临床输血流程及输血病历的书写

*1 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 临床输血流程及输血病历的书写 （一 ） 输血申请流程 临床经治医师应严格掌握输血适应证，正确应 用成分血; 决定输血治疗前，经治医师应向病人或其直系亲 属履行告知义务： 一 经治医师应向病人或其直系亲属说明输注同种异 体血的不良反应和经血液传播相关性疾病的可能 性，征得病人或其直系属的同意，并在临床输 血治疗同意书上全名签字 病人临床输血治疗同意书入病历保存。 无直系亲属与相关人员签字的无自主意识患者的 紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、 备案，并记入病历保存。 申请输血应由临床经治医师逐项填写临床输血 申请单内容。 临床输血申请单内容包括： 1.病人姓名、年龄、性别、民族、门诊号（住院 号）、科别、病区、床号； 2.疾病诊断、输血史、妊娠史、输血反应史； 3.相关检验（Hb、HCT、PLT、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、 Anti-HBe、 Anti-HBc、 Anti- HCV、Anti-HIV1/2、梅毒等） ； 4.输血成分与输血量、血型（已有红细胞ABO血型与RhD血 型必须填写备查）； 5.申请日期、输血日期、输血地点、申请医师全名签字等 。 临床输血申请单必须由主治医师核准全名签字，连同病 人血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。 (二) 病人血样采集与送检流程 确定病人输血后，医护人员（必须至少有一名注 册护士）持临床输血申请单在病床旁核对病 人有关信息后，采集血样。 采集血样时，如病人意识清楚可要求病人回答自 己的姓名、性别、年龄、门诊号（住院号）、科 别、病区、床号、血型（已知红细胞ABO血型与 RhD血型）等确认其身份；如病人意识不清楚， 可通过询问病人的亲属或其他护理人员，确认其 身份。 采集病人血样后，采血医护人员必须在临床输血申请单 上全名签字。 在采集血样时必须避免下列情况： 1.防止血样溶血，溶血的血样不能使用，必须重新采集血 样； 2.如病人正在输液，不允许从输液管中抽取血样； 3.如病人需应用右旋醣酐或/和白蛋白或/和脂肪乳剂等药 物治疗时，应在输注药物前采集血样备用。 第七条 由医护人员或经培训专门人员将病人血样与临 床输血申请单送交输血科（血库）。 （ 四 ）：血液制品输注过程流程 输血开始前， 由两名注册护士核对交叉配血报告单及血袋 标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液制 品颜色是否正常。准确无误方可输血。 应告知病人或/和亲属一旦出现寒战、颜面潮 热、呼吸短促或烦躁不安等症状，应立即通知医 护人员。 取回的血液制品应尽快给病人输注，不得自行贮 血。输注前将血袋内的血液成分轻轻混匀，避免 剧烈震荡。除浓缩红细胞可应用静脉注射生理盐 水稀释外，其他血液制品内不得加入任何药物。 输血时再核对： 由两名注册护士携带病历共同到病人床旁核对 病人姓名、性别、年龄、住院号/门急诊号、科室 、病室、床号、血型等，确认与配血报告相符， 再次核对血液制品袋血型与编码、有效期无误后 全名签字才能进行输血。 如病人意识清楚时，应要求病人回答自己的姓 名、年龄或其他相关内容；如病人意识不清，请 病人亲属说明病人的身份，再次确认其身份。 输血操作时， 应用符合标准的输血器进行输血。 输血前后应用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。 连续输注不同供血者的血液制品时，前一袋血输尽后， 用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血液制品继 续输注。 输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前15分钟要慢 （2ml/min）并严密观察病情变化，若无不良反应，再根 据病情和年龄调整输注速度，并严密观察病人症状与体征 。 第三十五条 通常在输血速度不快的情况下血液制品不需 要加温的。 医护人员应在输血开始前、输血开始时、输血 后15分钟、以及输血过程中每半小时一次、输血 结束后4小时对病人一般表现、体温、脉搏、血压 、呼吸频率、液体出入量等进行监测记录：并需 记录输血开始时间、结束时间、输注制品的种类 和容量。如怀疑输血不良反应与相关性疾病需及 时处理并详细记录。记录结果随病历保存备查。 （五） 输血不良反应与相关性疾病处理流程 出现输血不良反应与相关性疾病时应及时处理： 1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静 脉通路； 2. 及时报告值班医师及上级医师、输血科（血库 ）值班人员与医院相关部门，及时检查、治疗和 抢救，并查找原因，做好记录。 3. 记录病人出入量，严密观察尿液颜色变化，尽 早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白 (六) 输 血 完 毕 临床输血记录单（交叉配血报告单）随病 历保存备查。 医护人员对有或无输血反应与相关性疾病的病 人均应在病历中详细描述，包括：输血时间、发 生时间、输血量、症状与体征、诊断与治疗等； 病人有输血反应与相关性疾病，医护人员再一 式两份逐项填写输血反应回报单，一份随病 历保存；一份返还输血科（血库）保存，并由输 血科（血库）每月统计上报医院医疗管理部门。 输血病历书写规范 一.病案首页 完整、正确、规范填写病历首页中 ABO血型、Rh(D) 血型、血液制品 种类、用量等信息。 二. 病程记录 病程记录要反应输血适应症、血液制 品种类 、剂量、输血过程有无反应,输 血反应处置措施,（输血反应反馈表报 输血科）,输血过程中至少观察二次,并 有记录。 三.辅助检查 1.各种辅助检查申请（报告）单要逐项填写 ，不得漏项，字迹清楚。 2.输血前要有血常规、血型、肝功、肝炎六 项、HIV抗体、梅毒抗体,HCV抗体检查化验 结果（急症患者输血前抽取血液备查）。 择期手术或输血浆前需加做凝血常规。 四.知情同意书 按规定填写输血(或血液制品)治疗 同意书，住院过程中多次输血的每 次输血前必须重新签署输血治疗同 意书。（一次一签）-这是目前很 多科室共同存在的需要重视的问题 . 输血(血液制品)知情同意书内容: 患者姓名、性别、年龄、科别、病 历号、诊断、输血(血液制品)指征、拟 输血成分(血液制品名称)、输血(血液 制品)前有关检查结果、输血(血液制品 )风险及可能产生的不良后果、患方签 署意见并签名、医师签名并填写日期 五.护理文书 1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及 血袋标签各项内容,检查血袋有无破损和血液颜色 是否正常。输血时,由两名医护人员带病历共同到 患者床旁核对患者各项信息,确认与配血报告相符, 再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血。 2、护理记录单:记录应完整,及时,并能反应病情变 化及治疗结果同时与病情相符,记录时间应具体到 分钟,记录者签全名。 六.合理用血 严格掌握血液制品适应症,做到科学,合理,安全,及 时,有效用血。 特别提示：临床输血一次用血或备血量超过10U红 细胞要履行报批手续,由科室主任签名后报医务科 批准(急诊用血除外).急诊用血事后7日应补办手续. 七.输血申请单的规范填写 1.申请输血应由经治医师逐项填写“临床输血申请单 “,由主治以上医师（含主治医师）核准签名. 2.输血记录单书写基本要求：输血记录单填写无缺 项，输血护士双签字 还应注意的几方面： 输血病历应在输血结束后及时书写,病历记载的 血液制品名称和剂量应与输血科所发出的一致. 同一住院阶段多次输血患者,每次输血前均应签署 ”输血治疗知情