循环系统串讲课件

循环系统串讲 1、心肌细胞的分类： （1）根据组织学特点，电生理特性以及功能上区别 工作细胞 心房肌、心室肌 心肌细胞 自律细胞 主要是P细胞、浦肯野细胞 一、心律失常： （一）总述： 快反应非自律细胞 （心房肌、心室肌） 快反应自律细胞 （浦肯野细胞 ） 心肌细胞 慢反应自律细胞 （窦房结自律细胞 房结 区结希区的自律细胞） 慢反应非自律细胞 （结区细胞） （2）心肌细胞按电生理特点分： 2、心室肌细胞的跨膜电位及其形成机制 (1)、工作细胞的跨膜电位及其形成机制 （2）自律细胞的跨膜电位及形成机制： 产生自律性的电生理基础： 4期自动除极化 3、心肌的生理特性： （1）兴奋性： 有效不应期：在0期除极3期复极-60mv，此时Na+ 通道完全失活。因此不产生动作电位 相对不应期：在3期复极-60mv -80mv ，此时Na+ 通道已逐渐复活，但未完全恢复正常，因此阈上刺 激产生动作电位 期前收缩 心室接受额外刺激，比原来规律 心率提前发生的收缩。 代偿性间歇 期前收缩之后往往出现一段较长 心室舒张期。 、兴奋性的周期性变化与收缩活动的关系 （2）收缩性： 心肌收缩的特点：同步 收缩、不发生强直收缩 、对细胞外Ca2+的依赖 性 （3）自动节律性 心脏的起搏点： 正常起搏点：窦房结（90 100次/分） 异常起搏点（潜在起搏点、异位心律）：房室结 （4060次/分）、浦肯野纤维网（1540次/分） 窦房结对潜在起搏点控制通过两种方式：抢先占 领、超速驱动压抑 （4）传导性： 心脏内兴奋传播的途径和特点 途径：窦房结 心房肌（优势传导通路） 房 室交界 房室束 左、右束支 浦肯野纤维网 心室肌兴奋 特点：房室交界区传导速度极慢0.020.05m/s 形成房室延搁 5、首选检查：心电图 P波： 两心房去极化过程的电位变化 QRS波：两心室去极化过程的电位变化 T波：两心室复极化过程的电位变化 PR段：从P波结束到QRS波开始,表示兴奋通过房 室交界区、房室束及分支和浦肯野纤维所需的时间 PR间期 从P波开始到QRS波开始,表示从心房开始 兴奋到心室开始兴奋的时间 ST段、从QRS波结束到T波开始,表示心室各部分 处于去极化状态 OT间期从QRS波开始到T波结束,表示心室肌去极 化和复极化的总时间 6、治疗：没有症状不治疗，如有偶发必观察、血压 正常我用药、血压低必电击。 抗心律失常药物： （1）快速心律失常： 类（钠通道阻滞药）： A类 适度阻滞钠通道，代表药奎尼丁。 B类 轻度阻滞钠通道，代表药利多卡因。 C类 明显阻滞钠通道，代表药普罗帕酮。 类（肾上腺素受体阻断药）：代表药普萘洛尔 。 类（钾通道阻滞药）：代表药胺碘酮 类（钙通道阻滞药）：代表药维拉帕米、地尔硫 卓。 （2）慢速心律失常：阿托品、异丙肾上腺素 二、心力衰竭： 1、病因： 心力 衰竭 心肌收缩力下降（最主要）：缺血性心肌损害 （冠心病）、心肌疾病（心肌炎、心肌病）、 心肌代谢障碍性疾病（糖尿病心肌病） 压力负荷（后负荷、阻力负荷）：高血压、主动 脉狭窄、肺动脉高压等 容量负荷（前负荷）：心脏瓣膜不全、先天性心血 管病等 2、诱因：感染（最常见）、心律失常（心房颤动） 3、心衰的类型： 心力 衰竭 左心衰：肺淤血呼吸困难咳粉红色泡沫痰 右心衰：腔静脉淤血肝硬化颈静脉怒张、下 肢水肿、肝颈静脉回流征阳性 4、心力衰竭的分期与分级： （1）分期：A、B、C、D （2）分级： NYHA分级（陈旧性心梗）：一无二轻三明显， 四级不动也困难 Kiclip分级（急性心梗）：1无2啰半3肿4休克 6分钟步行试验： 150m重度 150450m中度 450m轻度 5、特殊心衰： （1）慢性心衰： 1）临床表现： 左心衰： A、症状： a、劳力性呼吸困难（最早、最常见）、端坐呼吸 （最重）、夜间阵发性呼吸困难（最典型）、急 性肺水肿（最严重） b、白色浆液泡沫痰 B、体征：双肺底中水泡音、奔马律（最典型）、 交替脉 、右心衰： A、症状：消化道症状（最常见） B、体征：水肿（身体较低部位）、肝颈静脉回流 征阳性、肝脏肿大（最严重）、心脏体征（奇脉 ） 2）辅助检查： 超声心动图（首选）：LVEF40%（收缩期） E/A1.2（舒张期） 利钠肽：心衰诊断、患者管理、临床事件评估的 重要指标 3）治疗： 消除诱因： 药物治疗：三大法宝（利尿剂、受体阻滞剂、 ACEI类） A、利尿剂：最常用 a、药理作用：缓解淤血、减轻水肿、降低前负荷 b、代表药： 袢利尿剂：呋塞米（监测血钾） 保钾利尿剂：螺内酯（高钾血症禁用） 噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪（高尿酸症禁用） B、 受体阻滞剂： a、药理作用：抑制心脏收缩、改善心肌顺应 性、 保护心脏、降低病死率 b、代表药：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 C、ACEI： a、药理作用：逆转心肌肥厚、改善心室重构、减 轻蛋白尿、保护心脏 b、代表药：普利类 c、适应症：心衰伴有肾功能不全、糖尿病 d、禁忌症：高钾血症、肌酐高（265umol/l）、 低血压、肾动脉狭窄（两高一低一窄） D、洋地黄类： a、药理作用：加强心肌收缩力 b、代表药：地高辛、西地兰、毛花苷丙C等 c、适应症：心衰伴有房颤、心衰伴有心脏扩大 d、禁忌症：急性心肌梗死24小时内、肥厚梗阻性 心肌病、预激综合征、低钾、单纯二尖瓣狭窄（ 急死肥鱼价格低） e、洋地黄中毒： 最早：厌食等胃肠道症状 最常见：心律失常中的室早二联律 最特异：快速心律失常伴房室传导阻滞 f、洋地黄中毒的处理：禁忌应用电复律 处理顽固性心力衰竭：找出潜在诱因并及时纠正 （2）急性心衰： 病因：冠心病广泛前壁心肌梗死 临床表现：可粉红色泡沫痰 处理：端坐位、腿下垂、强心利尿打吗啡。血压 高时用硝普钠，血压低时用西地兰，不高不低用 呋塞米。 三、高血压： 1、血压：血液对血管壁的侧压力 2、血压生成的条件：血液充盈、心脏射血、外周 阻力（小动脉、微动脉对血流的阻力）、动脉的 弹性储器作用 3、影响动脉血压的因素： （1）收缩压的高低：心脏搏出量 （2）舒张压的高低：外周阻力 4、高血压定义：在未用药下，非同日两次， 140/90mmHg 5、高血压的分级、分型、分度： 6、临床表现： （1）高血压危象：舒张血压持续130mmHg， 并伴有头痛、眩晕、视物模糊等 （2）高血压急症：血压显著升高并伴有靶器官损 害。 180/120mmHg用硝普钠 （3）高血压亚急症：血压显著升高并不伴有靶器 官损害 （4）高血压脑病：短暂内血压急剧升高，舒张血 压持续130mmHg，急性脑血液微循环障碍、 脑水肿、颅内压增高 （5）急进型高血压和恶性高血压：病情发展急促 ，血压突然升高。舒张血压持续130mmHg， 并伴有肾损害（持续蛋白尿、血尿、管型尿）， 以肾动脉纤维素样坏死为主要特征。 急进型高血压：视网膜病变（3级） 恶性高血压：视网膜病变（4级） 7、鉴别诊断： 8、治疗： （1）目标：减少死亡率 （2）降压标准：一般140/90mmHg 有糖尿病、心力衰竭、冠心病130/80mmHg 老年人140150/90mmHg （3）药物：ABCD 口诀： 老人心衰要利尿 率快绞痛防洛尔（慢喘衰糖外） 变异糖冠钙老酒 外周血管抗硬化 衰梗肥糖A （3）药物：ABCD （4）药物联用： 高血压+心率快=-R（-） 高血压+心率慢=CCB、ACEI 高血压+冠心病（心绞痛、变异型心绞痛、陈旧 性心梗）、外周血管病=CCB 老人收缩期高血压=利尿剂、CCB 高血压+低血钾=CCB、 -R（-） 高血压+糖尿病=ACEI、CCB 高血压+心衰（慢性）=ACEI、CCB、 -R（-） 高血压+急性心功能不全=利尿剂 高血压急症=硝普钠 -R（-）-R（-） 四、冠状动脉粥样硬化性心脏病 （一）总述： 1、动脉粥样硬化： （1）病因（主要危险因素）： 6高：高体重、高吸烟、高血压、高血糖、高血脂 （LDL、VLDL：判断动脉粥样硬化和冠心病的 最佳指标。HDL：抗动脉粥样硬化和冠心病）、 高龄。家族史。无饮酒 （2）病理变化： 血管：脂纹期（最早泡沫细胞聚集）、纤维 斑块期、粥样斑块期 靶器官变化： A、心脏：冠状动脉粥样硬化性心脏病（好发于左 前降支） B、肾脏：动脉粥样硬化性固缩肾 C、脑：在基底节动脉、大脑中动脉、Willis环形 成脑梗塞、脑出血等 （3）调脂药物： TC（胆固醇：5.18）、LDL（低密度脂蛋白： 3.37）增高：首选他汀类 TG（甘油三酯增高：1.17）：贝特类 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病： （1）分类： 冠心 病 慢性冠脉病（CAD）：稳定性心绞痛、缺血 性心肌病、隐匿性冠心病 急性冠脉病（ACS）：不稳定性心绞痛、非ST段抬 高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死 （二）稳定性心绞痛： 1、临床表现： 2、辅助检查：心电图（首选）、心电图负荷试验 （最常用）、冠脉造影（确诊） 3、治疗：硝酸甘油、受体阻滞剂、钙离子拮抗 剂、曲美他嗪 （二）不稳定心绞痛： 1、治疗：受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗凝、 调脂 2、特殊不稳定心绞痛： （1）变异型心绞痛：静息性心绞痛，表现为一过 性ST段抬高。受体阻滞剂禁用。CCB首选 （2）卧位型心绞痛（休息时心绞痛） （3）中间综合征：心肌梗死前奏 （四）急性ST段心肌梗死： 1、临床表现： （1）先兆：乏力、腹部不适等 （2）症状： 疼痛：最先出现 心律失常： 前壁心梗快速心律失常 下壁心梗缓慢性心律失常 低血压和休克 2、辅助检查： （1）心电图：首选 特征性改变：ST段弓背向上抬高、宽而深的病 理性Q波、T波倒置 定位 （2）实验室检查： 肌红蛋白（最早）：2小时内开始升高、12小时 达高峰、24-48小时恢复正常 肌钙蛋白I： 3-4小时内开始升高、11-24小时达 高峰、7-10天恢复正常 肌钙蛋白T： 3-4小时内开始升高、24-48小时达高 峰、10-14天恢复正常 肌酸激酶同工酶（CK-MB）： 4小时内开始升 高、16-24小时达高峰、3-4天恢复正常 乳酸脱氢酶（LDH）： 8-10小时内开始升高、 48-72小时达高峰、1-2周恢复正常 最早：肌红蛋白 第二早