复发乳腺癌病特点与规范治疗

复发乳腺癌的临床 特点与规范治疗 北京肿瘤医院乳腺中心 王天峰 2008.5 乳腺癌分期检查的 一些注意事项 关于乳腺癌分期 下列说法是否正确 1. 乳腺癌分4期 2. 浸润癌T划分的测量边界为镜下边界 3. 病史、体检与穿刺病理学：乳头派杰病导致乳头缺失， 并有最大径4 cm DCIS和最大径1 cm浸润性导管癌（IDC ）。T划分为T3 4. 皮肤凹陷为T4 5. 胸大、小肌侵犯为T4 6. 乳腺肿物发现约1年，近半年皮肤水肿，并逐渐蔓延。查 体皮肤苍白、橘皮样变，约占乳房皮肤1/4，穿刺病理学 IDC。诊断为炎性乳腺癌 乳腺癌分期的主要注意事项 有可分期和不能分期之分。 原位癌的T划分与大小无关：如小叶原位癌的范围 、导管原位癌大小、派杰（Paget）病乳头侵犯程 度等。 浸润癌（包括浸润癌与非浸润癌的单灶性或多灶 性并存）的T划分以其中浸润癌成分的最大径划分 、并以肉眼界限为准。例如乳头派杰病合并浸润 癌的分期、4cm导管原位癌内有1cm浸润性导管癌 。 诸如T1之类的写法为由影像学检查确定的划分， pT1之类的写法为病理学确定的划分，而T1之类的 写法为体检确定的划分。一般不存在pT1之类的写 法，如pT2N1M0 。 乳腺癌分期的主要注意事项 多原发癌以T划分最高的单灶进行T划分。 皮肤侵犯（T4b）只包括水肿、破溃和皮肤卫 星结节，不包括皮肤、乳头凹陷和其他改变 。 胸壁侵犯只包括肋骨、肋间肌、前锯肌侵犯 ，不包括胸大、小肌侵犯。 炎性乳腺癌以病史和体检中短时间内至少1/3 乳房皮肤出现红肿为临床依据，配合病理学 依据（如浸润性导管癌）确诊。 各期乳腺癌特点及主要治疗目的 原位癌（非浸润癌，0期）：不是“真正”的癌，是 浸润癌的危险因素，主要治疗目的是浸润癌的预 防。 早期癌（、期）：单纯手术治疗后局部复发 危险和致命危险大小不一、未必都需要全身性治 疗和放疗的癌，治疗主要目的是控制可能存在的 亚临床转移灶以降低死亡危险，在不降低生存机 会前提下保证生活质量。有预后因素和放疗、化 疗指征问题。都有直接手术可能，但部分病人可 考虑术前化疗。 各期乳腺癌特点及主要治疗目的 局部晚期癌（期）：单纯手术治疗后局部复发危 险、全身转移危险和致命危险都很大的癌，治疗目 的与早期癌相同但难度增大，都有放疗、化疗指征 。基本不推荐直接手术治疗，而是以化疗为初始治 疗。 局部复发癌（不分期）：虽然没有全身性临床转移 ，但常为全身性转移的前奏，主要治疗目的是控制 局部病灶、预防或推迟全身性转移的发生。 晚期癌（转移性癌，期）：基本不可能治愈的癌 。治疗的中心内容是保证生活质量，在此前提下延 长生存时间。 乳腺癌分期的临床应用思路 首先不要忽略非浸润癌（小叶原位癌、导管原位癌 、乳头派杰病，混合存在的要分别标明并且不能划 入小叶原位癌范畴），要注意与浸润癌的全程相互 鉴别。 其次是将转移癌和其他浸润癌区分开来。 再次是将局部复发癌与其他初治浸润癌鉴别开。 再次是将必须进行术前化疗的局部晚期乳腺癌与可 手术乳腺癌区分开来。 最后根据期别和相关因素进行相应检查与治疗。 关于乳腺癌分期 下列说法是否正确 1. 乳腺癌分4期乳腺癌分为0、I、II、III、IV 期癌及局部、区域复发癌 2. 浸润癌T划分的测量边界为镜下边界肉眼边 界 3. 病史、体检与穿刺病理学：乳头派杰病导致乳 头缺失，有最大径4 cm DCIS和最大径1 cm浸润 性导管癌（IDC）。T划分为T3T1。也不是 T3、T2 4. 皮肤凹陷为T4不影响分期 关于乳腺癌分期 下列说法是否正确 5. 胸大、小肌侵犯为T4不影响分期 6. 乳腺肿物发现约1年，近半年皮肤水肿 ，并逐渐蔓延。查体皮肤苍白、橘皮 样变，约占乳房皮肤1/4，穿刺病理学 IDC。诊断为炎性乳腺癌不是炎 性乳腺癌。进展不快，水肿面积不大 ，颜色不红 NCCN乳腺癌治疗规范 近年的主要变化 关于NCCN乳腺癌治疗规范 下列说法是否正确 1. 早期乳腺癌体检淋巴结阴性，没有前哨淋巴结活检条件 ，病人应该转诊 2. 55岁以上妇女不能保留乳房 3. 曲妥珠单抗的应用范围为辅助治疗、复发转移癌治疗 4. 曲妥珠单抗的应用方法为单独应用、与化疗合用、与内 分泌治疗合用 5. HER-2/neu免疫组化3+，FISH检查基因没有扩增，判断为 阴性 6. 辅助化疗中淋巴结阴性病人不能采用淋巴结阳性病人的 化疗方案 7. 典型髓样癌属于预后良好的特殊类型乳腺癌 前哨淋巴结活检 作为早期乳腺癌腋窝淋巴结手术分期的可选 手段慎重应用首选手段，没有前哨淋巴 结活检条件者要转诊 禁忌证中包括局部大量血肿与积液、多发病 灶没有相关内容 DCIS没有前哨淋巴结活检内容全切者、 腋尾部肿瘤保留乳房者考虑前哨淋巴结活检 保留乳房治疗 早期乳腺癌首选手术方式与全切并 列的手术方式 浸润性乳腺癌保留乳房全部放疗70 岁以上、I期、ER阳性并且应用内分泌 治疗的病人可以不放疗 保留乳房治疗相对禁忌证加入绝经前妇 女，BRCA1/2基因突变、或年龄小于35 岁 早期乳腺癌术前化疗 术前化疗病人建议术后继续化疗 术前完善化疗，术后不补 HER-2/neu阳性者术前化疗加入曲妥 珠单抗 辅助化疗 淋巴结有无转移分别选择方案没有淋巴 结界限，并增加了很多化疗方案，重点的有 AC-T、TAC、AC-T/2W、A-T-C/2W、E- CMF、FEC-D、TC；AC-TH、TCH、DH- FEC、AC-DH；TH-FECH 绝经后内分泌辅助治疗 他莫昔芬唯一方法某些芳香化酶抑 制剂（AI）可以选用并区分三种不同 AI含有AI者首选且不再相互区分 曲妥珠单抗辅助治疗 与新辅助治疗 无新辅助中与某些化疗合用、辅助 治疗中与某些化疗合用、辅助治疗中完 成化疗放疗后单独应用，用于LN+或肿 瘤超过1cm普通类型乳腺癌，并介绍了 治疗方案 曲妥珠单抗姑息治疗 曲妥珠单抗+紫杉醇单独应 用、与某些内分泌药物合用、 先后与某些化疗药物合用 特殊类型乳腺癌种类 管状癌（小管癌、高分化腺癌） 、胶样癌（粘液癌）、髓样癌 管状癌、胶样癌 ER+、LN+特殊类型乳腺癌 辅助性全身治疗 内分泌治疗与化疗内分泌 治疗，考虑化疗 造血细胞支持下大剂量化疗 LN+早期癌、III期癌、复发转移癌重 点鼓励参与HDC临床试验鼓励 参加临床试验，包括HDC相关试验 只字不提HDC 区域淋巴结辅助放疗 13枚淋巴结转移早期癌：可以 考虑应用强烈建议考虑应用 局部晚期癌内乳淋巴结放疗：即 使淋巴结无异常也要考虑应用 21-gene RT-PCR检查 无部分LN-早期乳腺癌作 为辅助治疗适应证分层参考 其他变化 复发转移癌内分泌治疗中加入氟维司群 增加并专设了辅助放疗原则 将炎性乳腺癌与非炎性III期乳腺癌分别处理， 增加并专设了炎性乳腺癌相关内容 在既往应用蒽环类、紫杉类和曲妥珠单抗治疗 的复发转移癌，增加拉帕替尼+卡培他滨治疗 提出HER-2/neu检查标准。在有资质的检测机构 以免疫组化3+或FISH检查基因有扩增为阳性 其他变化 增加并专设了乳腺MRI检查内容，主要考 虑用于拟保留乳房病人 增加并专设了乳房重建原则 增加并专设了Paget病的内容 增加并专设了叶状肿瘤内容，并将其分为 良性、交界性、恶性 增加并专设了妊娠期乳腺癌内容，强调 CNB是首选确诊方法 关于NCCN乳腺癌治疗规范 下列说法是否正确 1. 早期乳腺癌体检淋巴结阴性，没有前哨淋巴结 活检条件，病人应该转诊 2. 55岁以上妇女不能保留乳房35岁以下妇女 为保留乳房相对禁忌 3. 曲妥珠单抗的应用范围为辅助治疗、复发转移 癌治疗新辅助治疗、辅助治疗、复发转移 治疗 4. 曲妥珠单抗的应用方法为单独应用、与化疗合 用、与内分泌治疗合用 关于NCCN乳腺癌治疗规范 下列说法是否正确 5. HER-2/neu免疫组化3+，FISH检查基因没有扩 增，判断为阴性任何一者阳性即为阳性 6. 辅助化疗中淋巴结阴性病人不能采用淋巴结阳 性病人的化疗方案不再有淋巴结界限 7. 典型髓样癌属于预后良好的特殊类型乳腺癌 髓样癌不属于特殊类型癌 关于复发乳腺癌的概念 下列说法是否正确 1. 腋窝淋巴结阳性乳腺癌为转移性乳腺癌 2. II期乳腺癌治疗后同侧锁骨上淋巴结转移 为转移癌 3. II期乳腺癌治疗后对侧腋窝淋巴结转移为 转移癌 复发性乳腺癌的概念 局部复发： 保留乳房局部复发：乳房皮肤复发 （预后差），保留乳房内复发 全乳切除手术后胸壁复发 区域淋巴结复发（广义局部复发） 同侧腋窝淋巴结、同侧锁骨上下淋 巴结、同侧内乳淋巴结复发 复发性乳腺癌的概念 远隔部位复发： 全身转移，亦称转移性乳腺癌、晚期乳腺癌 、期乳腺癌 转移性乳腺癌可以是初治癌，1%5%初治时 为晚期 更多是复发癌。 最常见转移部位：骨骼、肺脏、肝脏、淋巴 结 关于复发乳腺癌的概念 下列说法是否正确 1. 腋窝淋巴结阳性乳腺癌为转移性乳腺癌 转移性乳腺癌指远处转移癌，即VI 期乳腺癌 2. II期乳腺癌治疗后同侧锁骨上淋巴结转移 为转移癌为区域淋巴结复发 3. II期乳腺癌治疗后对侧腋窝淋巴结转移为 转移癌 关于乳腺癌复查监测 下列说法是否正确 1. 乳腺癌术后复查监测要持续终生 2. 复查发现的恶性情况中预后好者，早期发现与治疗价值 大，为复查的主要工作。 3. 复查发现的恶性情况预后差异很大，第二原发癌预后最 好，其后依次是保留乳房局部复发、胸壁复发、区域淋 巴结复发、软组织、淋巴结转移、骨骼转移、内脏转移 、中枢神经系统转移 4. 局部及区域复发病人发生远处转移的危险一般要高于IIII 期乳腺癌 5. 早期发现骨转移的价值总体超过早期发现对侧乳腺癌的 价值 关于乳腺癌复查监测 下列说法是否正确 6. 早期发现对侧乳腺癌和保留乳房局部复发是 复查监测的最重要工作 7. 复查监测中发现的如下问题仍有治愈机会： 对侧乳腺癌、保留乳房局部复发、胸壁复发 、区域淋巴结复发 8. 延误7中情况的诊断与治疗可能降低生存机会 9. 在出现临床症状前发现骨转移可以提高生存 机会或改善生活质量 10. 复查的时间间隔主要取决于乳腺癌转移的时 间特性 乳腺癌复查监测的主要意义 治疗后身心恢复 监测迟发性并发症 实施与监测内分泌治疗 发现局部复发、区域复发、远处转 移 发现对侧乳腺癌 对侧乳腺癌 年发病接近1%，较初发乳腺癌发病率高35 倍 危险因素：初发癌年龄小、遗传性乳腺癌、 家族性乳腺癌、小叶癌。例如6姐妹 生存时间长者累积发生率比较高。 保护因素：辅助内分泌治疗者对侧乳腺癌危 险减低约50%或更多，化疗约可降低20%危险 为复查检测的首要任务 对侧乳腺癌 与触诊发现者相比，钼靶发现者DCIS比例高， 肿瘤小，淋巴结阴性比例高，死于乳腺癌者比 例低 为定期钼靶检查主要目的之一 有研究MRI和超声检查很有价值，尤其前者。建 议用于高危个体 初发乳腺癌诊断2年内发现对侧乳腺癌者，预后 较差 乳腺癌病人的其他原发癌 总体发生率高于普通人群 遗传性乳腺癌病人卵巢癌、结肠癌、甲状腺癌 、胰腺癌危险较高 口服他莫昔芬病人子宫内膜癌危险升高约23倍 ，发现主要依赖于症状和巴氏涂片 化疗病人白血病年发病危险可能升高，接近 0.2% 保留乳房局部复发 包括留床附近及远离留床者，可以单发、多 发、弥漫、炎性、Paget。例如Y（不规范治 疗后，切口下、体检发现）、W（年轻，远 处，超声发现）、C（炎性，伴其他复发， 体检发现） 常与术后、放疗后改变（纤维化）难以区分 ，尤其复发灶位于留床附近者 常可不表现为局部肿块，尤其浸润性小叶癌 常表现为局部增厚或皮肤凹陷 保留乳房局部复发 1/2为单独由钼靶检查发现，病灶常较小，DCIS 比例高，且较少伴有其他复发 钼靶表现：簇状分布钙化点、新发肿块影、结构扭 曲加重。有类似征象者近3/4为复发，其中钙化点 合并肿块影者近100%为复发 约1/3病人体检异常钼靶阴性。病灶常在留床附近 。 超声可见异常，包括钼靶阴性者 MRI特异性与敏感性具佳，分别可达90%以上。常 可有效鉴别疤痕与复发。假阳性常为炎症与脂肪坏 死 保留乳房局部复发 预后因素：无复发间期、病灶局限与否 、浸润癌抑或原位癌、炎性复发与否 确诊：CNB、切除活检。FNA价值有限 标准治疗为全乳切除。部分病人不能切 除 无复发生存率可以超过50%或更高 全身性治疗价值未明，一般建议应用全 身治疗，尤其复发危险比较高的病人， 原则同转移癌 因有治愈可能，强调早期发现与治疗， 为定期钼靶检查主要目的之一 全乳切除胸壁复发 危险因素：T、N 多数病人将来会出现全身性转移，尤 其术后2年内复发者 早期治疗可以提高局部控制率和治愈 率 为术后复查间隔的主要决定因素 标准治疗：扩大切除+放疗 考虑全身治疗，原则同转移癌 区域淋巴结复发 绝大多数病人将来会出现全身性转 移，因此预后相对较差 局部治疗主要是放疗，少数腋窝淋 巴结转移病人可以加行手术 未曾放疗的全切病人要加行胸壁放 疗 建议全身性治疗，原则同转移癌 转移性乳腺癌的筛查 主要依症状、体征检查，而非常规定期筛查 在一般建议的病史、体检、钼靶基础上加入 每36月1次肿瘤标志物检查、每6月1次胸片 检查、每612月1次骨扫描检查、每6月1次肝 超声检查，可以较单纯依靠症状发现转移早 数月，但未证实可以改善生活质量或延长生 存时间。而且发现转移时多数病人已经有症 状 肿瘤标志物在肝转移、多发转移中阳性率较 高，骨转移则约半数阴性，新发癌、局部复 发、区域淋巴结复发很少阳性 转移性乳腺癌的筛查 肿瘤标志物在很多良性情况、很多其他肿瘤都可 以升高 肿瘤标志物可以应用，但要慎重，不宜作为独立 的诊断依据 非特异性血液学指标假阳性率与假阴性率均很高 ，包括针对特异复发类型 原发癌特性、无瘤间期、转移部位的影响远较发 现方法与时间显著 最早、最常发生者一般为骨转移，其他转移常伴 有骨转移 乳腺癌复查监测推荐方法 病史、体检：36月1次*3年，612 月1次*2年，12月1次 乳腺自检：每月 钼靶：12月1次 盆腔检查：12月1次 注意复发知识宣教 关于乳腺癌复查监测 下列说法是否正确 1. 乳腺癌术后复查监测要持续终生 2. 复查发现的恶性情况中预后好者，早期发现与治疗价值大 ，为复查的主要工作。 3. 复查发现的恶性情况预后差异很大，第二原发癌预后最好， 其后依次是保留乳房局部复发、胸壁复发、区域淋巴结复 发、软组织、淋巴结转移、骨骼转移、内脏转移、中枢神 经系统转移 4. 局部及区域复发病人发生远处转移的危险一般要高于IIII期 乳腺癌 5. 早期发现骨转移的价值总体超过早期发现对侧乳腺癌的价值 早期发现对侧乳腺癌价值更大，有可能降低死亡危险 关于乳腺癌复查监测 下列说法是否正确 6. 早期发现对侧乳腺癌和保留乳房内复发是复查监测的最 重要工作 7. 复查监测中发现的如下问题仍有治愈机会：对侧乳腺 癌、保留乳房局部复发、胸壁复发、区域淋巴结复发 8. 延误上述情况的诊断与治疗可能降低生存机会 9. 早期发现骨转移可以提高生存机会或改善生活质量 未证实这一点 10. 复查的时间间隔主要取决于乳腺癌转移的时间特性 主要取决于局部复发和区域复发的时间特性 关于复发乳腺癌诊断与检查 下列说法是否正确 1. 发现骨扫描异常即可诊断为骨转移 2. 内分泌辅助治疗病人CA153升高要换用其他 治疗 3. 局部复发病人也要进行全身性检查 4. 常规全身性检查包括脑MRI 5. 免疫组化结果以新病灶检查结果为准 复发性乳腺癌的诊断 并非所有可疑病灶均为复发转移灶：良性/恶 性，复发转移乳腺癌/原发性癌 并非所有不适与异常均由复发转移乳腺癌引起 可能的情况下坚持病理学确诊原则，CNB或切 除活检，尤其是初次复发。临床上有大量似是 而非的病例，太多病人最终确定并没有复发转 移，却已经当作复发转移进行了大量治疗 影像学检查、同位素检查、化验检查价值有很 多局限 复发性乳腺癌的鉴别确诊 局部脂肪坏死、异物反应、“术后改变”、其他组 织来源原发性肿瘤与乳腺癌局部复发 卵巢癌、肺癌等转移到乳腺与乳腺第二原发癌及 乳腺内复发癌。 淋巴结反应性增生、恶性淋巴瘤与淋巴结转移 原发性肺癌（可占肺孤立结节50%）、肉芽肿、 结核球与乳腺癌肺转移 肝原发癌、脂肪肝、胆管癌与肝转移 复发性乳腺癌的鉴别确诊 骨手术损伤、放疗损伤、外伤、炎症、退行性 变、骨质疏松压缩性骨折与乳腺癌骨转移 骨扫描异常：多数不是乳腺癌转移。不能作为 骨转移的确诊依据，用于判断病情变化时有时 可以得到相反结论 CEA、CA153升高：绝大多数与饮食因素、民 族医药有关，还可以为良性疾病与其他肿瘤所 致，有些原因不明。国内绝大多数都不是乳腺 癌复发所引起 复发性乳腺癌的一般检查 确诊、评价病灶、适当排除其他病灶、准备治疗 穿刺病理学或切除活检，细胞学检查要慎重 ER、PR、HER-2/neu，可与原发灶有很大差别 所在部位影像学检查 胸部、腹部、盆腔影像学检查 全身骨扫描检查 承重骨与骨扫描异常骨的影像学检查 化验检查 化疗、靶向治疗相关器官功能检查，包括必要的超声心 动图检查 PET可以参考，但不能单独应用 复发癌鉴别：典型病例 56岁，乳腺癌手术后约5年，术后一直口服三 苯氧胺。半年前过台阶时不慎跌了一跤，右膝盖 着地。当地医院摄膝关节片，诊为髌骨骨折，进 行了相应治疗。但病情似乎略微好转后再行加重 ，自膝盖周围到脚踝部逐渐出现了疼痛和红肿， 行走越发困难，终至拄拐。 目前病情分析与下一步处理? 复发癌鉴别：典型病例 可能是该侧下肢骨转移，由于运动不协调导 致摔伤。应针对这一点进行规范检查，包括骨扫 描和X线片。确诊骨转移后要进行全身性检查 于积水潭医院与我中心确诊为骨转移。骨扫 描发现她的右股骨、右髌骨、右胫骨和右踝关节 都有放射性浓聚灶，X线片证实这些地方都有溶 骨性破坏。而且X线片该侧下肢诸骨皮质普遍变 薄，骨扫描同位素摄取普遍浅淡。但近期没有病 理骨折危险。其他部位并没有发现转移灶。 目前病情分析与下一步处理? 复发癌鉴别：典型病例 转移性乳腺癌，局限于骨骼，没有局部危急情况。由于 患肢长时间不能正常负重，出现废用性退行性改变，骨皮 质变薄，骨代谢不活跃。适合内分泌治疗，结合双膦酸盐 。但他莫昔芬已经耐药 病人已经绝经。应用阿那曲唑加双膦酸盐治疗。疼痛很 快开始减轻。1月后已经基本没有疼痛，部分恢复行走能 力。在王大夫外出期间复查骨扫描，报告原下肢骨骼转移 灶同位素浓聚加重，肋骨出现新发浓聚灶。诊断为病情进 展，内外科多名医生提出治疗无效、需要化疗。 目前病情分析与下一步处理？ 复发癌鉴别：典型病例 疼痛减轻，活动能力改善，是治疗有效的重 要提示。治疗有效后随着溶骨性破坏的抑制，成 骨活性增强，同位素浓聚现象会加重，原本溶骨 性改变严重、骨扫描难以表现为同位素浓聚的病 灶可以表现为浓聚病灶。这些均可以为治疗有效 的表现 下一步处理？ 复发癌鉴别：典型病例 应该考虑进一步肯定判断，坚持有效治疗 体检发现病人患肢红肿明显减轻，符合骨转 移控制后软组织水肿减轻的改变；详阅骨扫描片 发现，患肢所有骨骼同位素分布均有加深，应为 骨转移控制后患肢活动增多、骨骼代谢增强所致 。于是继续应用原治疗，病人很快完全恢复活动 能力，可以正常登山游玩。以后复查患肢骨胳包 括浓聚灶同位素摄取逐渐浅淡，患肢诸骨皮质逐 渐增厚。约2年后治疗耐药，更换其它内分泌治 疗 关于复发乳腺癌诊断与检查 下列说法是否正确 1. 发现骨扫描异常即可诊断为骨转移骨扫 描只可用来筛查骨骼异常 2. 内分泌辅助治疗病人CA153升高要换用其他 治疗是否换药不取决于CA153结果 3. 局部复发病人也要进行全身性检查 4. 常规全身性检查包括脑MRI怀疑脑转移 时才进行MRI检查，而且要增强 5. 免疫组化结果以新病灶检查结果为准 复发乳腺癌的预后与疗效预测 下列说法是否正确 1. 在无症状时发现转移癌可以改善预后 2. 预后好者内分泌治疗有效可能性总体较大 3. 复发部位影响预后 4. 治疗选择影响预后 5. 病史与体检也是合理获取预后指标的关键 6. 疗效预见因素与适应证有关 7. 不适合内分泌治疗的病人化疗有效可能性 都很高 复发性乳腺癌的预后评估 自然生存期数月至10余年以上，个体间差异极大。 取决于进展速度（包括无复发生存期长短）、侵犯 范围与部位（转移灶数目、内脏有无受累）、治疗 反应等 保留乳房局部复发胸壁复发区域淋巴结复 发淋巴结、软组织转移骨转移内脏转 移中枢神经系统转移 病理学指标：ER+、分级低均较好，HER-2/neu+较 差？ 复发时年龄、原始TNM分期对转移癌预后无显著影 响 复发性乳腺癌的疗效预见 预后与疗效预见指标有相关性 不同治疗方法有自身预见因素，常以此确定适应 证 治疗有效者生存期长未必是治疗的功劳 肿瘤缩小或消失不等于延长生存时间 TTP、CB 有效不等同于好治疗：症状不重、发展不快的病 人、高毒性治疗不提高生活质量，是否延长生命 也未必肯定 复发癌诊治：典型病例 CNB病理学浸润性导管癌，ER+、PR+、 HER-2/neu（+），FNA腋窝淋巴结有转移。术 前含蒽环类药物化疗4周期，紫杉醇化疗4周期 ，保留乳房手术。病理学完全缓解。放疗。口 服他莫昔芬1月余，乳房局部水肿、发红，并迅 速播散超过全乳，达同侧锁骨上淋巴结、颈部 淋巴结、对侧腋窝淋巴结，并胸部疼痛和呼吸 困难。病情日益严重 目前病情分析与下一步处理？ 复发癌诊治：典型病例 考虑保留乳房局部复发（炎性复发）、同侧 锁骨上淋巴结转移（区域淋巴结复发），同侧 颈部淋巴结转移、对侧腋窝淋巴结转移（远处 转移）。病情进展快，症状明显 需要病理学确诊和全身性检查，并考虑化疗 可能 复发癌诊治：典型病例 CNB、FNA证实乳腺复发、锁骨上、颈部、 对侧腋窝淋巴结转移。对复发灶所在部位进行 了超声检查和乳腺MRI检查，另行胸、腹、盆 腔、骨扫描检查没有转移迹象，化验检查没有 明显异常。 目前病情分析与下一步处理？ 复发癌诊治：典型病例 本例复发早、进展快、他莫昔芬耐药 ，虽然HER-2/neu(+)，但病情恶化如此之 快相对少见。因此考虑HER-2/neu阳性可 能 FISH检查HER-2/neu基因有扩增 下一步处理？ 复发癌诊治：典型病例 超声心动图正常。 应用曲妥珠单抗+多西紫杉醇治 疗。数日内病情即迅速好转 化疗结束后如何进一步处理？ 复发乳腺癌的预后与疗效预测 下列说法是否正确 1. 在无症状时发现转移癌可以改善预后未证实有显著 影响 2. 预后好者内分泌治疗有效可能性总体较大 3. 复发部位影响预后 4. 治疗选择影响预后 5. 病史与体检也是合理获取预后指标的关键 6. 疗效预见因素与适应证有关 7. 不适合内分泌治疗的病人化疗有效可能性都很高未 必如此。很多适合内分泌治疗的病情应用化疗有效率也 可能高于其他病情 复发、转移性乳腺癌治疗 下列说法是否正确 1. 转移癌全身性治疗首选化疗 2. 局部复发癌治疗要争取治愈机会 3 . 转移癌以保证生活质量为主要治疗目的 4. 内分泌治疗只适合ER/PR阳性病人 5. 内脏转移者不考虑内分泌治疗 6. 化疗主要应用于内分泌治疗不适合或无效病 人 复发、转移性乳腺癌治疗 下列说法是否正确 7. 芳香化酶抑制剂可用作绝经前1线内分泌治 疗 8. 内分泌辅助治疗过程中出现复发、转移者要 改用其他治疗 9. 可以联合应用化疗与内分泌治疗 10. 曲妥珠单抗是HER-2/neu阳性癌的核心治疗 手段 11. HER-2/neu过表达者不适合内分泌治疗 12. 化疗应进行6周期 13. 不主张曲妥珠单抗与AC方案合用是因为该 治疗方法不能延长生存时间 复发性乳腺癌的治疗种类 全身性抗肿瘤治疗：内分泌治疗、化疗、 靶向治疗 局部治疗：放疗、手术、腔内化疗、浆膜 腔抽液/放液、浆膜硬化治疗 其他治疗：双膦酸盐/唑来膦酸、止痛、营 养支持、热疗？ 转移癌基本不可治愈的原因 一般来讲，所有治疗方法都有无效或耐受问题 ，只是耐受发生时间不同。总体上病期越晚、 所经历的治疗越多耐药越全面。例如内分泌治 疗逐渐无效或耐药，曲妥珠单抗治疗逐渐无效 或耐药。化疗、放疗等亦如此。 尽可能保证低毒性治疗在耐药可能性小的较早 时间应用 转移癌治疗的姑息性质 治疗目的不是争取治愈，而是改善生活质量，在保证一 定水平生活质量的前提下延长生存时间。 基本要求通过有效治疗缓解肿瘤相关症状，不因治疗增 加痛苦。不必苛求无瘤生存，维持一定生活质量的长时 间带瘤生存仍然可取：CB的价值 对于可治愈肿瘤一定的致命毒性可接受：急性白血 病的HDC+造血干细胞移植 典型事例：曲妥珠单抗与AC方案合用可以显著改善肿瘤 控制效果，但充血性心力衰竭发生率非常高，不推荐应 用 常见错误：与早期癌的治疗目的等同化，大量牺牲生活 质量追求治愈或肿瘤消失。 转移癌治疗方法选用原则 转移癌的治疗低毒性治疗优先 任何治疗阶段都要力争应用最可能有效并且 毒性较轻的手段，除非不得已。 在适合的病人，一般以内分泌治疗为首选， 曲妥珠单抗单独应用或与化疗联合应用为次 选，单纯化疗为末选 这一原则下不仅生活质量最有保障，生存时 间也有保障。 转移癌治疗方法选用原则 典型事例：乳腺癌锁骨上淋巴结转移内分泌 治疗有效并正常生活8年。 常见错误：一味化疗，甚至大剂量化疗。 长时间全身性治疗为主，局部治疗为辅。 常见错误：短期高毒性治疗的过度应用 低毒性治疗病情稳定属于有效：可以长期应 用的治疗，如内分泌治疗、曲妥珠单抗治疗 复发癌治疗方法选用：病例1 绝经后妇女，对侧锁骨上淋巴结转移 ，伴上肢疼痛。应用芳香化酶抑制剂后1 周，疼痛已经明显减轻，2周时淋巴结明 显变软。没有严重毒副作用 目前病情分析与下一步处理？ 复发癌治疗方法选用：病例1 治疗基本可以认为有效，并且毒副作用不明显。 符合改善生活质量的根本治疗目的。本例很可能因 为内分泌治疗持续有效而显著延长生存时间。 但病人于某科室就诊，专家建议化疗。于是进行 化疗，并且一度有效。数月后多方案化疗耐药，淋 巴结肿大及上肢疼痛明显加重，病人体质已经难以 耐受化疗。于是要求重新应用原本有效的芳香化酶 抑制剂 下一步可能结果？ 复发癌治疗方法选用：病例1 原本有效的芳香化酶抑制剂应用后病情进 展，上肢疼痛与水肿难以忍受，进行了放疗 本例如果先进行有效的内分泌治疗，之后 出现化疗完全无效，这种治疗选择对病人合理 吗？ 复发性乳腺癌不唯分线治疗 以疗效和耐受性决定治疗 分线治疗对病人总体有效可能性大 对于个体，只要有疗效、并且能耐受，即应坚 持现有治疗 612月内应用过的辅助治疗药物，在复发之后 应避免使用 典型错误：外来病人在当地未按原则分线治疗 ，但化疗有效且耐受很好，却被停用而改用一 线方案，结果无效 复发性乳腺癌没有疗程限制 已有研究证实继续应用有效治疗可以 延长生存时间 以疗效、耐受力、病人的意愿决定治 疗持续时间 与辅助治疗不同，方案介绍也是如此 典型错误：治疗4周期，有效时停止化 疗 复发癌治疗方法选用：病例2 停用依西美坦辅助治疗4月后骨扫描右 侧髂窝骨盐代谢旺盛，于是重新开始应 用依西美坦并唑来膦酸。 分析该例处理的不妥之处 复发癌治疗方法选用：病例2 该例没有确诊为复发。CT检查没有骨 骼破坏也支持没有复发 该例即使出现复发也不应该再应用依西 美坦，因为该药不可能有效 全身治疗方法选择原则 内分泌治疗优先：毒性轻微，疗效维持时间长。病 情长期稳定（CB）病人亦可通过长期用药获得与病 情缓解者相同的生存期。 化疗见效往往比一些内分泌治疗要快，但治疗毒性 大，难以长久应用，主要应用于不适合内分泌治疗 或内分泌治疗无效病人。 肿瘤HER2/neu过表达的病人，还可以考虑将内分泌 治疗与曲妥珠单抗联合应用。 肿瘤HER2/neu过表达的病人，不适合内分泌治疗或 内分泌治疗无效的，应优先使用曲妥珠单抗单药治 疗或将曲妥珠单抗与化疗联合应用。 全身治疗方法选择原则 是否首先应用内分泌治疗，取决于内分泌治 疗无效后再开始化疗病情是否允许：急迫性 与症状轻重越急越倾向化疗；进展速度 越快越倾向化疗。 疗效预见因素：ER对内分泌治疗并非绝对。 HER2/neu对曲妥珠单抗治疗很有价值。 内分泌治疗适应证 进展慢：无复发间期长、生长慢 只有骨骼或软组织病灶而无内脏转 移 内脏转移症状轻或无 肿瘤ER/PR+ 上述病人内分泌治疗有效的可能性 大 不能耐受其他治疗 内分泌治疗预见因素 预后好者总体疗效较好 无复发生存期长、局部复发、淋巴 结、骨骼、软组织病灶 既往内分泌治疗有效 HER-2/neu有一定影响 肿瘤控制效果应以CB衡量，要显著 高于有效率（OR=CR+PR） 内分泌治疗预见因素 ER、PR水平有相对影响 ER PR 有效率% - - 10 + - 2030 - + 3050 + + 5075 注意ER-/PR-但其他指标提示可能有 效者，有效率不只10%。 一线与二线内分泌治疗 抗雌激素药物与雌激素去除互为一、二线治疗 抗雌激素：他莫昔芬、托瑞米芬。一般应用于 1年内未曾接受过抗雌激素治疗的妇女。 绝经前雌激素去除： 卵巢去势，其方法主要有手术切除、LHRH类 似物（如诺雷德）可逆抑制两类，放射去势已 经基本不用 一线与二线内分泌治疗 也可考虑先试用LHRH类似物，在证实有效后再考虑 卵巢切除 还可以将卵巢去势与抗雌激素治疗联合使用，有研 究提示其有效率高于单用任何一种治疗方法。 绝经后妇女（包括卵巢去势妇女）可用选择性芳香 化酶抑制剂（如阿那曲唑、来曲唑）。 在既可以应用抗雌激素治疗、又可以应用选择性芳 香化酶抑制剂的绝经后妇女，选择性芳香化酶抑制 剂的疗效可能优于抗雌激素治疗。 一、二线治疗后所有妇女均曾绝经 三线及以后内分泌治疗 甾体类芳香化酶抑制剂（如依西美坦 ） 大剂量孕激素（如甲地孕酮） 大剂量雌激素 雄激素治疗 内分泌治疗：典型病例 老年妇女，初次治疗。乳房浸润性导管癌 ，ER+、PR+、HER-2/neu-。乳房局部破溃 ，多发骨转移，轻度骨疼痛。双侧胸腔恶性 积液中量，但呼吸困难仅活动后明显。其他 检查正常 病情分析与下一步处理？ 内分泌治疗：典型病例 转移性乳腺癌，没有局部危急情况，目前生 活质量下降不严重，不适合高毒性的化疗，也 无需胸腔局部治疗。受体阳性，没有严重内脏 转移，内分泌治疗有效可能性大，芳香化酶抑 制剂首选。乳房肿瘤暂不切除，用以观察疗效 应用阿那曲唑与唑来膦酸，局部、骨骼、胸 腔病情逐渐控制。1年余后耐药。应用依西美坦 治疗2月，有效后耐药 病情分析与下一步处理？ 内分泌治疗：典型病例 一线、三线内分泌治疗有效后耐药， 进一步内分泌治疗很可能有效。应该考 虑他莫昔芬治疗 他莫昔芬与唑来膦酸有效至今。目前 已经累计治疗2年，生活质量基本正常 复发性乳腺癌化疗适应证 进展快 症状明显的内脏转移 ER、PR均阴性 内分泌治疗无效 上述病人内分泌治疗有效可能性低 于化疗 化疗效果的临床预见因素 转移癌是否接受过化疗：初治者OR常 可达50%75% 其他疗效差的因素： 既往化疗进展，与内分泌治疗相似 辅助化疗结束12月内复发 活动状况不佳 多发转移，尤其多发性内脏转移 化疗效果的其他预见因素 ER-者疗效相对较好 Ki-67升高、S期比例升高等代谢率升高因素者 疗效较好 gp 170(MDR)过表达：植物来源或微生物来源 药物耐药可能性有增高可能 HER-2/neu过表达：部分研究提示内分泌治疗 相对耐药。蒽环类化疗疗效无影响或疗效更好 （TOPO IIa共通过表达疗效好）。 CMF辅助化 疗、5-FU治疗效果不佳。对紫杉类药物化疗敏 感性结果不一。对曲妥珠单抗治疗敏感。 复发性乳腺癌化疗方案 包括很多单药方案，也包括大量的联合化疗方案 。 首选单药化疗：阿霉素、表阿霉素、脂质体阿霉 素、紫杉醇、多西紫杉醇、卡培他宾、长春瑞宾 ，吉西他宾。 首选联合化疗：CAF/FAC、FEC、AC、EC、AT 、ET、CMF、多西紫杉醇+卡培他宾、吉西他宾+ 紫杉醇。 其他化疗药物：顺铂、卡铂、口服依托泊甙、持 续灌注氟尿嘧啶等。 不宜合用化疗与内分泌治疗 meta分析合用OS无改善：包括化疗+他莫昔 芬、化疗+雌激素、化疗+卵巢切除、化疗+ 孕激素，均比较单用化疗 内分泌治疗耐药后序贯化疗：最有利于保证 高质量生存时间，总生存时间无下降，甚至 可能有提高 典型事例：乳腺癌多发肺转移多种内分泌治 疗药物与化疗方案，其中包括单药化疗，保 持了一定生活质量，并生存4年余。 转移癌局部治疗 常常是不得已而为之 除中枢神经系统受累之外，局部治疗极少 有必要应用，除非全身性治疗无效和/或出 现局部危象。常见的错误是骨转移过多进 行放疗、胸腔积液、心包积液、甚至腹腔 积液动辄局部用药等 需要进行局部治疗的病情 必须进行局部治疗的局部危象 即将骨折、脊髓压迫、脑转移放疗为主，少数可 以考虑手术 心包填塞、胸腔积液严重影响呼吸功能解除压迫 软脑膜癌病鞘内给药化疗，以甲氨喋呤为主 可以考虑进行局部治疗者 原发灶、局部复发灶，远处的孤立转移灶，尤其伴 随局部症状 有时可以用内分泌措施治疗全身性疾病+局部措施治 疗局部危象 常常过度应用的治疗 化疗主要是过早应用。一般推荐于不适合 内分泌治疗病人或内分泌治疗无效病人。此前 应以内分泌治疗为主 手术不必要的切除，但远少于过度应用化 疗 胸腔积液的治疗性抽液治疗与局部用药绝 大多数病人都不需要；需要的病人应该先持续 放液至少数日，待液体产生减少后局部用药； 局部用药主要是通过硬化机制而不是局部抗肿 瘤机制，要强调控制局部用药的液体量 常常过度应用的治疗 骨转移放疗不是常规治疗，除已经或即 将发生病理性骨折病人外，一般以全身性治 疗为主。其中帕米膦酸盐、唑来膦酸的主要 目的就是减少放疗的需求 HDC结合造血细胞支持临床试验阶段， 不是常规治疗手段 复发、转移性乳腺癌治疗 下列说法是否正确 1. 转移癌全身性治疗首选化疗首选内分泌治 疗 2. 局部复发癌治疗要争取治愈机会 3 . 转移癌以保证生活质量为主要治疗目的 4. 内分泌治疗只适合ER/PR阳性病人 也适合 一些受体阴性病人 5. 内脏转移者不考虑内分泌治疗只要其他方 面适合内分泌治疗就可以应用