治疗AS的一线用药，但临床疗效不显著3。自2013年以来，笔者有幸跟随李堪印名老中医学习，见证了李老自拟中药治疗强制性脊柱炎并取得良好的临床疗效，结果报道如下。1. 临床资料1.1 诊断标准参照1984年修订的纽约标准4。临床标准：下腰背痛持续至少3月以上，疼痛随活动后改善，但休息不减轻；腰椎在前后和侧屈方向活动受限；胸廓扩展范围小于相应年龄和性别的正常值。双侧骶髂关节炎级或单侧骶髂关节炎级。肯定：符合和项中任意一项。1.2 一般资料 以李堪印教授名医馆工作室为中心，筛选从2013年12月至2015年2月期间本院门诊患者，由李老再次诊断，均符合纳入标准共72例，随机分为中药组与西药组各36例。中药组和西药组患者治疗前在性别、疼痛和相关实验室指标等非干预因素比较（见下表1），差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。表1 两组资料治疗前比较（xs）项目中药组西药组2/t值P值性别（男/女）VAS评分(分)中医证候积分(分)BASFI (mm)CRP（mg/L）ESR（mm/h）32/45.831.4815.852.334.871.4615.4614.9333.2712.2734/25.191.3916.032.184.581.5317.7213.1828.5613.350.181.890.0560.820.681.560.500.050.500.400.400.10患者的年龄段有40岁，中药组分别有3、21、11、1人，西药组分别有1、25、7、3人；骶髂关节X线改变分为0-级，中药组分别有0、5、9、18、4人，西药组分别有0、2、15、17、2人；伴随有炎性腹泻、虹膜炎或尿道炎的中药组分别有5、2、1人，西药组分别有3、1、0人；家族聚集的中药组有7人，西药组有6人。1.3 骶髂关节X线改变0级为正常；级是可疑；级为有轻度骶髂关节炎；级为有中度骶髂关节炎；级关节融合强直。1.4 纳入标准符合AS纽约诊断标准；年龄在16-65岁之间；自愿参加本研究；病程处于活动期，患者疼痛明显，ESR高于正常值。1.5 排除标准不符合上述西医诊断标准；不符合纳入标准；患者依从性差；不愿配合使用西药柳氮磺吡啶或者不愿填写病例观察表或不愿参加本项研究。妊娠哺乳期妇女；AS晚期患者，脊柱呈“竹节样”改变，严重关节畸形者；合并有严重脏器疾患的病人。1.6 脱落标准试验过程中无明显理由自行退出者；联系方式变更随访失败者；观察期间，研究对象出现合并症、并发症或严重疾病突发不宜继续接受动态随访者。2. 治疗方法2.1中药组 李老在长期的理论与实践的反复验证中奠定了以补肾填精、通调督脉兼强筋健骨为法则，采用益肾通督汤加减治疗AS。基本方：龟板胶10g，鹿角胶10g，熟地20g，山萸肉10g，女贞子10g，生白芍15g，汉三七20g，枸杞子15g，生地20g，生甘草10g，青风藤15g，砂仁10g。兼寒湿者加羌活、薏米、茯苓各12g，加细辛3g温经通络；阴虚盗汗低热者加生黄芪30g、知母12g；腰骶或髋膝部疼痛明显加元胡10g，桑寄生30g，杜仲、续断、狗脊和川牛膝各12g；项背僵痛加粉葛根20g、羌活12g；四肢拘挛僵硬不适加姜黄9g、透骨草20g、僵蚕9g；胃脘酸胀疼痛不适加陈皮12g、焦三仙各10g、枳壳12g。2.2西药组口服柳氮磺吡啶肠溶片(上海中西三维药业有限公司)治疗，每片0.25g，每次1.0g,每天2次,饭后半小时服用，多喝苏打水以碱化尿液。中药组和西药组均以2月为1疗程，共观察1个疗程。治疗过程中，若患者疼痛较甚不能忍受皆可口服消炎镇痛药物尼美舒利片0.1g一片，每天1次，疼痛缓解后停药。其他如健康宣教、受累关节功能锻炼指导等辅助治疗均一致。3. 观察指标3.1本次就诊的最大疼痛评分采用视觉模拟疼痛评分法（visual analogue scale,VAS）：0代表无痛；1-3为轻度疼痛；4-6为中度疼痛；7-9为重度疼痛，10代表极度疼痛。3.2 BASFI5采用10cm目视模拟标尺法，结果用mm记录。共10个问题，要求患者将目前完成这些问题时的难易程度在标尺上对应位置用“X”标出。3.3 ESR采用魏氏法检测，CRP采用酶联免疫吸附双抗体夹心法（ELISA）检测。3.4 不良反应：每个患者留有研究者的联系方式，受试对象用药后若身体有不适随时电话联系，另外每疗程或必要时检查1次血、尿常规及肝肾功能。4. 祖国医学临床疗效与统计学方法4.1 疗效标准：参照中药新药临床研究指导原则中有关AS的疗效判定标准分为4个等级。临床缓解：主要症状、体征基本消失，证候积分减少90%；显效：主要中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少60%-90%；有效：中医临床表现均有好转，量化证候积分减少30%-59%；无效：患者临床表现未见明显改变，证候积分减少10，故采用正态近似法u检验6。在统计学上，P0.05为具有显著差异。具体如下：表2 治疗2月后两组资料中医证候疗效比较例（%）组别临床缓解显效有效无效总有效u值P值中药组02(5.56)30(8.33)4(11.11)32(88.89)2.7100.01西药组0023(63.89)13(36.11)23(63.89)表3 治疗2月后两组资料中医证候积分比较（分，xs）项目中药西药t值P值中医证候积分（分）5.674.3210.895.464.500.001表4 治疗2月后两组资料疼痛评分、BASFI、CRP及ESR比较（分，xs）组别疼痛评分BASFICRPESR中药组2.572.213.361.7813.798.4329.5410.11西药组4.4716.356.6530.3316.47t值3.612.331.430.25P值0.0010.100.50表5 中药组治疗前后在疼痛、中医证候积分、BASFI(mm)、CRP及ESR的比较（分，xs）项目疼痛中医证候积分BASFICRPESR治疗前5.831.4815.852.334.871.4615.4614.9333.2712.27治疗后2.572.215.674.323.361.7813.798.4329.5410.11t值7.3612.453.940.581.41P值0.0010.0010.500.10表6 西药组治疗前后在疼痛、中医证候积分、BASFI(mm)、CRP及ESR的比较（分，xs）项目疼痛中医证候积分BASFICRPESR治疗前5.191.3916.032.184.581.5317.7213.1828.5613.35治疗后4.442.1810.895.464.231.3716.356.6530.3316.47t值1.745.241.030.560.50P值0.050.200.500.504.3 不良反应 中药组用药期间未发现明显毒副作用，西药组3例出现短暂恶心、胸闷、头晕及肝酶轻度升高，5例胃脘不适，食欲下降，经对症状处理后好转。5. 讨论AS属中医学“龟背风”、“竹节风”、“督脉病”、“大偻”、“尪痹”、“肾痹”的范畴，素问痹论指出：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于肾，肾痹者，善胀，尻以代踵,脊以代头。” 素问生气通天论曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。” 国医大师朱良春和焦树德教授等大家基本一致认同其病因病机主要为本虚标实2,7，李堪印教授认为本虚主要指先天禀赋不足，肾、督脉阳虚，或后天脾胃失养，久则致肝肾不足，这是内因；标实是指机体偶感风、寒、湿邪，痹阻经络，气血运行不畅，筋脉失养，不通则痛、不荣则痛，这是外因；病久痰、瘀在体内形成或外伤后瘀血内阻于督脉，痰浊和瘀血胶着粘腻于中轴关节遂致筋骨萎缩僵硬畸形8，此时是内外因长期相互作用的产物。而李老的这一认识也正合医学心悟论腰痛谓：“有风、有寒、有湿、有热、有瘀血、有气滞、有痰饮皆为标也；肾虚，其本也”。因此，在AS的发生发展演变的过程中，素体肾精不足、督脉亏虚是发病的根本原因，风寒湿外邪和痰瘀之邪是本病的诱发因素9。李老以为，治疗上应填精益髓、益气血、补肝肾、祛风湿和强筋骨，其次辅以祛邪。另外，跟师学习的过程中发现李老组方常佐以黄芪30g，补而不留邪，这也正合“治病必求本”、“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。益肾通督汤功效为填精益髓、补肝肾益气血，通督脉止疼痛。上述临床观察随访结果表明服药2月以后，中药组患者的最大疼痛评分数、BASFI和中医证候积分不仅明显低于治疗前（P0.001），还低于西药组（P0.10）。客观资料显示：李堪印教授随证加减，化裁得法，自拟中药短期临床疗效显著，且无明显毒副作用。尽管一个疗程治疗后的随访效果鼓舞人心，然而李堪印教授认为本次临床观察尚缺乏长期随访，该中药对于AS是否能延缓或抑制本病的进展，是否能改善患者远期预后均未知，而实际影响患者长期服