肾小球疾病概述78肾脏讲课稿课件

肾小球疾病概述 肾小球疾病概述 临床分型： l急性肾小球肾炎 acute glomerulonephritis l急进性肾小球肾炎 rapidly progressive glomerulonephritis l慢性肾小球肾炎 chronic glomerulonephritis l隐匿性肾小球肾炎 latent glomerulonephritis l肾病综合征 nephrotic syndrome 原发性肾小球疾病的分类 急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎 定义:急性肾小球肾炎(AGN)是以急性肾 炎综合征为主要临床表现的一组疾病 临床特点：起病急、可出现血尿、蛋白尿、水 肿、高血压，并可有一过性肾功能障碍， ？ 急性肾小球肾炎 病因和发病机制： 溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常 见于上呼吸道感染（多为扁挑体炎）、猩红热 、皮肤感染等。 感染诱发的免疫反应 链球菌（致病抗原）循环免疫复合物 沉积于肾小球激活补体致病 链球菌（抗原）种植于肾小球结合特一 性抗体原位免疫复合物补体激活 致病 急性肾小球肾炎 病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎 光镜：弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及 细膜细胞增生为主 电镜：下可见肾小球上皮细胞下有驼蜂状 的大快电子致密物沉积 急性肾小球肾炎 临床表现 u多见于儿童，男性多于女性 u通常于前驱感染后周起病 u轻者仅有局部异常（仅有尿常规及血 清补体 C3异常） u典型者呈急性肾炎综合征表现,重症者 发生急性肾衰竭。 急性肾小球肾炎 典型症状 u尿异常：100血尿、40%肉眼血尿 、少量蛋白尿 u水肿：80%有水肿，往往起病的出发 表现 u高血压：80%出现一过性高血压（水 钠储留造成） u肾功能异常：可出现一过性肾功能异 常 u免疫学异常：C3及总补体下降， 周内恢复正常 急性肾小球肾炎 诊断 u感染后周出现急性肾炎综合征 （血尿、蛋白尿、水肿和高血压） u低补体血症，血清C3降低 u周内逐渐减轻至完全恢复正常 u必要时肾穿刺 鉴别诊断 ( 其他病原体感染的肾小球肾炎 ( IgA肾病 ( 慢性肾炎急性发作 ( 特发性肾病综合征 ( 急进性肾炎 ( 继发性肾炎：狼疮肾、紫癜肾、乙肝肾 l l 自限性疾病，无特异治疗方 l 法，应采用综合治疗。 治疗 急性肾小球肾炎 治疗 u休息 u治疗感染：青霉素1014天 u对症处理 u透析治疗 u中医药治疗 休息 l 起病2-3周内应卧床休息。 l 水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失， l 血压降至正常可下床室内活动或户外散 步。 l 血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活 动。 l Addis计数正常方能恢复剧烈运动（上体 育 l 课，劳动）约需48个月，平均半年。 饮食 v 水肿、高血压患者限盐限 v 水。食盐入量60mg/kg.d v 氮质血症患者 控制蛋白入 v 量0.5g/kg.d 抗感染 l 青霉素5万/Kg.d，1014d。 l目的：消除病灶内残存的链球 菌， l阻断抗原抗体反应。如青霉素 过 l敏改用红霉素，禁用肾毒性药 物。 对症治疗 利尿 氢氯噻嗪12 mg/Kg/d 严重：呋塞米（速尿） 1一2 mg/kg/次 im or iv 降压 硝苯地平：0.20.3mg/kg/次 口服或舌下 含服 34次/天 肼屈嗪： 0.10.5mg/kg.次 卡托普利：0.3-0.5mg/kg.d,tid l 严重循环充血的治疗： l（）限水、限盐 l（）利尿：速尿 l（）血管扩张剂：酚妥拉明、硝普 钠 l（）透析（血透、腹透） 严重病例的治疗 急进性肾小球肾炎 (Rapidly Progressive GN) 定义：急进性肾小球肾炎（RPGN）是以急性肾炎综 合征，肾功能急性恶化，少尿性急性肾功能衰竭为 临床特征的一组疾病。病理为新月体肾炎 。 病因： 原发急进性肾小球肾炎 继发于全身疾病的急进行肾小球肾炎 在原发肾小球疾病的基础上形成新月体肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 发病机制 uI型： 抗肾小球基膜抗体型 uII型： 免疫复合物型 uIII型： 非免疫复合物型 uIV型： I型中抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA)阳性者 uV型： III型中（ANCA）阴性者 病 理(pathology) 分型LMEMIF 型 型 型 新月体50% GBM断裂 新月体50% 内皮、系膜增殖 新月体50% 纤维素样坏死 ED (-) ED (+) ED (-) IgG、C3 呈线样沉积 IgG、C3 呈颗粒样沉积 （） 注: LM-光镜 EM-电镜 IF-免疫荧光 ED-电子致密物 ANCA-抗中性粒细胞胞浆抗体 血清学 抗GBM抗体（） CIC（）、C3 ANCA （） 急进性肾小球肾炎 临床表现 u可有呼吸道前驱感染，起病急，病情 急骤进展 u可表现为急进性肾炎综合征，进行性 少尿或无尿，肾功能于数周内进行性 恶化并发展至尿毒症 uI型好发于青中年，II型III型常见于 中老年男性， III型可有发热、乏力 、关节痛或咯血等系统性血管炎的表 现 急进性肾小球肾炎 诊断 肾活检为新月体肾炎可确诊 鉴别诊断 u引起少尿性的急性肾衰竭的非肾小球 症 急性肾小管坏死、急性间质性肾小球 肾炎、梗阻性肾病 u引起急性肾炎综合征的其他肾小球病 继发性急进性肾炎、原发性肾小球病 新月体 大量新月体形成(50%) 光 镜 新月体性肾小球肾炎 肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体 据认为GBM(肾小球的基底膜)损伤导致的纤维素渗出是刺激新月体形成的主要因 素。早期新月体以细胞成分为主，图为细胞新月体。 以后纤维成分增多，形成纤维-细胞性新月体。最终新月体纤维化，成为纤维性 新月体。 急进性肾小球肾炎 治疗 u强化治疗：血浆置换和大剂量糖皮 质激素、环磷酰胺冲击治疗 u透析治疗 u肾移植：病情稳定后半年到一年 肾病综合征 定义：肾病综合征（NS）是以 大量蛋白尿、低蛋白血症、 全身水肿和高脂血症为临床 特点的临床综合症。可分为 原发性和继发性两大类 分类 儿童 青少年中老年 原发性 继发性 微小病变性肾 病 过敏性紫癜肾 炎 乙型肝炎肾小 球肾炎 先天型肾病综 合症 细膜增生性肾小 球肾炎 细膜毛细血管肾 小球肾炎 局灶阶段性肾小 球硬化 红斑狼疮肾炎 过敏性紫癜肾炎 乙型肝炎肾小球 肾炎 膜性肾病 糖尿病肾病 肾淀粉样变 性 骨髓瘤肾病 淋巴瘤、实 体肿瘤肾病 肾病综合征 临床表现 微小病变型 好发男儿、老年，常见明显的血尿、 高血压及肾功能减退 特点：光镜下肾小球基本正常， 电镜下广泛的肾小球脏层上皮细 胞足突融合 正常肾小球(PAS染色) 这是正常肾小球，用PAS染色以突出基底膜。 肾小球血管袢薄而清晰 正常肾小球 这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小 球血管袢薄而清晰。内皮细胞和系膜细 胞数目正常。周围的肾小管也正常。 肾小球微小病变，电镜 它的特点是：光镜下，微小病变的肾小球是正常的。在 这张电镜照片的下半部的毛细血管袢中有2个高电子密 度的RBC。内皮出现孔隙，但基底膜正常。然而，上皮 细胞表面的足突消失（呈融合状）。 肾病综合征 临床表现 细膜增生性肾小球肾炎 多见于男性青少年，可有蛋白尿、高 血压、肾功能不全等 特点：光镜下可见肾小球细膜细胞和细 膜基质弥漫增生 电镜下在细膜区有时在内皮下见 电子致密物 normal 光镜: 系膜细胞和内皮细胞增生 肾病综合征 临床表现 细膜毛细血管性肾小球肾炎 好发青少年男性，多有前驱感染，血尿为 本型的特点（常见肉眼血尿）、补体C3下降 ，50%10年后进入慢性肾功能衰竭 特点：光镜下细膜细胞和细膜基质弥漫重度 增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之 间，使毛细血管袢呈“双轨征”， 电镜下细膜区和内皮下可见点子致密物 沉积 光镜：系膜细胞和基质增生,系膜区增宽，毛细 血管壁不规则增厚，管腔变窄。原因：系膜 细胞增生并插入内皮细胞与基底膜之间，甚 至环绕管壁,使管壁增厚、血管球呈分叶状。 银染:毛细血管壁呈“双轨”状结构。 肾病综合征 临床表现 膜性肾病 好发中老年男性，起病隐缓，50有 血尿，易并发肾静脉血栓是本病的特点。 特点：光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期 仅可见排列整齐的嗜复红小颗粒（肾小球基 底膜、上皮侧）进而有钉突形成（嗜银染色 ）基底膜逐渐增厚。 电镜下基底膜上皮侧有电子致密物，广 泛的足突融合。 膜性肾病 肾病综合征 临床表现 局灶阶段性肾小球硬化 好发青少年男性，大多有血尿，可并 肉眼血尿，常伴有高血压和肾功能损害，疗 效不佳，逐步进入慢性肾功能衰竭。 特点：光镜下可见病变呈局灶阶段分布，主 要是受累阶段的硬化，相应的肾小管萎缩， 肾间质纤维化。 电镜下可见肾小球上皮细胞广泛的足突 融合。 肾病综合征 并发症 感染、血栓、栓塞、急性肾衰、蛋 白质及脂肪代谢紊乱 诊断及鉴别诊断 u 大量蛋白尿（3.5g/d）低蛋白血症 （30g/L）全身水肿和高脂血症 u 病理诊断 u 需和继发性肾病综合征鉴别 肾病综合征 治疗 u 一般治疗：休息、优质蛋白（1g/kg） 水肿时低纳（6、尿可滴定酸减少，低血钙 、低血磷更支持。 lII型： 高血氯性酸中毒，尿 HCO-3增多 lIII型：I+III lIV型：高血钾 诊断 lI型 ：高血氯性酸中毒 （血浆HCO-3下降，则回 收cl-增多 ）低钾血症（钾替代氢与钠交换）低 血钙、低血磷。 lII型： 高血氯性酸中毒 （血浆HCO-3增多NH4+ 尿PH在.5以下） lIII型：临床症状重 lIV型：高血钾 l纠正酸中毒 用碳酸氢钠310g/日分次口 服，口服10%枸椽酸钾10ml每天3次；有低 钙者补充钙剂；有骨病者可用维生素D剂， 蛋白合成剂。（II型用碳酸氢钠治疗剂量较 大，每天约510mmol/kg ） l补充钾盐 枸椽酸钾（IV型降低高血钾） l对症处理 治疗 肾动脉狭窄 l病因： 动脉粥样硬化性病变 纤维肌性发育异常 大动脉炎。 l发病机制 肾缺血肾素血管紧张素醛固酮 血压 肾动脉狭窄 l临床表现：肾性高血压 缺血性肾脏病 l 诊断 超声检查： 核素检查： 血浆肾素活性测定 CT-A、MR-A 肾动脉血管造影 治疗 l血管成型术经皮肾动脉腔内球囊扩 张术（可放至支架） l外科手术 l内科药物-受体阻滞剂及钙离子拮抗 剂， ACE、ARB（双侧时禁用） 肾功能衰竭 renal failure 正常肾脏功能 u排泄功能：排出体内代谢产物、药物和毒物； u调节功能：水、电解质和酸碱平衡； u内分泌功能：产生肾素、 促红细胞素、 1,25-（OH）2VD3 前列腺素等。 定义： - 当各种病因引起肾功能严重障碍时，会 出现多种代谢产物在体内蓄积，引起水、电 解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能 障碍引起的一系列病理生理学紊乱，这一病 理过程就叫肾功能不全 （renal insufficiency）或肾功能衰竭（ renal failure）。 急性肾功能衰竭 肾功能衰竭 尿毒症 慢性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 定义：是由各种疾病导致肾功能急 剧损伤，以致代谢产物积聚，水、 电解质和酸硷代谢紊乱等临床综合 征。广义的急性肾功能衰竭分为肾 前、肾后和肾实质三大类。狭义的 指急性肾小管坏死引起的急性肾功 能衰竭。 急性肾功能衰竭 病因： u 缺血：各种原因导致的心脏博 出量急剧减少，细胞外液特别是血 管内液严重不足，使肾脏灌注不足 。 u 肾毒性 外源性毒素（生物、化学、抗 菌素、造影剂等） 内源性毒素（血红蛋白、肌红 蛋白等） （一）肾前性 -见于各型休克的早期（循环 衰竭）。由失血、脱水、创伤、感染、心衰等各 种原因引起。 （二）肾性 - 由肾实质的器质性病变引起。 1. 急性肾小管坏死 （1）长时间肾缺血和再灌注损伤 - 50%，有基底膜破坏 分类 （2）肾毒物 - 45% ，基底膜破坏多不破坏 工业性-重金属（铅、汞、砷、锑等）、有 机物（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚等） 医源性-抗生素（新霉素、卡那霉素、多粘 菌素等）、磺胺类药物、碘造影剂 生物性-蛇毒、生鱼胆、肌红蛋白和血红蛋 白等 （3）体液因素 -低钾；高钙；高胆红素 2.肾脏本身疾患 -急性肾小球肾炎、狼疮性肾 炎、肾盂肾炎、恶性高血压和两侧肾动脉血栓 形成或栓塞等 。 (三)肾后性（尿路梗阻） u指由于下泌尿道（从肾盏到尿道口）堵塞引 起的急性肾衰。常见于双侧尿路结石、盆腔 肿瘤压迫输尿管、前列腺肥大、创伤等。 泌尿系统的组成 观察 : 泌尿系统主要由那些器官组成 ？ 肾脏 输尿管 膀胱 尿道 泌尿系统 急性肾功能衰竭 发病机制 u肾血流动力学异常：血浆流量下降，肾内血 流重新分布表现为肾皮质血流量减少，肾髓 质充血。 u肾小管上皮细胞代谢障碍：主要为缺氧所致 。 u肾小管上皮细胞脱落，管腔中管型形成：肾 小管管腔堵塞造成压力过高，导致肾小球滤 过率下降及加剧了组织水肿。 急性肾功能衰竭 临床表现：少尿型和非少尿型 少尿期：一般天，有时1014天，个别可 持 续4周， u 尿量明显减少 u 系统症状 消化系统症状出现最早， 心血管系统 气急、心衰等 肺部疹状 过度容量负荷 神经系统 神志模糊、昏迷等 出血倾向 急性肾功能衰竭 u生化及电解质异常 血尿素氮、肌酐急剧进行性上升，每 日上升速率可达44.288.4umol/L(0.5 1.0mg/dl)酸中毒及高钾血症等，尿 比重、钠、渗透压均降低。 急性肾功能衰竭 多尿期： 尿量骤然增多，35L/d，13周 恢复期： 肾功能恢复或基本恢复正常 急性肾功能衰竭 诊断：一旦发现患者尿量突然明显减少肾功能急 剧恶化，特别是心力衰竭，电解质及酸硷平衡紊 乱，应考虑本病。 鉴别： u肾前性： 出血、失液、尿比重生高、尿钠减少 ，补充血容量后尿量增多、肾功能改善。 u肾实质性： 急性过敏性肾炎、狼疮性肾炎、急 进性肾小球肾炎等，都可表现急性肾功能衰竭。 必要时肾穿刺。 u肾后性： 急性梗阻性肾病、尿路梗阻等，影像 检查可鉴别。 功能性ARF 器质性ARF u尿比重 1.020 500 40 u尿/血肌酐比值 40:1 707umol/L 尿毒症期。 CRI的临床表现与肾功能的关 系 肾功能衰竭的临床表现 无症 状期 内生肌酐清除率占正常值的% 尿毒症 肾功能衰竭 肾功能不全 肾储备功能 255075100 慢性肾功能衰竭 发病机制 u 健存肾单位学说 u 矫枉失蘅学说 u 肾小球高滤过学说 u 肾小管高代谢学说 健存肾单位日益减少 正常肾单位 病损肾单位 高血磷高血磷 低血低血 钙钙 肾功能不全 GFR磷排出相对血磷； 继发PTH 溶骨活动骨磷释放恶性循环血磷。 血磷，肠内磷酸钙； 维生素D代谢障碍 ：1，25-（OH）2D3肠道吸收钙； 血磷甲状旁腺C细胞降钙素肠道吸收血钙；体内 某些毒性物质的滞留小肠粘膜受损钙吸收。 手足搐搦手足搐搦 CRI酸中毒游离 钙；神经肌肉应激 性表现不明显。 概念：概念： 指代谢终末产物和内源性毒性物质在体指代谢终末产物和内源性毒性物质在体 内潴留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以内潴留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以 及某些内分泌功能失调，从而引起一系列的及某些内分泌功能失调，从而引起一系列的 自体中毒症状。自体中毒症状。 是急性和慢性肾功能不全发展到最严重的阶段 慢性肾功能衰竭 临床表现1 u水、电解质和酸碱平衡失调 钠、水平衡失调 钾的平衡失调 酸中毒 钙和磷的平衡失调 高镁学症 骨盐溶解骨盐溶解 骨钙骨钙 靶细胞对靶细胞对PTHPTH 敏感性敏感性 慢性肾功能衰竭 临床表现2 u各系统症状 心血管和肺症状：高血压、心力衰竭、心包 炎、动脉粥样硬化、呼吸系统症状 血液系统表现：贫血、出血倾向、白细胞异 常 神经、肌肉系统症状 胃肠道症状 皮肤症状 肾性骨营养不良 慢性肾功能衰竭 临床症状3 内分泌失调 易于并发感染 代谢失调及其他：体温过低、碳水化 合物代谢异常、高尿酸血症、脂代谢 异常 常死于充血性心力衰竭、心律紊乱 水钠潴留心力衰竭、肺水肿 晚期可发生尿毒症性心包炎 尿毒症毒性物质心包尿毒症性心包炎 高血压、贫血、血管硬化；高血钾 、低血钙、酸中毒、高脂血症 加重加重机制机制 表现：表现： 肾性高血压发生机制示意图肾性高血压发生机制示意图 肾髓质生成 PGAPGA 2 2 、PGEPGE 2 2 CRICRI、肾疾患肾疾患 钠水潴留钠水潴留 肾缺血肾缺血 RARA激活，肾素分泌激活，肾素分泌 血管紧张素 血管收缩血管收缩 外周阻力外周阻力 高血压高血压 肾实质破坏肾实质破坏 钠水排出钠水排出 血容量 心输出量 血管收缩血管收缩 1 1、尿毒症性脑病、尿毒症性脑病 表现表现 大脑抑制大脑抑制 早期早期 晚期晚期 淡漠、疲乏 、记忆力 记忆力、判断力、定向力、计 算力障碍，欣快感、抑郁症， 妄想、幻觉嗜睡、昏迷 发生机制发生机制 毒性物质（胍类等）蓄积毒性物质（胍类等）蓄积 Na+ -K+-ATP酶活性，能量代谢障 碍脑细胞膜通透性脑细 胞内钠含量脑水肿 高血压高血压脑血管痉挛 脑缺血、缺氧加重 2 2、周围神经病变、周围神经病变 表现：表现：疼痛肢体无力、步态不稳、深腱反射 运动障碍。 下肢疼痛、灼痛、痛 觉过敏，运动后消失 ，常活动腿。 尿毒症尿毒症胍基琥珀酸胍基琥珀酸或PTHPTH 抑制神经中的转酮醇酶转酮醇酶髓鞘变性 外周神经症状。 机制机制: : 表现：表现： 尿毒症尿毒症 酸中毒 呼吸加深加快； 严重呼吸中枢兴 奋性潮式呼吸 、kussmaul呼吸。 严重 肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎、 肺钙化 心衰、钠水潴留、 低白蛋白血症、毒 物等肺毛细血管肺毛细血管 通透性通透性肺水肿 磷酸钙磷酸钙在肺 组织内沉积 肺钙化 尿素尿素纤 维蛋白性 胸膜炎 氨味 尿素尿素 唾液酶 氨 机制：机制： 厌食恶心、呕吐、腹泻、口腔粘膜溃疡 消化道出血等。 消化系统症状是尿毒症患者最早、最突出最早、最突出的症状 可能机制可能机制 尿素酶 消化道排出尿素 氨氨 胃粘膜炎症、溃疡。 肾实质破坏胃泌素灭活； PTHPTH胃泌素释放胃泌 素胃酸溃疡。 表现：表现： 激素激素 临临临临床表床表现现现现 增加增加 减少减少 催乳激素 黄体生成素 胃泌素 醛醛固酮酮 胰高血糖素 甲状旁腺激素 1，25-（OH）2D3 促红红素 睾酮酮 泌乳 男子乳房女性化 溃疡溃疡 高血压压 葡萄糖耐量 骨质质疏松、硬化 骨软软化症（佝偻偻病） 贫贫血 性欲、阳痿 白色、细小结 晶堵塞汗腺 面色苍白或呈黄褐色面色苍白或呈黄褐色 贫血或黑色素 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 继发性甲状旁腺功能亢进 尿素霜尿素霜 体液内高浓度尿素 细胞免疫反应细胞免疫反应明显受抑制， 而体液免疫反应正常或稍 。 严 重 感 染 毒性物质毒性物质抑制淋 巴细胞分化、成熟 或对其有毒性作用 表现表现： 糖代谢蛋白质代谢脂肪代谢 胰岛素拮抗胰岛素拮抗 物，外周组物，外周组 织对胰岛素织对胰岛素 反应反应糖 耐量。 尿毒症毒素尿毒