胆道疾病病人的护理推荐课件

第 二 十 六 章 胆道疾病病人的护理 第 一 节 解剖生理概要 胆道系统的生理功能 胆汁的生成分泌和代谢 胆汁的成分：水（97%）、胆汁酸 （盐）、胆固醇、磷酯酰胆碱（卵磷脂 ）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、 无机盐、刺激因子等。 胆汁的生成：肝细胞、胆管。 胆汁分泌的调节：神经内分泌调节 。 胆汁的代谢：胆汁酸（盐）、胆固 醇、胆色素、磷脂酰胆碱最有意义。 肠肝循环 胆囊管、胆管的生理功能：输送胆汁至胆囊和 十二指肠，胆管还可分泌胆汁。 胆囊的生理功能：浓缩储存胆汁、排出胆汁、 分泌功能。 第 二 节 胆道疾病的特殊 检查及护理 胆道疾病的特殊检查 影像学检查 B超检查 放射学检查 腹部X线 平片 口服法胆 囊造影（OC） 静脉法胆 道造影（IVC） 经皮肝穿 刺胆管造影（PTC） 内镜逆行 胰胆管造影（ERCP） 术中及术 后胆管造影 CT、 MRI 核素扫描 其它检查 术中胆道镜 术后胆道镜 B超检查的适应证 诊断胆道结石 鉴别黄疸原因 诊断其它胆道疾病 手术中B超检查 B超检查的注意事项 空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食 。 超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或 钡餐检查3日后进行。 肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排 便后检查，以减少气体干扰。 检查过程中的体位：左侧位、半坐位、 膝胸位等。 口服胆囊造影法注意事项 造影前23天少食产气食物。 造影前1日午餐进高脂肪餐，以排空胆囊内胆汁 ，晚餐以无脂饮食为宜。 造影前1日晚8时起服碘番酸片1片，以后每5分 钟服1片，共服6片，服药后除少量饮水外禁食 。 服造影剂后12小时开始摄第一张片，14小时后 摄第二张片，根据需要进食脂肪餐后3060分钟 摄第三张片。 准备及检查过程中禁服泻剂，以免防碍造影剂 的吸收和显影。 静脉法胆道造影注意事项 检查前少进产气食物，前一日午餐 进脂肪餐（胆囊切除者进普食）。 检查前晚服缓泻剂。 检查日晨禁食。 检查前作碘过敏试验。 经皮肝穿刺胆道造影注意事项 术前检查出凝血时间、血小板计数、凝 血酶原时间。 有出血倾向者，注射维生素K1，纠正出 血倾向后再检查。 检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏 试验。 检查前3天全身应用抗菌素。 术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。 ERCP的目的 诊断胆道及胰腺疾病 取活体组织 收集十二指肠液 胆汁和胰液作理化及细胞学检查 取除胆道结石 ERCP的适应证 胆道疾病伴黄疸 十二指肠及乳头部的病变 疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹 部肿瘤 胆胰先天性异常 可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病 ERCP的护理 病人准备：内镜检查前常规准备 ，术前15分钟常规注射安定 510mg，东莨菪碱20mg。 造影后2小时方可进食。 注意观察急性胰腺炎、胆管炎等 并发症。 遵医嘱给予抗菌素。 第 三 节 胆石病和胆道感染 胆石的分类 按其成分不同可分为： 胆固醇结石：以胆固醇为主要 成分。 胆色素结石：含胆色素为主。 混合性结石：由胆红素、胆固 醇、钙盐等多种成分混合组成。 按结石形成的部位可分为 胆囊结石 胆管结石 按形成原因分 原发性 胆管结石 继发性 胆管结石 按形成部位分 肝外胆 管结石 肝内胆 管结石 胆石的成因 胆道感染 代谢异常 胆囊结石、急性胆囊炎的病因 胆囊管梗阻 细菌感染 创伤、化学性刺激 胆囊结石的病理改变 胆囊积液白胆汁 急性单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 胆囊结石、急性胆囊炎的临床表现 腹痛（胆绞痛）：典型表现。进食油腻食物诱 发，阵发性，可向右肩背部放射，伴恶心、呕 吐和发热。右上腹有压痛和肌紧张。墨菲征阳 性。 消化道症状 Mirizzi综合征：较大结石长时间嵌顿和压迫胆 囊壶腹部或颈部，尤其胆囊管与胆总管平行时 ，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反 复发作的胆囊炎、胆管炎及阻塞性黄疸。 中毒症状：全身感染中毒的表现，严重者可出 现感染性休克表现。 胆囊结石、急性胆囊炎的诊断 症状 体征 白细胞计数及中性粒细胞比例增 高 血清转氨酶及胆红素的异常 B超：胆囊增大，囊壁增厚（甚 至有双边征），胆囊结石影像。 胆囊结石、急性胆囊炎的治疗 手术治疗 胆囊切除术（或同时行 胆总管探查、T型管引流术 ） 经腹切口胆囊 切除术 腹腔镜胆囊切 除术 胆囊造口术：3个月后再行胆 囊切除术。 非手术治疗 禁食、胃肠减压 补液、记录出入量 控制感染 解痉止痛 中药溶石疗法 胆囊切除术的指征 口服胆囊造影胆囊不显影； 结石直径超过23cm； 全并糖尿病者在糖尿病已控制时； 老年人和心肺功能障碍者。 发病在4872小时内； 非手术治疗无效且病情发展的； 伴急性并发症（胆囊坏疽或穿孔、 弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎 、急性坏死性胰腺炎等） 胆总管探查、T型管引流术的指征 术前证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有 阻塞性黄疸、反复发作的胆管炎、胰腺炎病 史者。 术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩 张。 手术中探查发现胆总管内结石、蛔虫或肿块 ，胆总管显著扩张，胆囊内为细小结石；有 胰头肿大伴胆总管扩张；或胆管穿刺抽出脓 液、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。 T管引流的目的 引流胆汁 引流残余结石 支撑胆道 腹腔镜胆囊切除术的禁忌证 疑有胆囊癌变者 合并原发性胆管结石及胆管狭窄者 腹腔内严重感染及腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连者 合并妊娠者 有出血倾向或凝血功能障碍者 有严重心肺等重要脏器功能障碍而 难以耐受全身麻醉及手术者。 慢性胆囊炎的病理 胆囊炎症反复发作，胆囊壁有炎性 细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁 增厚，胆囊萎缩，失去收缩和浓缩 胆汁的功能，并与周围组织粘连。 慢性胆囊炎的临床表现 症状不典型； 多数病人有典型的胆绞痛史 ； 厌油腻食物、腹胀、嗳气、 消化不良症状； 右上腹和肩背部隐痛。 慢性胆囊炎的诊断 病史、临床表现 B超：胆囊壁厚，胆囊腔缩小，排空 功能减弱或消失，可有结石影； 口服胆囊造影：胆囊显影淡或不显 影； 与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别（ 纤维胃镜或上消化道钡餐） 慢性胆囊炎的治疗 症状明显且伴结石者：胆囊切除术 症状轻而无结石者：先非手术治疗， 控制感染，症状缓解后择期手术。 年老体弱不能耐受手术者，可采用非 手术疗法：限制油腻饮食，服用消炎 、利胆、解痉药物或中草药及针刺疗 法等。 胆管结石的分类 依据病因分类 原发性胆管结石 继发性胆管结石 依据结石所在部位分类 肝外胆管结石 肝内胆管结石 肝外胆管结石的病理变化 胆管梗 阻 继发性感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎 肝内胆管结石的病理变化 多合并有肝外胆管结石 肝内胆管狭窄 胆管炎或肝胆管癌的病理变化 胆管结石、胆管炎的临床表现 肝外胆管结石引起胆道感染： Charcot三联症 腹痛：剑突下或右上腹部，呈阵发性 、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加 剧，可向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐 。 寒颤、高热：呈持张热。 黄疸：多呈间歇性和波动性变化。 肝内胆管结石感染表现：除Charcot三联 症外，可并发胆源性肝脓肿、胆管支气管 瘘；感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、 门静脉高压、肝胆管癌。 胆管结石、急性胆管炎的诊断 典型的Charcot三联症表现 体征：压痛、叩击痛、有触痛的肿大胆 囊等。 实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞 的比例升高；血清转氨酶和碱性磷酸酶 增高，血清胆红素、尿胆红素、尿胆原 、粪胆原降低或消失。 胆管结石、急性胆管炎的治疗 手术治疗 胆总管探查或切开取石、T管引流术 胆总管空肠Roux-en-Y吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜Oddi括约肌切开取石术 非手术治疗 一般治疗：禁食、胃肠减压、补液、 记出入量、抗感染、解痉止痛等。 取石、溶石：术后残留结石者，经T 管窦道插入纤维胆道镜直视下取石或经T管 灌注药物溶石。 中西医结合治疗 急性梗阻性化脓性胆管炎 是在胆道梗阻的基础上，并发胆道 系统的急性化脓性细菌感染，亦称 急性重症型胆管炎。 急性梗阻性化脓性胆管炎的病因 胆道结石 胆道蛔虫 胆管狭窄 胆管、壶腹部肿瘤 原发性硬化性胆管炎 胆肠吻合术后 经T管造影或PTC术后 急性梗阻性化脓性胆管炎的病理 胆管完全梗阻：可肝外或肝内胆管。梗阻 以上胆管扩张，胆管壁充血、水肿、增厚 ，炎性细胞浸润导致粘膜溃疡；肝脏充血 肿大，肝细胞肿胀变性，肝内小管内胆汁 淤积。 胆管内化脓性感染：胆汁淤积，细菌繁殖 ，胆道内压增高，胆管内细菌和毒素进入 肝窦，经肝静脉而进入体循环引起全身化 脓性感染，可致脓毒症和感染性休克，甚 至MODS。 急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现 Reynolds五联症 Charcot三联症 腹痛：突发剑 突下或右上腹部胀痛或 绞痛。 寒颤、高热 黄疸 休克 中枢神经系统受抑制表 现 急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断 Reynolds五联症 血常规：WBC20109/L，中性 粒细胞比例明显升高，可出现中毒 颗粒；血小板计数降低；凝血酶原 时间延长。 影像学检查：B超、PTC、ERCP 检查等。 急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗 原则：紧急解除梗阻并引流，及早而有效地 降低胆管内压力。 非手术治疗：既是治疗手段，又可作为 术前准备。 联合使用足量有效的广谱抗 生素 纠正水电解质紊乱 恢复血容量，改善组织灌注 和氧供，纠正休克。 对症治疗 非手术方法置管减压引流：PTCD、经胃 镜鼻胆管引流术（ENAD） 手术治疗：胆总管切开减压、取石、T管 引流术。 第 四 节 胆道疾病病人的护理 术前护理评估 健康史：一般资料、既往史 、家族史 身体状况 局部 全身 辅助检查 心理和社会支持状况 术后护理评估 手术情况：麻醉方式、手术术式、 术中经过、引流管的位置和数量。 身体状况：生命体征、引流管、引 流液情况、手术切口、引流管周围 皮肤情况、并发症的发生情况等。 心理和社会认知情况：康复知识、 预后、社会支持情况等。 术前护理措施 病情观察 缓解疼痛 改善和维持营养状态 并发症的预防：术后感染、 凝血功能障碍等。 心理护理 术后护理措施 病情观察：生命体征、出血和 胆汁渗出情况、休克、腹痛、 黄疸等。 T管引流的护理 并发症的观察和护理：黄疸、 出血、胆瘘。 心理护理 T管引流的护理 妥善固定 保持有效引流 观察并记录引流液的色、质和量的变化 预防感染：严格无菌操作。 拔管：术后2周，无腹痛、发热、黄疸 消退，血象、血清黄疸指数正常，胆汁 引流量减少至200ml、清亮，胆管造影 或胆道镜证实无狭窄 、结石、异物、 胆道通畅，夹管试验无不适。 健康教育内容 饮食指导：低脂、高糖、高蛋白、高 维生素易消化饮食，忌油腻食物及饱 餐。肥胖者应适当减肥等。 非手术治疗的病人应遵医嘱按时服药 、定期复查。有病情变化时随诊。 带T管出院的病人应做好卫生宣教。 小 结 第一节 解剖生理概要 第二节 胆道疾病的特殊检查及护理 B超、口服法胆囊造影 静脉法胆道造影、PTC、 ERCP 第三节 胆石病和胆道感染 胆囊结石和急性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆管结石和急性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 第四节胆道疾病病人的护理 术前护理、术后护理、健康教 育 T管引流的护理 复习思考题 ERCP的目的是什么？适应证包括哪些？ B超、口服法胆囊造影、静脉法胆道造影、PTC、ERCP时 的注意事项有哪些？ 胆石依成分可分为哪几种类型？ 胆囊结石、急性胆囊炎的临床表现有哪些？治疗方法包 括哪些？ 胆总管探查、T型管引流术的指征是什么？ 慢性胆囊炎的临床表现与治疗方法。 肝外胆管结石可引起哪些病理变化？ 胆管结石、胆管炎的临床表现与治疗方法。 急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现与治疗方法。 胆道疾病病人术前护理、术后护理、健康教育的内容包 括哪些？ T管引流的目的和T管引流的护理方法。 kc4)ZRJBume6+!TLDwog80%VNFyqia2*XPHAskc4)ZRJCume6+!TLEwog81%VNFyqia3*XPHAskc5)ZRJCume7+!TLEwog91%VNGyqib3*XPIAskc5)ZRKCume7+!TMEwog91%VOGyqib3*XQIAskd5)ZRKCumf7+!TMEwoh91%VOGyqjb3*XQIAsld5)ZSKCunf7+!UMEwoh91%WOGyqjb3*YQIAsld5)#SKCunf7+$UMEwph91&WOGyrjb3*YQIAtld5)#SKCvnf7+$UMExph91&WOGzrjb3(YQIAtld5-#SKCvnf70$UMExph92&WOGzrjb4(YQIBtld6-#SKDvnf70$UMFxph92&WOHzrjb4(YQJBtld6-#SLDvnf80$UNFxpha2&WOHzrjc4(YQJBtle6- #SLDvng80$UNFxpia2&WPHzrjc4(YRJBtle6-#TLDvng80$VNFxpia2&XPHzrkc4(ZRJBtme6-#TLDvog80$VNFxqia2&XPHzskc4(ZRJBume6-!TLDvog80%VNFxqia2*XPHzskc4)ZRJBume6+!TLDwog81%VNFyqia2*XPHAskc4)ZRJCume6+!TLEwog81%VNGyqia3*XPIAskc5)ZRJFxpia2&WPHzrkc4(YRJBtme6-#TLDvog80$VNFxpia2&XPHzrkc4(ZRJBtme6-!TLDvog80%VNFxqia2*XPHzskc4(ZRJBume6- 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