动静脉内瘘病人护理课件

血透治疗护理培训血透治疗护理培训 慢性肾衰竭及尿毒症含义慢性肾衰竭及尿毒症含义 慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐 进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系 列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢 性肾衰。慢性肾衰的终末期即为人们常说的尿毒性肾衰。慢性肾衰的终末期即为人们常说的尿毒 症。症。 尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种晚期的尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种晚期的 肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进 入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综 合症。合症。 尿毒症的尿毒症的6 6大病因大病因 n n 各型原发性肾小球肾炎各型原发性肾小球肾炎 膜增殖性肾炎、急进性肾炎、膜性肾炎、局灶性肾小球硬化症等膜增殖性肾炎、急进性肾炎、膜性肾炎、局灶性肾小球硬化症等 n n 继发于全身性疾病继发于全身性疾病 高血压及动脉硬化、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、糖尿病、痛风等高血压及动脉硬化、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、糖尿病、痛风等 n n 慢性肾脏感染性疾患慢性肾脏感染性疾患 慢性肾盂肾炎等慢性肾盂肾炎等 n n 慢性尿路梗阻慢性尿路梗阻 肾结石、双侧输尿管结石，尿路狭窄，前列腺肥大、肿瘤等肾结石、双侧输尿管结石，尿路狭窄，前列腺肥大、肿瘤等 n n 先天性肾脏疾患先天性肾脏疾患 多囊肾，遗传性肾炎及各种先天性肾小管功能障碍等多囊肾，遗传性肾炎及各种先天性肾小管功能障碍等 n n 其他原因其他原因 服用肾毒性药品，以及盲目减肥等均有可能引发尿毒症服用肾毒性药品，以及盲目减肥等均有可能引发尿毒症 尿毒症的临床表现尿毒症的临床表现 n n 胃肠道表现胃肠道表现-尿毒症中最早和最常出现的尿毒症中最早和最常出现的 症状。初期出现厌食、腹部不适等，以后症状。初期出现厌食、腹部不适等，以后 逐渐出现恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有逐渐出现恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有 尿臭味和口腔粘膜溃疡等尿臭味和口腔粘膜溃疡等 n n 精神、神经系统症状精神、神经系统症状-精神萎靡、疲乏、精神萎靡、疲乏、 头晕、头痛、记忆力减退、失眠等，部分头晕、头痛、记忆力减退、失眠等，部分 患者可有四肢发麻、手足灼痛和皮肤瘙痒患者可有四肢发麻、手足灼痛和皮肤瘙痒 感。晚期可出现嗜睡、烦躁、谵语、肌肉感。晚期可出现嗜睡、烦躁、谵语、肌肉 颤动甚至抽搐、惊厥、昏迷等。颤动甚至抽搐、惊厥、昏迷等。 尿毒症的临床表现尿毒症的临床表现 n n 造血系统症状造血系统症状-贫血是尿毒症患者必有的贫血是尿毒症患者必有的 症状，除贫血外尚容易出血，如皮下淤斑症状，除贫血外尚容易出血，如皮下淤斑 、鼻衄、牙龈出血、黑便等症状。、鼻衄、牙龈出血、黑便等症状。 n n 呼吸系统症状呼吸系统症状-酸中毒时呼吸深而长。酸中毒时呼吸深而长。 n n 皮肤表现皮肤表现-皮肤失去光泽，干燥、脱屑。皮肤失去光泽，干燥、脱屑。 严重时会出现皮肤尿毒霜，它刺激皮肤会严重时会出现皮肤尿毒霜，它刺激皮肤会 引起尿毒症性皮炎，患者觉奇痒而搔抓。引起尿毒症性皮炎，患者觉奇痒而搔抓。 n n 代谢性酸中毒代谢性酸中毒-尿毒症患者都有轻重不等尿毒症患者都有轻重不等 的代谢性酸中毒，患者疲乏软弱、感觉迟的代谢性酸中毒，患者疲乏软弱、感觉迟 钝、呼吸深而长，甚至进入昏迷状态。钝、呼吸深而长，甚至进入昏迷状态。 尿毒症的临床表现尿毒症的临床表现 n n 脱水或水肿脱水或水肿-患者一方面因为肾浓缩尿液患者一方面因为肾浓缩尿液 的功能差而导致多尿、夜尿，加上厌食、的功能差而导致多尿、夜尿，加上厌食、 恶心、呕吐和腹泻，常引起脱水，另一方恶心、呕吐和腹泻，常引起脱水，另一方 面因为肾排水能力差，多饮水则水会潴留面因为肾排水能力差，多饮水则水会潴留 体内，造成水肿。体内，造成水肿。 n n 电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱 尿毒症的临床表现尿毒症的临床表现 n n 低钠血症和钠潴留低钠血症和钠潴留-一方面，患者对钠的一方面，患者对钠的 调节能力差，容易产生低钠血症，表现为调节能力差，容易产生低钠血症，表现为 疲乏无力、表情淡漠、厌食，严重时恶心疲乏无力、表情淡漠、厌食，严重时恶心 、呕吐、血压下降。另一方面，若患者摄、呕吐、血压下降。另一方面，若患者摄 入钠过多，又会潴留体内，引起水肿、高入钠过多，又会潴留体内，引起水肿、高 血压，严重时可发生心力衰竭。血压，严重时可发生心力衰竭。 n n 高镁血症高镁血症-尿毒症患者极少发生高镁血症尿毒症患者极少发生高镁血症 ，但在使用镁剂或发生严重感染和酸中毒，但在使用镁剂或发生严重感染和酸中毒 时，会使血镁升高。表现为：倦怠、嗜睡时，会使血镁升高。表现为：倦怠、嗜睡 、肌肉无力、恶心、呕吐、排便障碍、各、肌肉无力、恶心、呕吐、排便障碍、各 种心律失常等。种心律失常等。 尿毒症的临床表现尿毒症的临床表现 n n 低钙血症和高磷血症低钙血症和高磷血症-患者肾功能障碍，尿磷排患者肾功能障碍，尿磷排 出减少，导致血磷升高。磷从肠道排出与钙结合出减少，导致血磷升高。磷从肠道排出与钙结合 ，又限制了钙的吸收，导致低钙血症。高血磷和，又限制了钙的吸收，导致低钙血症。高血磷和 低血钙引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨质低血钙引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨质 钙化障碍，患者出现尿毒症性骨病，如纤维化骨钙化障碍，患者出现尿毒症性骨病，如纤维化骨 炎、骨软化病、骨质疏松、骨硬化症等。炎、骨软化病、骨质疏松、骨硬化症等。 n n 低钾血症和高钾血症低钾血症和高钾血症-当患者出现厌食、腹泻、当患者出现厌食、腹泻、 大量使用利尿剂时会造成严重的低钾血症，表现大量使用利尿剂时会造成严重的低钾血症，表现 为：全身软弱无力、软瘫、麻痹、心律失常、严为：全身软弱无力、软瘫、麻痹、心律失常、严 重时出现嗜睡甚至昏迷。当患者出现感染、酸中重时出现嗜睡甚至昏迷。当患者出现感染、酸中 毒、长期使用保钾利尿剂、输库存血、或晚期无毒、长期使用保钾利尿剂、输库存血、或晚期无 尿时，会出现严重的高钾血症，表现为：各种心尿时，会出现严重的高钾血症，表现为：各种心 律失常、心脏骤停等。律失常、心脏骤停等。 尿毒症治疗：血液透析和腹膜透析尿毒症治疗：血液透析和腹膜透析 n n 血液透析，简称血透，通俗的说法也称之为人工血液透析，简称血透，通俗的说法也称之为人工 肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透 膜原理，通过扩散、对人体内各种有害以及多余膜原理，通过扩散、对人体内各种有害以及多余 的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化 血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡 的目的。的目的。 n n 腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作 用将配制好的透析液经硅胶导管灌入患者的腹膜用将配制好的透析液经硅胶导管灌入患者的腹膜 腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差， 高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用 ）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作 用）。通过腹腔透析液不断地更换。以达到清除用）。通过腹腔透析液不断地更换。以达到清除 体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡 紊乱的目的。紊乱的目的。 血液透析原理血液透析原理 n n 血液透析所使用的半透膜厚度为血液透析所使用的半透膜厚度为10102020微微 米，膜上的孔径平均为米，膜上的孔径平均为3 3纳米，所以只允许纳米，所以只允许 分子量为分子量为1.51.5万以下的小分子和部分中分子万以下的小分子和部分中分子 物质通过，而分子量大于物质通过，而分子量大于3.53.5万的大分子物万的大分子物 质不能通过。因此，蛋白质、致热原、病质不能通过。因此，蛋白质、致热原、病 毒、细菌以及血细胞等都是不可透出的；毒、细菌以及血细胞等都是不可透出的； 尿的成分中大部分是水，要想用人工肾替尿的成分中大部分是水，要想用人工肾替 代肾脏就必须从血液中排出大量的水分，代肾脏就必须从血液中排出大量的水分， 人工肾只能利用渗透压和超滤压来达到清人工肾只能利用渗透压和超滤压来达到清 除过多的水分之目的。现在所使用的人工除过多的水分之目的。现在所使用的人工 肾即血液透析装置都具备上述这些功能，肾即血液透析装置都具备上述这些功能， 从而对血液的质和量进行调节，使之近于从而对血液的质和量进行调节，使之近于 生理状态。生理状态。 血液透析原理图示血液透析原理图示 血透护理血透护理 n n 一、血透前准备一、血透前准备 1. 1.血透器准备血透器准备: :平时做好板层、垫圈、接平时做好板层、垫圈、接 头、管路等保养工作。用前严格执行操作步骤进行铺膜、头、管路等保养工作。用前严格执行操作步骤进行铺膜、 消毒、冲洗、等渗化、肝素化、预热消毒、冲洗、等渗化、肝素化、预热, ,使血透器无热原、无使血透器无热原、无 渗漏、流层畅通。血液导管重复应用时亦必须严格处理渗漏、流层畅通。血液导管重复应用时亦必须严格处理, ,以以 1%1%复方次氯酸钠处理效果最好复方次氯酸钠处理效果最好,5%,5%氢氧化钠氢氧化钠5050加净化水加净化水 冲洗比较简便。血液滤网可不用。冲洗比较简便。血液滤网可不用。2. 2.透析液供给装置透析液供给装置: :做好做好 电器、机械的保养电器、机械的保养, ,严格进行透析液管路的清洗与消毒严格进行透析液管路的清洗与消毒, ,防防 止透析液细菌苹生止透析液细菌苹生, ,减少透析反应。减少透析反应。 3. 3.透析液配制透析液配制: :透析液透析液 成夯要按处方严格执行兰查六对成夯要按处方严格执行兰查六对, ,配制时使药物完全溶解。配制时使药物完全溶解。 n n 二、动静脉蜜的护理二、动静脉蜜的护理 爱护肢体浅表血管爱护肢体浅表血管, ,保持血液通路畅保持血液通路畅 通通, ,防止感染和意外是基本要求。接、撤血液管路一定要严防止感染和意外是基本要求。接、撤血液管路一定要严 格无菌操作。平时每日局部监听血管杂音格无菌操作。平时每日局部监听血管杂音2323次。血透间次。血透间 隙超过一周时隙超过一周时, ,管腔应用肝素盐水灌洗以防凝血。管腔应用肝素盐水灌洗以防凝血。 n n 三、血透中护理三、血透中护理 1 1。透析室环境应保持整洁、安静、定时。透析室环境应保持整洁、安静、定时 消毒。消毒。 2. 2.做好病人精神护理做好病人精神护理, ,解除病人思想顾虑解除病人思想顾虑, ,尤其对初尤其对初 次透析病人。次透析病人。 3 3。准备急救用器械和药品。准备急救用器械和药品。 4. 4.根据病情和根据病情和 化验结果制定血透程序和计划化验结果制定血透程序和计划, ,定时分析血透监护指标定时分析血透监护指标, ,进进 行调整并作好详细记录行调整并作好详细记录 动静脉内瘘的护理动静脉内瘘的护理 动静脉内瘘的意义动静脉内瘘的意义 血液透析是慢性肾衰竭病人延长生血液透析是慢性肾衰竭病人延长生 命的一种主要治疗手段，而动静脉命的一种主要治疗手段，而动静脉 内瘘（内瘘（arteriovenous fistula,AVF)arteriovenous fistula,AVF)则则 是维持透析病人最理想、最为常见是维持透析病人最理想、最为常见 的透析血管通路，被认为是血液透的透析血管通路，被认为是血液透 析病人的生命线。析病人的生命线。 造瘘的目的造瘘的目的 n n 血液透析是治疗急、慢性肾衰竭及某些药血液透析是治疗急、慢性肾衰竭及某些药 物或毒物中毒的有效方法，而血管通路的物或毒物中毒的有效方法，而血管通路的 建立又是血液透析的基本条件建立又是血液透析的基本条件 n n 动静脉內瘘成形术简单的说是将上肢的血动静脉內瘘成形术简单的说是将上肢的血 管动脉端和静脉端吻合在一起，将静脉动管动脉端和静脉端吻合在一起，将静脉动 脉化，是静脉血流量增大，以起到在血液脉化，是静脉血流量增大，以起到在血液 透析时血流量充足，从而进行持续性血液透析时血流量充足，从而进行持续性血液 透析。透析。 建立瘘管前血管的护理建立瘘管前血管的护理 术前告知术前告知 n n 向病人介绍手术的目的、必要性、原理、过程、向病人介绍手术的目的、必要性、原理、过程、 术中可能出现的意外和并发并发症以及各种预防术中可能出现的意外和并发并发症以及各种预防 措施，让病人对手术有正确的认识而采取积极配措施，让病人对手术有正确的认识而采取积极配 合的态度。合的态度。 n n 介绍内瘘的优点，如很少发生感染、血栓形成等介绍内瘘的优点，如很少发生感染、血栓形成等 并发症，使用寿命长，病人可自由活动等。并发症，使用寿命长，病人可自由活动等。 n n 术前告知患者术前要保护好造瘘侧肢体的血管，术前告知患者术前要保护好造瘘侧肢体的血管， 避免在该肢体进行抽血、输液、内瘘侧皮肤保持避免在该肢体进行抽血、输液、内瘘侧皮肤保持 清洁，勿损伤皮肤，防止术后防止感染，切勿用清洁，勿损伤皮肤，防止术后防止感染，切勿用 准备造瘘的肢体提重物、测血压、戴手表或过紧准备造瘘的肢体提重物、测血压、戴手表或过紧 的首饰等。的首饰等。 术前护士的工作术前护士的工作 n n 根据医嘱，接到通知去做手术后，携带患根据医嘱，接到通知去做手术后，携带患 者的病例，将病人者的病例，将病人用轮椅推用轮椅推到骨科，安全到骨科，安全 送达与骨科护士交接后方可回来。送达与骨科护士交接后方可回来。 n n 手术结束后由骨科电话通知，必要时将患手术结束后由骨科电话通知，必要时将患 者接回病房。者接回病房。 建立瘘管后血管的护理建立瘘管后血管的护理 n n 病情观察病情观察 术后术后2424小时内密切观察伤口有无渗血、红肿及血小时内密切观察伤口有无渗血、红肿及血 管搏、肢体远端血液循环情况，观察有无血管震管搏、肢体远端血液循环情况，观察有无血管震 颤、杂音，如无或减弱甚至消失则怀疑血栓形成颤、杂音，如无或减弱甚至消失则怀疑血栓形成 ；如伤口明显渗血，可能会导致局部压迫，引起；如伤口明显渗血，可能会导致局部压迫，引起 内瘘闭塞；如出现手指发凉、苍白、疼痛、活动内瘘闭塞；如出现手指发凉、苍白、疼痛、活动 受限等为特征的血液供应障碍现象时，应警惕窃受限等为特征的血液供应障碍现象时，应警惕窃 血综合症的发生、出现以上情况应及时通知医生血综合症的发生、出现以上情况应及时通知医生 术后一般护理术后一般护理 n n 术后让病人避免患肢受压，抬高患造瘘的术后让病人避免患肢受压，抬高患造瘘的 肢体，初期抬高术肢前臂肢体，初期抬高术肢前臂24 h24 h72 h72 h，使其，使其 超过心脏的位置，以促进静脉回流防止末超过心脏的位置，以促进静脉回流防止末 梢水肿，保证血流通畅。梢水肿，保证血流通畅。 n n 保持术侧肢体的卫生、干燥、术后保持术侧肢体的卫生、干燥、术后2d3d2d3d 换药换药1 1次，次，14d14d拆线，包扎辅料不要过紧，拆线，包扎辅料不要过紧， 松紧度以能们及到震颤为宜，操作中严格松紧度以能们及到震颤为宜，操作中严格 执行无菌操作。执行无菌操作。 密切观察伤口情况密切观察伤口情况 n n 术后术后5 d5 d7 d7 d，应密切观察伤口渗血、红肿，应密切观察伤口渗血、红肿 及血管搏动情况。若发现渗血、疼痛难忍及血管搏动情况。若发现渗血、疼痛难忍 或血管呈条索状、无震颤、无杂音，应怀或血管呈条索状、无震颤、无杂音，应怀 疑血栓形成。一旦发现内瘘血管栓塞，可疑血栓形成。一旦发现内瘘血管栓塞，可 立即用尿激酶溶栓，药物注入栓塞部位，立即用尿激酶溶栓，药物注入栓塞部位， 每日每日3 3次，连续次，连续3d3d 术后注意事项术后注意事项 n n 保持局部无菌。病人应保持术侧肢体干净保持局部无菌。病人应保持术侧肢体干净 ，避免潮湿，一旦纱布潮湿，必须及时更，避免潮湿，一旦纱布潮湿，必须及时更 换，防止感染。换，防止感染。 n n 术后早期应尽量穿袖口宽松的内衣，抬高术后早期应尽量穿袖口宽松的内衣，抬高 术肢，减轻肿胀，注意保护动静脉瘘，避术肢，减轻肿胀，注意保护动静脉瘘，避 免其他外来压力，以免造成内瘘闭塞。免其他外来压力，以免造成内瘘闭塞。 促进内瘘成熟的护理促进内瘘成熟的护理 n n 为了让内瘘尽快成熟，通常让病人在术后为了让内瘘尽快成熟，通常让病人在术后1 1 周周2 2周，伤口无渗血、无感染、愈合好的周，伤口无渗血、无感染、愈合好的 情况下，做一些健瘘操，如用术侧手捏橡情况下，做一些健瘘操，如用术侧手捏橡 皮球或橡皮圈数次，每次皮球或橡皮圈数次，每次3min5min;3min5min;每天每天 2323次；每