慢性胃炎伴胆汁返流性胃炎合并慢性胆囊炎03版课件

慢性胃炎伴胆汁返流 合并慢性胆囊炎的治疗 河南中医学院第一附属医院 脾胃肝胆病科 赵文霞 提 纲 临 证 感 悟 4. 治 疗 用 药 3. 发 病 机 理 2. 定 义 概 述 1. 外 治 方 法 6. 名 医 经 验 5. 慢性胃炎 不同病因所引起的胃黏膜的 慢性炎症性病变。 幽门螺杆菌（Hp）感染与慢 性胃炎关系密切。 酗酒、吸烟、十二指肠液反流 、自身免疫、药物及饮食因素等 也可引起慢性胃炎。 镜下分类：分为非萎缩性 胃炎和萎缩性胃炎。 u 可同时存在平坦糜烂 、隆起或胆汁反流， u诊断为非萎缩性胃炎 、萎缩性胃炎伴糜烂 或伴胆汁反流。 一、定义概述 一、定义概述 胆 囊 炎 u根据胆囊炎发病急缓分为急性 胆囊炎和慢性胆囊炎。 u病因可因胆囊结石、高脂饮食 等诱发 。 u临床表现：反复右上腹疼痛或 不适、腹胀、嗳气、厌油腻，右 上腹部有轻度压痛及叩击痛等体 征。 一、概 述 胆汁 由肝细胞和胆管细胞生 成肝内胆管 一、定义概述 胆汁：由肝内胆管汇聚入左 、右肝管肝总管胆囊管 胆囊贮存与浓缩。 Oddi括约肌收缩 胆囊舒张 未进食时：Oddi括约肌 收缩，胆囊舒张。 一、定义概述 进食时：胆囊收缩， Oddi括约肌舒张。 肝内胆汁左、右肝管肝总管 胆总管肝胰壶腹十二指肠降 部空肠。 胆囊内胆汁胆囊管胆总管 肝胰壶腹十二指肠降部空肠。 Oddi括约肌舒张 胆囊收缩 一、定义概述 胆汁返流性胃炎 胆汁返流入胃 胆汁返流胃内 胃肠道逆蠕动 胆囊炎 胆囊切除术后 Oddi括约肌功能障碍 幽门关闭不全 胃大部切除术后 一、定义概述 三者关系 正常情况下,幽 门括约肌的收 缩时间较胃窦 与十二指肠球 部的收缩时间 长,可防止胆汁 返流。 若幽门功能失 调,同时十二 指肠内压升高 或胃内压力下 降,即可造成 十二指肠返流 入胃。 慢性胆囊炎时 ，调节胃肠的 神经功能紊乱 及胃、十二指 肠间的压力差 改变致使胆汁 返流入胃。 一、定义概述 二、发病机理 慢性胆囊炎引 起的胆汁返流 返流液使胃内 酸度下降 反馈刺激胃泌 素释放增加 返流入胃的胆盐在酸性环 境下离解成游离型的胆烷 酸 穿入细胞膜,破 坏胃粘膜细胞 脂双层 使H+逆 弥散入 胃壁 刺激肥大 细胞释放 组织胺 加重胃内炎症反应 西医认识 中医认识 u胆与胃病变相关论：始见于灵枢四时气:“邪 在胆，逆在胃。”证见“善呕，呕有苦”,认为“胆液 泄，则口苦；胃气逆，则呕苦。” u胆腑通降失常，胆气不降，胆汁又可逆入于胃而 致胆汁返流性胃炎的发生。 u临床可见上腹痛、口苦、恶心呕吐、大便干结等 胆胃失于通降之现象。 二、发病机理 中医认识 二、发病机理 生理 胆主疏泄 胃主和降 有利于胃气下降 有利于胆汁排泄 消化食物 病理 湿热郁滞胆腑 胆汁郁积日久 形成胆囊炎 形成胆结石 胆汁不循肠 道逆流入胃 病机：是湿热阻滞肝胆胆腑 郁阻胆汁返流肝胆疏泄失常 木气横逆犯胃胃失和降胃气上 逆而成。 中医认识 二、发病机理 u茵栀黄注射液 u消炎利胆片 西医治疗 一般护理： u注意休息 ； u低脂饮食 ； u禁食粗糙 、 刺激性食物 ； u戒烟戒酒 。 药物治疗： u胃粘膜保护药 uH2受体拮抗剂 u少胆盐的药物 u促胃动力药物 三、治疗用药 胃粘膜保护 药 可在胃粘膜表面形成一 层保护膜,防止胃酸、胃 蛋白酶、胆汁酸等的渗 透及侵蚀。 起到保护胃粘膜的作用 ,且有利于粘膜的再生。 三、治疗用药 西医治疗 l法莫替丁、拉呋替丁等。 l组胺H2受体拮抗剂选择性竞争结合 H2受体,可减少氢离子的分泌,还能 促进胆酸的溶解。 三、治疗用药 西医治疗 p如消胆胺等。 p其为一种阴离子交换树脂,口服后可与胃内胆 盐结合并加速胆盐的排出,可以减少和消除胆盐 对胃粘膜的刺激,但长期服用者应补充脂溶性维 生素。 减少胆盐的药物 三、治疗用药 西医治疗 促胃动力药 莫沙比利、多潘立酮酮等。 此类类患者空腹及餐后均有严严重的胃运动动功能 障碍,故可运用胃动动力药药物以增强胃肠肠蠕动动,协协 调调十二指肠肠运动动功能,加速胃排空,改善幽门门和 肠肠管的收缩缩,防止胆汁返流。 三、治疗用药 西医治疗 三、治疗用药-中医治疗 慢性胃炎中西医结合诊疗共识（2011年）-辨证论治 肝郁气滞证 主症: 胃脘胀痛或痛窜两胁， 每于情志因素而痛作，脉弦。 次症: 嗳气频繁，胸闷喜太息 ，不思饮食，精神抑郁等。 治则：疏肝理气，和胃降逆 方药：柴胡疏肝散加减 肝胃郁热证 主症: 胃脘灼痛，痛势急迫； 嘈杂泛酸；脉弦滑数。 次症: 嗳气频繁，烦躁易怒， 口干口苦，渴喜凉饮等。 治则：清肝泻热，和胃止痛 方药：化肝煎合左金丸加减 慢性胃炎中西医结合医诊疗共 识（2011年）-辨证论治 胃络瘀阻证 主症: 胃脘痛有定处，拒按 ；舌质暗红或紫暗，有瘀点 瘀斑。 次症: 胃痛日久不愈，大便 色黑，面色晦暗，脉弦涩 治则:理气活血，化瘀止痛 方药:失笑散合丹参饮加减 脾胃湿热证 主症: 胃脘痞胀或疼痛；舌质 红，苔黄腻或黄厚。 次症: 胃脘灼热，口苦口臭， 大便粘滞，脉滑数或濡数等 治则: 清热化湿，和中醒脾 方药: 连朴饮加减 三、治疗用药-中医治疗 慢性胃炎中西医结合医诊疗共识（2011年）-辨证论治 脾胃虚寒证 主症: 胃脘隐痛，喜按喜暖。 次症: 食后胀满，纳呆少食，大便稀溏，神疲乏力， 舌淡有齿痕，苔薄白 治则: 温中健脾，和胃止痛 方药: 黄芪建中汤加减 胃阴不足证 主症: 胃脘隐痛或灼痛，舌红少津无苔或剥苔或有裂纹。 次症:嘈杂似饥，饥不欲食；口干舌燥；大便干结；脉细数或弦细。 治则: 养阴健脾，益胃止痛 方药: 一贯煎合芍药甘草汤加减 三、治疗用药-中医治疗 胃食管反流病中医诊疗共识意见（2009年）-辨证论治 胆胃郁热证 胆热犯胃证 主症: 烧心，反酸。次症:胸骨后灼痛，胃脘灼痛等 治法: 疏肝泄热, 和胃降逆 方剂: 柴胡疏肝散合 左金丸加减 药物: 柴胡、枳壳、(炒)白芍、牡丹皮、栀子、香 附、旋覆花、赭石、黄连、吴茱萸。 主症:口苦咽干，烧心。次症:脘肋胀痛，胸痛背痛等 治法:清化胆热，降气和胃 方剂:龙胆泻肝汤合温胆 汤加减 药物:龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、当归、 旋覆花、 赭石、半夏、竹茹、枳壳、陈皮。 三、治疗用药-中医治疗 胃食管反流病中医诊疗共识意见（2009年）-辨证论治 中虚气逆证中虚气逆证 气郁痰阻证 主症:反酸或泛吐清水，嗳气反流。次症: 胃脘隐痛， 胃痞胀满，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄等 治法:疏肝理气, 健脾和胃 方剂: 四逆散合六君子汤 药物:柴胡、(炒)白芍、枳壳、党参、(炒)白术、茯苓、 半夏、陈皮、生姜、大枣、甘草。 主症:咽喉不适如有痰梗，胸膺不适。次症:嗳气或反流 ，吞咽困难等 治法:开郁化痰, 降气和胃 方剂:旋覆代赭汤合半夏厚 朴汤加减 药物:旋覆花、赭石、半夏、厚朴、茯苓、紫苏叶、枳 壳、香附、太子参、生姜、大枣、 甘草。 三、治疗用药-中医治疗 胃食管反流病中医诊疗共识意见（2009年）-辨证论治 三、治疗用药-中医治疗 肝 胆 气 滞 证 胆囊炎中医诊疗共识意见（2011）-慢性胆囊炎辨证分型论治 主症: 右胁胀痛或隐痛；疼痛因情志变化 而加重或减轻。 次症: 厌油腻、恶心呕吐、脘腹满闷等。 治法：疏肝利胆,理气解郁 主方: 柴胡疏肝散加减 药物: 柴胡,香附,川芎,枳壳，白芍, 黄芩,金钱草,郁金,青皮，甘草。 三、治疗用药-中医治疗 肝 胆 湿 热 证 胆囊炎中医诊疗共识意见（2011）-慢性胆囊炎辨证分型论治 三、治疗用药-中医治疗 胆囊炎中医诊疗共识意见（2011 ）-慢性胆囊炎辨证分型论治 三、治疗用药-中医治疗 气 滞 血 瘀 证 胆囊炎中医诊疗共识意见（2011）-慢性胆囊炎辨证分型论治 主症: 右胁疼痛，胀痛或刺痛；口苦咽干。 次症:胸闷，善太息；右胁疼痛夜间加重等。 治法: 理气活血,利胆止痛 主方: 血府逐瘀汤加减 药物: 当归,生地,桃仁,红花,枳壳,柴胡,川 芎,川楝子,郁金,鸡骨草,延胡索,五灵脂,甘 草。 三、治疗用药-中医治疗 肝郁脾虚证 肝阴不足证 胆囊炎中医诊疗共识意见（2011 ）-慢性胆囊炎辨证分型论治 主症: 右胁胀痛，情志不舒；腹胀便溏。次症: 倦怠乏力；善太息等。 治法: 疏肝健脾,柔肝利胆 主方: 逍遥散加减 药物: 当归,白芍,柴胡,茯苓,白术,甘草,陈皮,郁金,金钱草。 主症: 右胁部隐痛不适；两目干涩。次症: 头晕目眩；心烦易怒等。 治法: 养阴柔肝,清热利胆 主方: 一贯煎加味 药物: 生地,沙参,麦冬,当归,枸杞子,川楝子,郁金,鸡骨草。 三、治疗用药-中医治疗 慢性胃炎伴胆汁返流合并慢性胆囊炎的中医辨证论治 症状：口干苦、呕吐少量苦水,院胁胀痛,上腹痞塞,嘈杂泛 酸,便结尿黄。舌质红或暗红,舌苔薄黄,脉弦或弦数。 治法：清热利胆,和胃降逆主方：温胆汤合蒿芩清胆汤加减 药物：茵陈、郁金、黄芩、竹茹、半夏、柴胡、枳壳、黄 连、吴茱萸、大黄等。 胆热犯胃 症状：脘腹胀痛或刺痛,甚者痛引两胁,有时胸闷暖气,吞酸 ,多因情志不舒而诱发。舌质暗红或见淤点,苔薄白,脉细涩 治法：行气活血,清胆和胃 主方：四逆汤合温胆汤加减 药物：柴胡、枳壳、赤芍、黄芩、郁金、川楝子、竹茹、 姜半夏、大黄等。 气滞血瘀 三、治疗用药-中医治疗 症状：胃脘持续隐痛,或冷痛，喜按喜温,泛吐清水、苦水， 口粘而干,舌质淡胖、边齿痕,苔薄白或白腻,脉细缓。 治法：健脾益气,和胃降逆 主方：六君子汤合温胆汤加减 药物：党参、白术、云苓、竹茹、法半夏、厚朴、陈皮、枳 壳、吴茱萸、黄连等。 脾胃虚弱 症状：胃院部疼痛不适,遇冷即发,发作时喜温喜按,得热则舒 口干口苦,喜凉饮,厌油腻,食已腹胀。 治法：清热利胆，温中和胃 主方：小建中汤合半夏泻心汤 药物：桂枝、半夏、黄芩、枳实、鸡内金、白芍、太子参、 郁金、甘草、黄连、生姜、大枣等。 胃寒胆热 慢性胃炎伴胆汁返流合并慢性胆囊炎的中医辨证论治 三、治疗用药-中医治疗 经典方加减 张彩蓉运用逍遥散加减治疗慢性胃炎伴胆汁返流合并 慢性胆囊炎患者20例， 总有效率达 90% 。 江帆等运用四逆汤加减治疗此类患者54例，肝郁甚者加青皮、香 附; 热郁甚者加蒲公英、黄芩、栀子;痛甚者加元胡、川楝子;胀 甚加厚朴、木香;泛吐苦水加竹茹、代褚石、苏梗;大便秘结选加 大黄、芒硝、火麻仁、全瓜篓等，总疗效为94%。 三、治疗用药-中医治疗 四、临证感悟 辨证注意： u慢性胃炎伴胆汁返流合并慢性胆囊炎临 床常见：急躁易怒、眠差、口苦、嗳气 、咽喉不适等症状。 u舌质淡红苔薄黄，脉沉细或弦细。 u胃镜显示：胃粘膜呈不同程度的炎症改变， 并伴明显的胆汁返流。 检查 注意 黄色胆汁由幽门返流入胃内胃底粘液湖成黄绿色 四、临证感悟 uB超及胆囊造影显示：慢性胆囊炎或（和）胆 石症。 检查 注意 四、临证感悟 胆胃相关病变的治疗，灵枢四时气篇即提出 :“取三里以下胃气逆,则疏少阳血络。以闭胆 道，却调其虚实，以去邪。”的治疗大法。 胆胃同为六腑，宜通降，主疏泄，胆之通降 可协助脾胃纳化，有助于胃气和降。因此，本 人认为治疗本病亦利胆、和胃、降逆。 四、临证感悟 利 胆 清热利胆疏肝利胆 邪热侵胆，横逆犯胃， 可见口干苦、大便干结 等症。 茵陈、黄芩、大青叶、 板蓝根、金钱草、龙胆 草、大黄等 胆气不疏，胆汁不循常道 ，逆流入胃，可见脘胁胀 痛、呕吐苦水等症。 柴胡、枳壳、青皮、 香附等 四、临证感悟 降 逆 降胃气 胆逆犯胃，胃 气上逆，可见 呕吐、嗳气等 症。 柿蒂、刀豆子 、枳实、枳壳 、木香、砂仁 、厚朴、苏梗 等 肝胆同源，肝 气不疏，肝木 伐土，见脘腹 痞满、胁肋胀 痛等症。 疏肝气 柴胡、枳壳、 郁金、川楝子 、吴茱萸、香 橼、佛手等 四、临证感悟 护 胃 碱性胆汁 返流入胃 制酸药物 不可过量使 用 疏肝利胆 和解少阳 小柴胡汤 加减 保护胃黏膜 白及、三七、九香虫 、刺猬皮护胃活血； 陈皮、木香、砂仁等 兼顾理气 四、临证感悟 胃脘痞满 咽喉不适 胃胀嗳气 枳术丸 旋覆代赭汤 半夏厚朴汤 健脾消食 行气化湿 行气散结 降逆化痰 降逆化痰 益气和胃 据症加减方剂 四、临证感悟 据症加减方剂 胆泥沉积 四金汤 烦躁焦 虑 柴胡疏肝散 疏肝理气 活血 利胆排石 咽痒咳嗽 半夏厚朴汤 合止散嗽 疏肝利胆 降逆和胃 四、临证感悟 五、名家经验 田德禄教授：胃食管反流病病位在食管属胃,与肝胆相关。 肝胃不和，郁而化热，肝热移胆，胆气不降，胆热挟持胃 气上逆是本病主要病机。热症、实证多见。用小柴胡汤合 香苏散化裁。对常见泛酸、烧心，用左金丸疏肝和胃降逆 。 若粘膜充血、水肿者，加连翘、公英清热解毒； 粘膜糜烂，加珍珠粉、三七粉敛疮生肌； 粘膜苍白，加百合、玉竹等益气养阴； 粘膜粗糙，加贝母、薏苡仁解毒散结； 贲门松弛，加旋复花、代赭石降逆； 胃内潴留，加牵牛子、虎杖清热逐饮； 潴留液多，色黄，与柴芩温胆汤和胃降逆； 五、名家经验 李乾构教授：本病为脾升胃降、肝升肺降，功能失调，致 使胃失和降、气逆于上，酸水泛滥而发病。 治疗原则应以疏肝和胃、降逆制酸贯穿始终 基本方以疏肝和胃降逆汤为主方 药用柴胡10g，白芍15g枳实10g，甘草5g，海螵蛸15g，陈 皮10g，半夏10g，合欢花15g，香附10g，龙胆草10g，栀子 10g，柿蒂10g，降香10g，随证加减。 注意调畅心神； 建议左侧卧位，枕头垫高15-20cm； 建议卧位服药，汤药中加入藕粉或白及粉，保护粘膜。 五、名家经验 徐景潘教授：以“和”法治疗本病，使脾胃和、肝脾和、 升降和，病兼虚者，润而和之，病兼气者，宣而和之。 治疗当以脾胃相合，选用开泻法，开宜用苦，苦辛相合， 宣畅气机，通降下泄，方选杏寇橘桔汤合六君子汤加减。 生克相合,土得木则达,肝疏助脾运,柴胡舒肝散左金丸加减 ； 土金相生，肺调气升降出入和津液输补，肺病及脾加前胡 、白前、远志、桔梗宣开肺气.久郁化热,加桑白皮、葶苈 子； 宣通食管的常用药：钟乳石、娑罗子、橘络、通草、急性 子、威灵仙、王不留行治疗反流性食管炎效果较好。 u颜正华教授：反流现象是胃气夹肝胆浊气上逆所致，主要病 机肝胃失和，故治疗中应在疏肝调气中辅以通腑降浊，选药 忌刚宜柔、升降相宜，药性宜以轻灵、流通见长。 u疏肝用药：柴胡、香附、佛手、香橼；降气用药：旋复花、 甘松、绿萼梅、枳壳、谷芽、麦芽；重用白芍，配甘草，缓 肝急，柔肝阴，与理气药相辅相成，缓解肝胃上冲之逆气。 u反流性食管炎患者多为病程日久，久病入络，气血失和，又 因肝气郁结，气滞血停，血瘀胃络，故治疗理气勿忘活血， 重视活血治胃之法。 五、名家经验 u董建华教授： 古谓百病皆生于气。调畅气机的特点 有三，一是谙熟脏腑气机特点。二是注重调肝。三 是调气不忘活血。 u胃的生理集中在“降”字，病理集中在“滞”字， 治疗着眼于“通”字，通降为治疗大法。 u胆汁反流性胃炎属于中医“胆瘅”范畴，胆邪上逆 犯胃，胃失和降，病位在胆胃两腑，与肝脾两脏相 关，故灵枢云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则 口苦，胃气逆则呕苦”治疗以通降胆胃论治。 五、名家经验 u董建华教授：由于多数患者恣食厚味、过度饮酒致 使舌苔黄腻，胃粘膜红肿糜烂，属于胃热使然，适 时提出胃热学说，主张清热或温清并用，初期主要 是胆热犯胃，胃气上逆，病变在其；日久肝胃郁滞 ，病变及血，气滞血瘀。 u若久病不愈，由胃及脾，至脾胃气虚。脾胃虚寒之 体，或复感湿热，或情志不畅郁而化热，以致寒热 并见，胆胃不和，最终可形成气阴两虚。 五、名家经验 六、中医外治 由中华武术点穴功夫演化而来 以点、按、揉、掐、拍等手法直接作用于患者的腧穴、经络等 部位，以疏通经络、调理气血，达到治疗疾病、防病保健的目 的 以点、按、揉、掐、拍等手法直接作用于患者腧穴、经络部 位，以疏通经络、调理气血，达到治疗疾病、防病保健目的 药穴指针法是操作者沾取少量药液（郁金、丁香、香 附、黄连、吴茱萸、陈皮、旋复花、厚朴、槟榔、生姜） 在足太阳膀胱经肝俞、胆俞、胃俞及脾俞上，先后采用按 揉、扪法及捏法进行强化。 用此法治疗胃食管反流病40例，与对照组（奥美拉唑 +西沙比利）40例比较，发现在缓解症状，减轻食管酸反 流方面有显著疗效。 手法纠正第七至十胸椎关节错位方法治疗反流性食管炎 患者取俯卧位，术者用手法松解椎旁软组织，运用手法 使偏歪棘突处关节复位，再将督腧、膈腧、脾腧、胃腧处 的结节、条索用揉法弹拨法治疗；然后取仰卧位用弹拨法 、揉法治疗从膻中至脐连线深部条索. 连续治疗1-3日即可。一般治疗1次后患者症状消失， 常为巩固疗效要求治疗2-3次。 六、中医外治 六、中医外治 捏脊疗法： 两手沿脊柱两旁，自下向上连雪挟提皮肤，变揉边向上推进 ，自尾骶部捏至大椎穴，经过背腧穴时行提拿手法。 采用捏脊配合奥美拉唑并改善生活方式治疗老年胃食管反流 病例30例，24h食管PH监测的5项指标（反流发生次数、反流超过5 分钟次数