专科脏器功能衰竭

单击此处编辑母 版标题样式 单击此处编辑母版副标 题样式 *1 第八章 多脏器功能 障碍综合征 v综合教研室 方敏 患者，女，57岁，2004/3/3 晚上8：30以急性胰腺炎 收入院，9时转ICU，HR110次/分，R18次/分， BP136/101mmHg，尿少，4/3 1AM上尿管，推注 速尿后仍无尿，限制输液速度。至 9AMCVP2cmH2O，HR140次/分，R35次/分， BP140/101mmHg，10:30 输血浆400ml，快速补液后11AM尿150ml， CVP5cmH2O，2PM行透析治疗。 8PM回ICU，腹 胀如鼓，HR145次/分，R38次/分， BP129/97mmHg，9PM108/98mmHg，腹胀，躁 动，用镇静药。1：58HR、R停止，立即开始抢救 ，6AM死亡。 总住院时间33.5小时。 病例导入1 2 胰腺病变 （急性胰腺炎） 肾功能障碍（急性肾功能衰竭，少尿、无 尿） 呼吸功能障碍（呼吸增快，呼吸急促） 循环功能障碍（心率加快、血压不稳定） 血液系统障碍（双下肢化斑、血液呈高凝 状态） 死亡 3 女性患者，38岁，肺癌晚期，因呼吸衰竭 转ICU，进入ICU2小时后呼吸停止，用 呼吸机辅助，双下肢严重紫绀，足趾发 黑，足背动脉搏动消失，全身大片青紫 。肝功能衰竭，代谢紊乱，神志昏迷， 血压下降用多巴胺维持，3天后死亡。 肺癌 呼吸衰竭 血液 系统障碍 脑功能障碍 循环 系统障碍 心力衰竭 死亡 病例导入2 4 学习目标 v了解多脏器功能障碍综合征（MODS）的病 因、诱因和发病机制； v熟悉MODS的诊断标准和病情评估要点； v掌握MODS、SIRS的概念、区别和联系； v掌握MODS救治原则、护理措施。 5 多脏器功能障碍综合征概念 v是机体遭受严重的创伤、休克、感染、手术 等急性损害24h后，两个或两个以上的器官或 系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，不能 维持自身的生理功能，从而影响全身内环境 稳定的临床综合征群。 6 单击此处编辑母 版标题样式 单击此处编辑母版副标 题样式 *8 （一）严重创伤 （二）休克 （三）严重感染 （四）大量输液、输血及药物使用不当 （五）心脏、呼吸骤停 （六）诊疗失误 一、病因 9 二、诱发因素 v存在基础病变 例：复苏不充分或延迟复苏 基础脏器功能失常 老年患者，嗜酒，大量吸烟 大量反复输血 严重营养不良 应用糖皮质激素 10 三 、 发病机制 （一）全身炎症失控假说 （二）缺血再灌注损伤假说 （三）胃肠道假说 （四）两次打击和双项预激学说 （五）炎症反应失衡假说 11 单击此处编辑母 版标题样式 单击此处编辑母版副标 题样式 *12 第二节 病情评估 一、各脏器、系统功能障碍的判断 v器官发病顺序与原发病有关，个体差异大， 一般先发生全身感染、呼吸衰竭，其后依次 为肝脏、胃肠道、肾脏功能障碍等。 v病程大约为14-21天，一般会经历休克、复苏 、高分解代谢状态、器官衰竭四个阶段。 13 （一）急性心功能衰竭 v机械功能障碍：BP90mmHg，MAP 50mmHg，需要血管活性药物维持；心搏量 减少，心脏指数2.5L(min.m2)，左心功能不 全； v心电图异常 v代谢性酸中毒。 14 临床表现： 主要为急性肺水肿和心排出量降低表现 v急性肺水肿的典型表现：突然发生的呼吸困 难，端坐呼吸，口唇发绀，RR增快，大汗淋 漓，频繁咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫痰 。 v心排出量降低表现：BP降低，出现休克症状 ，重要脏器缺血缺氧、昏迷或少尿等。 15 （二）急性呼吸功能衰竭 v缺氧或CO2潴留，逐渐发展为ARDS. v ARDS判断： PaO228-35次/ 分或RR50%，PEEP5-15cmH2O。 16 临床表现 临床表现主要与缺氧和高碳酸血症有 关： 1、呼吸困难：最早，最突出的症状 。 2、发绀：紫绀是缺氧的典型表现。 3、神经系统表现：肺性脑病又称二 氧化碳麻醉。 17 （三）急性肝功能衰竭 v出现黄疸； v血清总胆红素34.2umol/L，3天以上； vALT、AST、LDH为正常2倍以上； v血清蛋白25g/L。 18 （四）急性肾功能衰竭 v少尿、无尿； v肌酐176.8umol/L； v尿比重1.010； v尿ph上升； 19 （五）急性胃肠道功能衰竭 v胃出血，咖啡渣样胃液； v贫血 v腹胀； v肠麻痹、肠蠕动减弱。 20 （六）凝血功能衰竭 vDIC发生 v血小板急剧下降50109/L,白细胞 5.0109/L或6.0109/L. v凝血酶原时间延长15，APTT 60； v血浆纤维蛋白原1.5g/L或4g/L v纤维蛋白降解产物20mg/L; vD-二聚体增高。 21 （七）脑功能衰竭 v格拉斯哥昏迷计分法，判断昏迷程度。 22 （八）代谢功能衰竭 v难治性高血糖； v高乳酸血症2.5mmol/L； v高渗透压320mmol/L； v严重酸碱失衡。 23 二、MODS的诊断 （一）SIRS的诊断标准： T： 380C 或 90次/分 R ： 20次/分 或过度通气PaCO212x109/L 或 4x109/L 24 （二）MODS的诊断依据 1）诱发因素：严重创伤、休克、感染 、延迟复苏以及大量坏死组织存留或凝血机 制障碍等。 2）全身炎症反应综合征（SIRS）。 3）多器官(两个以上）功能障碍。 MODS的评分标准见书 （三）反映MODS病理生理过程的疾病特异性 诊断 25 三、 MODS的预后 1、功能障碍的脏器数目越多，预后越差。 2、脑、凝血及肾功能恢复性较小，尤以脑功 能最差。 3、原发病或原发因素祛除或控制得越早， 脏器功能恢复的可能性越大。 26 单击此处编辑母 版标题样式 单击此处编辑母版副标 题样式 *27 第三节 监护与防治 一、监护 （一）呼吸系统监护 v呼吸频率、节律和幅度； v呼吸机械力学监测； v血气分析； v氧代谢监测； v肺毛细血管崁压监测。 28 （二）循环系统监测 v心肌供血 v前负荷 v后负荷 v心肌收缩力 29 （三）肾功能监测 v尿液监测：尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压 等； v尿生化检查。 30 （四）内环境监测 v酸碱度 v电解质 v血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、BS、 HB、HCT； v胃黏膜PH值 31 （五）肝功能监测 v测定血清胆红素 v丙氨酸氨基转移酶（ALT） v门冬酸氨基转移酶(AST) 32 （六）凝血功能监测： 血小板计数、凝血时间、纤维蛋白原等。 （七）胃肠功能监测： 注意腹痛、腹胀、便秘、恶心呕吐等症状 ，及三高三低消化道出血的典型表现： 三高：HR高、肠鸣音强而多、尿素氮高。 三低：BP低、HB低、尿少。 33 二、防治 （一）早期复苏防止再灌注损伤 1、纠正“显形失代偿性休克” 2、警惕“隐形失代偿性休克” 3、对低容量性休克不应使用血管活性药物 4、抗氧化剂和氧自由基清除剂的应用 34 （二）控制感染 1、合理使用抗生素 2、尽量减少侵入性诊疗操作 3、改善病人的免疫功能 4、选择性消化道去污染（SDD） 5、外科处理 35 （三）循环支持 1、维持有效血容量 2、维持心脏有效的泵功能 1）纠正缺氧 2）加强心肌收缩力 3）降低心脏前后负荷 4）利尿剂 5）辅助循环 36 （四）呼吸支持 1、保持呼吸道通畅是治疗急性 呼吸衰竭的基础措施 2、氧气治疗： 1）高流量系统供氧 2）低流量系统供氧 3）机械通气 4）其他： 37 （五）肾功能支持 1、少尿期 2、多尿期 3、恢复期 （六）肝功能支持 （七）营养和代谢支持 1、增加能量总供给 2、提高氮与非氮能量摄入比 3、尽可能通过胃肠道摄入营养 38 （八）应激性溃疡的防治 （九）DIC的防治 （十）中医药支持 （十一）实验阶段的治疗措施 39 1、病情观察： 1）体温 2）脉搏 3）呼吸 4）血压 5）意识 6）心电监护 7）尿 8）皮肤 9）药物反应 三、 护理 40 2、特殊监测的护理： CVP、ABP导管的护理，注意无菌操 作，定时冲洗，防止堵管； 3、安全护理： 患者病情危重，常置有各种管道，时有 烦躁，要进行适当约束，防止脱管事件的 发生和避免患者意外受伤； 41 4、人工气