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2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 解读2014慢性阻塞性肺疾病全球 倡议(GOLD)指南 国家呼吸疾病临床医学研究中心成员单位 呼吸内科国家临床重点专科建设项目单位 河南省人民医院呼吸与危重症科 赵丽敏 lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease G O L D 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD): GOLD 的目标 p提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的 认知 p提高诊断、管理及预防 p减少发病和死亡 p促进科研 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD诊断、管理及预防全球倡议, 2014：章节 p定义和概述 p诊断与评估 p治疗选择 p稳定期COPD的管理 p急性加重期的管理 p合并症的管理 p哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征 (ACOS) Updated 2014 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD诊断、管理及预防全球倡议 COPD的定义 pCOPD，是一种可预防和治疗的常见疾病，以 渐进性持续气流受限为特征，通常与气道或肺 对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应有关。 p急性加重和合并症对患者个体的整体疾病严重 程度产生影响。 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD诊断、管理及预防全球倡议 COPD患者气流受限发生机制 气流受限 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 肺实质 损坏 肺泡连接减少 弹性回缩力减少 小气道 疾病 气道发炎 气道纤维化、粘液栓 气道阻力增加 COPD诊断、管理及预防全球倡议 COPD疾病负担 p COPD 是全球死亡与伤残的主要原因。 p 由于人口老龄化及持续暴露于危险因素， COPD负担预计在未来几十年里增加。 p COPD 增加全球经济负担。 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 单例COPD患者的年平均总 费用(￥13314)约占平均家 庭总收入(￥32880)的40% COPD是近20年中国第三大致死性疾病COPD在中国40岁以上人群的患病率达8.2% COPD的诊断率仅为12.5% 1.Yang G. et al. Lancet. 2013 Jun 8;381(9882):1987-2015 2.Zhong N et al. Am J Respir Crit Care Med 2007- 176- 753760 3.麦肯锡调查报告 4.He QY, et. al, Chin J Tuberc Respir Dis 2009; 32(4): 253-257 COPD 对个人、家庭及社会造成沉重负担 7大因素严重影响慢阻肺患者的生活 呼吸困难 mMRC/TDI/SGRQ评分 运动能力下降 深吸气量/6分钟步行距离 肺功能降低 FEV1/FVC下降 急性加重发生频率 、 严重程度增加 生活质量下降 SGRQ评分 =25 吸入装置操作不便 长期用药物的不安全性 增加额外的死亡及不良事件 1 2 3 4 5 6 7 COPD诊断、管理及预防全球倡议 COPD的危险因素 p 肺组织生长及发育 p 性别 p 年龄 p 呼吸道感染 p 社会经济地位 p 哮喘/支气管炎 p 超敏反应 p 慢性支气管炎 p 基因 p 接触有害颗粒 吸烟 职业粉尘，有机或无机的 由于排烟系统不好，造成烹饪、供 热过程中生物燃料燃烧产生烟雾污 染室内空气 室外空气污染 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD诊断、管理及预防全球倡议, 2014：章节 p定义和概述 p诊断与评估 p治疗选择 p稳定期COPD的管理 p急性加重期的管理 p合并症的管理 p哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征 (ACOS) Updated 2014 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD诊断、管理及预防全球策略 诊断与评估: 要点 p 任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰的患者，并且有暴露于危 险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断 p 作出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之 后FEV1/FVC 1 导致住 院 1 (未导致 住院) 0 症状 (C)(D) (A) (B) CAT 10 呼吸困难 mMRC 01mMRC 2 COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD综合评估 评估危险度时，选取急性加重或GOLD气流受限分 级中较高的级别。 1 次因急性加重导致住院考 虑为高风险。 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD患者气流受限严重程度分级 （建立在吸入支气管扩张剂后FEV1的基础上） GOLD1 轻度FEV1/FVC 70%, FEV1%预测值80% GOLD2 中度FEV1/FVC 70%, 50%FEV1%预测值80% GOLD3 重度FEV1/FVC 70%, 30%FEV1%预测值50% GOLD4 极重度FEV1/FVC 70%, FEV1%预测值30% COPD诊断、管理及预防全球策略 COPD综合评估 COPD 患者因下列合并症风险增加: 心血管疾病 骨质疏松 呼吸道感染 焦虑和抑郁 糖尿病 肺癌 支气管炎 这些合并症将影响患者的住院和死亡，应该积极 确诊患者的合并症并给予适当的治疗。 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD诊断、管理及预防全球策略 鉴别诊断鉴别诊断: : COPDCOPD与哮喘与哮喘 COPD 中年发病 症状呈渐进性发展 长期吸烟史 哮喘 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 早年发病（通常在儿童期）； 每日症状变化快； 夜间和清晨症状明显； 也可有过敏史、鼻炎和/或湿 疹； 哮喘家族史； 气流受限大部分可逆。 COPD诊断、管理及预防全球策略 其它检查 胸部X-线检查: 对确诊几乎没有帮助，但能够排除其它诊断，发现明显 的并发症。 肺容量及弥散能力: 帮助判定严重程度，但对COPD的管理没有必要. 血氧监测和动脉血气分析: 血氧测定能够帮助检测血氧饱和度，是血氧 治疗的需要。 1-抗胰蛋白酶缺乏检查: 对于有该酶缺乏家族史的COPD患者进行该项 检查. 运动试验: 通过步行距离的长短进行评估 (如6分钟步行试验)，客观地检 测运动耐力，是健康状态和疾病进程的有效参数。 综合得分: 几个参数 FEV1, 运动耐力（通过步行距离或血氧峰值溶度）, 体重降低值等 判定患者的死亡风险是否增加。 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD诊断、管理及预防全球倡议, 2014：章节 p定义和概述 p诊断与评估 p治疗选择 p稳定期COPD的管理 p急性加重期的管理 p合并症的管理 p哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征 (ACOS) Updated 2014 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD诊断、管理及预防全球策略 治疗方案: 要点 在很大程度上能够延缓COPD的病程。医疗工作者应该鼓励 所有患者戒烟。 尼古丁替代疗法和药物疗法能够可靠地提高长期戒烟率。 所有的COPD患者均能够从日常体育运动中获益。不断鼓励 他们保持适当运动活力。 药物治疗在于减轻症状，降低急性加重次数及严重程度，从 而改善健康状况，提高运动耐力。 现存的COPD治疗药物中，没有一种药能够最终长期改变疾 病的病程. 流感疫苗和肺炎球菌疫苗应该根据当地的指导予以接种。 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD诊断、管理及预防全球策略 治疗方案: COPD 治疗药物 2-激动剂 短效2-受体激动剂 长效2-受体激动剂 抗胆碱能类药物 短效抗胆碱能类药物 长效抗胆碱能类药物 联合用药：短效2-受体激动剂加抗胆碱能类药物复方制剂 联合用药：长效2-受体激动剂和抗胆碱能类药物复方制剂 甲基黄嘌呤类 吸入糖皮质激素 联合用药：长效2-受体激动剂和糖皮质激素一次性吸入 全身性糖皮质激素 磷酸二酯酶-4抑制剂 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease p 这类药物主要用于控制COPD患者的症状。 p 按需处方支气管扩张剂，且其主要用于预防或减轻患 者症状 p 最基本的支气管扩张剂是抗胆碱能药物噻托溴铵、2 激动剂、茶碱类或联合使用 p 如何选择用药取决于药物是否可以获得以及不同个体 的反应（包括症状是否可控、不良反应） COPD诊断、管理及预防全球策略 治疗方案: 支气管扩张剂 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease p 长效吸入支气管扩张剂使用方便且在持续减轻患者 症状方面比短效支气管扩张剂更有效。 p 长效吸入型支气管扩张剂能够减少急性加重次数和 住院次数，减轻症状及改善健康状况。 p 和加大支气管扩张剂药物剂量相比，与其他药物联 合使用更能提高疗效，减少副反应 COPD诊断、管理及预防全球策略 治疗方案: 支气管扩张剂 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease p当COPD患者FEV115小时/ 天）可提高生存率。 辅助呼吸：无创通气，配合长期氧疗，对于有些患者，尤其是明显白天高碳酸血症患者， 可能有效果。 康复治疗：各阶段患者均能够通过合理的体育锻炼提高运动耐力、改善呼吸困难和乏力等 症状；最短的有效康复训练周期为6周。训练周期越长，获益越多；康复训练结束后，获 益将逐渐减退。如果患者能坚持在家进行运动训练，其健康状态能维持在康复训练结束时 的水平。 手术治疗：肺减容术（LVRS），肺减容术比卫生保健治疗（不包括手术）要昂贵很多； 对于重度COPD患者，肺移植术证明能够提高患者生活质量及肺功能。 临终关怀：COPD为渐进性疾病。随着疾病的发展，患者的健康状态将逐渐变差，症状将 逐渐加重，伴随着急性加重波动，因此，患者的死亡风险逐渐增加。发生急性加重而住院 的COPD患者，渐进性呼吸衰竭，心血管疾病，恶性肿瘤及其它疾病是其死亡的主要原因 。因此，临终关怀是重度COPD患者管理的重要内容。 COPD诊断、管理及预防全球策略 治疗方案: 其它治疗 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD诊断、管理及预防全球倡议, 2014：章节 p定义和概述 p诊断与评估 p治疗选择 p稳定期COPD的管理 p急性加重期的管理 p合并症的管理 p哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征 (ACOS) Updated 2014 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 在预防和降低中，鉴别及减少暴露于危险因素。 应根据个体的目前症状与未来风险进行有效的疾病 管理。 所有COPD患者都可从康复训练和日常锻炼中获益。 药物治疗在于减轻症状，降低急性加重次数及严 重程度，从而改善健康状况，提高运动耐力。 COPD诊断、管理及预防全球策略 稳定期COPD:要点 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 减轻症状 提高运动耐力 改善健康状态 阻止疾病进程 防治急性加重 降低死亡率 减轻症状 降低风险 COPD诊断、管理及预防全球策略 稳定期COPD: 治疗目的 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD诊断、管理及预防全球策略 稳定期COPD管理: 药物治疗 （表格中的药物按英文字母顺序排列，用药时可不遵循该顺序） 患 者 首选第二选择备选 ASAMA（按需使用）或 SABA（按需使用） LAMA或LABA或 SABA+SAMA 茶碱 BLAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA；茶碱 CLAMA或 ICS+LABA LAMA+LABA或LAMA+PDE-4 抑制剂或LABA+PDE-4抑制剂 SABA和/或SAMA；茶碱 DLAMA和/或ICS+LABALAMA+ICS+LABA或ICS+LABA + PDE-4抑制剂或LAMA+LABA 或LAMA+ PDE-4抑制剂 羧甲司坦；SAMA和/或 SABA；茶碱 表 稳定期COPD药物治疗方案 注1：SABA：短效2-受体激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LABA：长效2-受体激动剂； LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入糖皮质激素；PDE-4抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂。 注2：备选药物可单用，或与首选和第二选择药物联合应用。注3：表格中的药物按英文字母顺 序排列，用药时可不遵循该顺序。 急性加重/年 0 CAT 10 mMRC 2 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn or SABA prn LAMA or LABA LAMA or ICS + LABA COPD诊断、管理及预防全球策略 稳定期COPD管理: 药物治疗 推荐一线用药 A B DC LAMA and/or ICS + LABA 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2 or 1 导致住院 1 (未导致住院 ) 0 CAT 10 mMRC 2 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 COPD诊断、管理及预防全球策略 稳定期COPD管理: 药物治疗 第二选择 A B DC 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease LAMA and LABA or LAMA and PDE4- inh or LABA and PDE4-inh LAMA and ICS + LABA or ICS + LABA and PDE4-inh or LAMA and LABA or LAMA and PDE4-inh. LAMA or LABA or SABA and SAMA LAMA and LABA 急性加重/年 2 or 1 导致住院 1 (未导致住院 ) COPD诊断、管理及预防全球倡议, 2014：章节 p定义和概述 p诊断与评估 p治疗选择 p稳定期COPD的管理 p急性加重期的管理 p合并症的管理 p哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征 (ACOS) Updated 2014 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD 急性加重后果 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 对生活质 量造成负 面影响 加重症状 ， 影响肺功 能 加速肺功 能下降 增加死亡 率 增加经济 负担 COPD急性加重是指一种急性起病的过程，以 患者呼吸症状恶化为特征，这种超出平时的波 动范围，最终导致需要改变用药。 COPD诊断、管理及预防全球策略 急性加重期管理 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease p 最常见的原因是呼吸道感染（病毒或细菌）。 p 诊断有赖于患者主诉呼吸症状恶化，超出平常波动 范围。 p 急性加重管理目的是控制急性加重的影响，降低下 次发生的风险。 COPD诊断、管理及预防全球策略 急性加重期管理: 要点 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 氧疗：根据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度为88%-92%。 支气管扩张剂：短效吸入2-受体激动剂和/或短效抗胆碱能药物是治疗急性加重患 者的首选支气管扩张剂。 全身性糖皮质激素：全身性糖皮质激素能够加速患者康复，改善肺功能和动脉血氧 浓度，以及降低早期复发的风险、降低失败治疗数和住院时间。推荐每天40mg强 的松，疗程为5天。 抗生素：如下患者应该给与抗生素治疗： 有下列三个基本症状者：呼吸困难逐渐加重，痰液逐渐增多，脓性痰； 病危，需要机械通气者。 非介入辅助治疗(NIV) : 对COPD急性加重而住院患者： 增加呼吸酸中毒, 降低呼吸率、呼吸窘迫严重程度、合并症及住院时间. 降低死亡率和插管的需求. COPD诊断、管理及预防全球策略 急性加重期管理: 治疗方案 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD诊断、管理及预防全球倡议, 2014：章节 p定义和概述 p诊断与评估 p治疗选择 p稳定期COPD的管理 p急性加重期的管理 p合并症的管理 p哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征 (ACOS) Updated 2014 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD常伴发其它疾病（合并症），这些合并症能 够显著影响预后。一般情况下，合并症不应改变 COPD的治疗，而COPD也不影响合并症的治疗。 COPD诊断、管理及预防全球策略 合并症的管理 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 心血管疾病（包括局部缺血性心脏病、心力衰竭、 房颤、高血压）是COPD的常见合并症，也可能是 COPD最频繁、最重要的并发症。COPD患者中， 禁用心血管选择性-受体阻滞剂。 COPD诊断、管理及预防全球策略 合并症的管理 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 骨质疏松症和焦虑/抑郁是COPD常见合并症，通常未 获得确诊，与较差的健康状态和进程有关。 肺癌是COPD患者的常见并发症，是导致中度COPD 患者死亡最主要的原因。 重度感染，尤其是肺感染，也常与COPD伴发。 COPD患者更容易患代谢综合征和糖尿病，且糖尿病 很可能加速疾病进程。 COPD诊断、管理及预防全球策略 合并症的管理 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 支气管扩张：在针对支气管扩张的基础上增加 COPD的常见治疗。有些患者可能需要更为积极 和更长疗程的抗生素治疗。 COPD诊断、管理及预防全球策略 合并症的管理 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD诊断、管理及预防全球倡议, 2014：章节 p定义和概述 p诊断与评估 p治疗选择 p稳定期COPD的管理 p急性加重期的管理 p合并症的管理 p哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征 (ACOS) Updated 2014 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease COPD诊断、管理及预防全球策略 哮喘COPD重叠综合征 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GINA与学术委员会正在起草一章关于哮喘 重叠综合征的内容。 有望在年会议记录上发表，并可 在网站上获取。 COPD诊断、管理及预防全球策略 哮喘COPD重叠综合征 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 鉴别诊断：因年龄而异 儿童和青少年：哮喘 成人（40岁）： COPD，慢性气流受限 更为突出。 ACOS：15%-55%，急性加重更频繁、生活质量 更差、肺功能下降更快、死亡率更高。 的预防具有较强可能性，在资源分配中应 给与优先考虑。 作出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气 管扩张剂之后FEV1/FVC0.70表明存在气流受限 ，即可诊断COPD。 不