急性心肌梗死病例1课件

急性心肌梗死病例讨论 内科 黄青华 病史汇报 v黄青华:患者，李玩莲，女，68岁，因“胸痛、胸闷9 小时余”于2016-5-8，17：00急诊入院。2.病史：患 者于今早9：00轻度强度活动后出现胸痛、胸闷， 位于胸骨中段后，放射至后背，程度中等，呈持续 性，休息后无明显缓解，伴右侧肢体乏力、咳嗽、 咳痰，偶有视物旋转、恶心、呕吐，呕吐物为胃内 容物，休息后缓解。患者病后在贵港市大圩卫生院 治疗（具体不详），症状无好转，患者家属视其病 重，遂呼我院急诊科接回，急诊查CT：左侧顶叶腔 隙性脑梗塞，脑萎缩，两肺间质、实质性炎症，拟“ 冠心病”收住我科。 v3.患者平时血压最高160/100mmHg,未监测血 压，未规律服药，血压控制不详。平时常有 颈部、腰部酸痛，上腹部闷胀，未予系统诊 治。4、查体：T36.0，P130次/分，R20次 /分，BP162/105mmHg，神志清醒，精神差 。5、辅助检查: CT(今日入院后查)：左侧顶 叶腔隙性脑梗塞，脑萎缩，两肺间质、实质 性炎症。心电图 (今日入院后查)：急性心肌 梗塞。随机血糖(今日入院后查)：6.7mmol/L 。 v初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 v 急性心肌梗塞 v 心功能级 v2、左侧顶叶腔隙性脑梗塞 v 3、两肺炎 v 4、高血压病，2级，很高危组 v诊疗计划：1、完善相关检查，如电解质、肝肾功能、血脂 等； v 2、查心电图、彩超等； v3、予改善循环、营养心肌、扩管、抗凝、营养神经、抗感 染、对症、支持治疗。 讨论 v1.什么是心肌梗死？ v2.心肌梗死的病因与发病机制？ v3.心肌梗死有哪些临床表现？ v4.心绞痛与心肌梗死都是以胸痛为主，临床 上如何区别？ v5.心肌梗死的典型心电图改变有哪些？ v6.血清心肌酶检测对于判断心肌梗死由什么 价值? 讨论 7.AMI的诊断标准？ v8.治疗心肌梗死的治疗原则？ v9.针对患者存在胸痛问题，可采取哪些护理 措施？ v10.给氧对心肌梗死患者有何意义？ v11.AMI卧床休息的重要性？ 讨论 v12.患者发生便秘如何处理 v13.患者发病以来食欲不振，如何指导患者进 食? v14.什么是溶栓疗法？怎样观察溶栓疗效？ v15.什么是PTCA? v16.怎样进行心里护理？ 1.什么是心肌梗死？ v黄青华:心肌梗死（MI）是心肌长时间缺血导 致的心肌细胞坏死。是在冠状动脉病变的基 础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断， 使相应心肌严重而持久地缺血导致的心肌细 胞死亡。 2.心肌梗死的病因与发病机制？ v江剑梅：心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化造成一支 或多支血管腔狭窄和心肌供血不促，而侧支循环未充分建立 。一旦血供急剧减少或中断，使心机严重而持久地急性缺血 达2030分钟以上，即可发生AMI. v谭鹏：促使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因有：晨起 6时至12小时交感神经活动增加，机体应邀反应增强，心肌 收缩力、心率、血压增高，冠状动脉力增加；饱餐特别是 进食多量高脂饮食后，血脂增高，血黏度增高；重体力活 动、情绪过分激动、血压剧升或用力排便时，左心室负荷明 显加重，心肌需氧量猛增；休克、脱水、出血、外科手术 或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流锐减。 3.心肌梗死有哪些临床表现？ 答：心肌梗死患者可有剧烈而较持久的胸骨后 疼痛、发热、白细胞增多、血清酶活性增高 及心电图系列演变等表现，可伴有心律失常 、休克或心力衰竭等并发症。 4.心绞痛与心肌梗死都是以胸痛为主 ，临床上如何区别？ 心绞痛与心肌梗死鉴别要点 临床表现 心绞痛 心肌梗死 疼痛 性质 时间 沉重，紧缩感 每次数分钟 更剧烈，持久 较长，数小时至 12d 硝酸甘油疗效缓解疼痛较显著较差 心电图改变无或ST段暂时性压低或 抬高 有持久性及系列性变 化 血清心肌酶正常常增高 5.心肌梗死的典型心电图改变有哪些 ？ v 急性心肌梗死的心电图演变规律 分期发病时间心电图特点 超急性期 梗死后数分钟到数 小时 T波直立高耸，ST段呈上 斜型抬高，尚未出现异常 Q波 急性期 梗死后数小时至数 周 出现异常Q波，ST段弓背 向上抬高（显著者可形成 单向曲线）直立T波逐步 降低，直至倒置 亚急性期 梗死后数周至数月ST段恢复至期线，倒置T 波逐步变浅，坏死型Q波 依然存在 陈旧期 梗死后36个月或 更久 ST段和T波趋于恒定不变 或恢复正常，多数患者残 留有异常Q波或QS波 6.血清心肌酶检测对于判断心肌梗死 有什么价值? v练婕：心肌细胞缺血、缺氧而出现不可逆的损害、 坏死，释放出大量的酶进入血液循环，使该类酶在 血清中的浓度大幅度升高。在心肌梗死发病过程中 ，动态测定这些血清酶的活性，对于诊断病情，评 估梗死面积及预后都有指导意义，是诊断心肌梗死 的关键手段之一。心肌肌钙I(cTnI)或T(cTnT) 是诊断心肌坏死最早特异和敏感的首选指标 ，在起病24小时后升高，cTnI于1024小时 达高峰，710天降至正常，cTnT于2448小 时达高峰，1014天降至正常。肌酸激酶 同 v工酶（CK-MB）:对判断心肌坏死的临床特异性较高，在起 病后4小时内增高，1624小时达高峰，34天恢复正常。 肌红蛋白：有助于早期诊断，但特异性较差，于起病后2小 时内即升高，12小时内达高峰，2448小时内恢复正常。 7.AMI的诊断标准？ v黄青华：AMI的诊断标准，必须至少具备下 列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病 史；心电图的动态演变；血清心肌坏死 标志物浓度的动态改变。 8.心肌梗死的治疗原则？ v梁焕珍：治疗原则是尽早使心肌血液再灌注 （到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内 行PCI），以挽救濒死的心肌，防止梗死面积 扩大和缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏 功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各 种并发症，防止猝死，注重二级预防。 9.针对患者存在胸痛问题，可采取哪 些护理措施？ v梁金梅：围绕缓解胸闷（痛）可采取下述护 理：卧床休息，协助患者满足生活需求。 遵医嘱及时给予止痛药。给予持续低流量 吸氧（12Lmin），以增加心肌氧的供给 。保持病室环境安静，避免不良刺激，稳 定病人情绪，以减少心肌耗氧。溶栓疗法 和急诊PTCA是缓解疼痛根本的方法，对于有 适应症的病人，应配合医生积极做好各项准 备工作 10.给氧对心肌梗死患者有何意义？ v林少焕：急性心肌梗死患者，即使没有任何并发症 ，也往往有中度缺氧，这可能主要与通气血流比 例失调有关。有心功能不全时缺氧更为严重。因此 主张对所有急性心肌梗死患者均力求尽早给氧。 v卢小洁：给氧的作用有：可减少轻呼吸困难、胸 痛和发绀，减轻急性心肌梗死并发症，如充血性心 力衰竭、肺水肿、心源性休克等。对减轻患者的 焦虑、恐惧同样有效，具有医疗和心理上的双重作 用。使心肌本身接受含氧丰富的血液供应，有利 于梗死边缘区缺血心肌的氧供，从而限制梗死面积 的扩大，使受损心肌更能有效地泵血。 11.AMI卧床休息的重要性？ v梁草：因为安静休息时，基础代谢降低有利 于疾病的恢复，卧床休息心脏负荷减少，促 进心肌供氧和耗氧达到平衡，可避免诱发或 加重心功能不全，安静时交感神经兴奋性降 低，可防止和减少心律失常的发生，此外也 可减少和避免由于不适当体力活动而诱发的 室壁瘤的发生，甚至心脏破裂。但卧床休息 也并非在床上丝毫不动，急性期13天内绝对 卧床休息，可采取平卧位或半卧位。第4第6 v天，卧床休息时可在床上做上、下肢的主动 和被动运动。1周后，可逐渐过渡到床边活动 ，如在床边或椅子上，35次d,20min次 ，有并发症者延长卧床时间。第1第2周后， 可由床边、室内活动再过渡室外活动。 12.患者发生便秘如何处理？ v施春燕:便秘与进食少、活动少、不习惯床上排便有 关。指导患者采取通便措施：合理饮食，及时增加 富含纤维素的食物如水果、新鲜蔬菜的摄入；无 DM患者每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮；适 当腹部按摩（按摩时顺时针方向）以促进肠蠕动。 一般在患者无腹泻的情况下常规应用缓泻剂，以防 此便秘时用力排便导致病情加重。一旦出现排便困 难，应立即告诉医护人员，可使用开塞露或低压盐 水灌注。 13.患者发病以来食欲不振，如何指导 患者进食? v覃祖莲:为减少心脏的需氧量，发作时应禁食 （采取静脉补液，注意保持水电解质平衡， 尤其是血钾水平），发病23天内给予流质饮 食，随后用半流质或软食，以后逐步过渡到 正常饮食（饮食以易消化、低胆固醇、低动 物性膳食为宜，少量多餐，严禁饱餐）。禁 止摄取太冷或太热的饮料，因为极冷或极热 的液体会刺激迷走神经，可能加重心律失常 。 14.什么是溶栓疗法？怎样观察溶栓疗 效？ v黄青华：溶栓疗法：无条件施行介入治疗或延迟再 灌注时机者，无禁忌证应立即（接诊后30分钟内） 溶栓疗法。发病3小时内，心肌梗死溶栓治疗血流 完全灌注(TLMI3级)率高，获益最大。年龄75岁者 选择溶栓治疗时慎重，并酌情减少溶栓药物剂量。 v常用的溶栓药物：尿激酶：先用50万U溶于20ml 生理盐水静脉注射，接着将50万100万U溶于 100ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕：或将100 万150万U溶于100ml生理盐水静脉滴注，30分钟 滴完。 v链激酶 皮试阴性后用50万U在60分钟内静脉滴注 完毕 v重组组织型溶酶原激动剂（rt-PA) 先静脉注射 15mg，再在30分钟内静脉滴注50mg，随后60分钟 内接着滴入35mg，即100mg在90分钟内静脉给予 。 v溶栓疗效观察：可根据下列指标间接判断溶栓是否 成功：胸痛2小时内基本消失；心电图ST段于2 小时内回降50%；2小时内出现再灌注性心律 失常，如窦性心动过缓、加速性室性自主心律、房 室传导阻滞或束支传导阻滞突然改变或消失； vcTnI或cTnT峰值提前至发病后12小时内， 血清CK-MB峰值提前出现（14小时以内）。 上述4项中，和最重要 15.什么是PTCA? v杨敏：PTCA全称经皮穿刺冠状动脉内成形术 ，是将球囊导管经患者股动脉送至冠状动脉 狭窄部位，加压扩张球囊，借助球囊扩张的 机械压力将冠状动脉狭窄段的病变内膜和粥 样硬化块撕裂，达到疏通血管的方法。由于 PTCA术后在狭窄率较高，为减少再狭窄的发 生，可在扩张血管段放置支架，有较好的效 果。