大冶市中医医院骨一病区课件

大冶市中医医院骨一病区 护理查房胫腓骨骨折 病人概况及病情介绍 病人概况 姓名：万国强 性别：男 年龄：47岁 籍贯：湖北大冶 名族：汉族 文化程度：初中 入院方式：担架 入院时间：2017-02-09 20:15 病情介绍 因不慎跌伤右小腿肿痛活动受限48小时于抬送入院。入院后查生命体征 正常，神清，右小腿明显肿胀，活动受限，压痛（+），腹平软，无压痛及反 跳痛，患肢末梢血运及足趾感觉活动可。纳寐差，小便调，大便未行。舌质 淡红，苔薄白，脉弦。 专科检查 X线片示：右胫腓骨远端粉碎性骨折 骨折明显移位。 既往史：无 病情发展 02.09 20:23患者入院,入院后立即协助医师行右跟骨骨牵 引术，温服骨伤一方方剂煎汤，并配合外敷痛肿消软膏， 以消肿散结、祛淤止痛。指导患者作患肢足趾的屈伸活动 ，告知其骨牵引及服中药的注意事项。02.10 患者诉腹胀 不适，大便一日未行。遵医嘱予以天枢、关元、气海、足 三里穴艾条灸每日一次。02.11 诉腹胀明显缓解。02.13 患者诉患肢疼痛明显减轻，患肢肿胀明显消退。指导其加 强患肢股四头肌的等长收缩活动，足趾及踝关节屈伸活动 。02.14 入手术室在连硬麻下行右胫腓骨骨折切开复位内 固定术。02.15 拍片示：骨折复位良好。02.19 诉伤口疼 痛明显减轻，伤口敷料干燥，末梢血运良好。加强患肢髋 、踝、趾关节的活动。 胫腓骨骨折 胫腓骨骨折在长管状 骨骨折中最常见。胫 腓骨骨折胫骨浅居皮 下，缺乏肌肉附盖， 故骨折后极易被骨折 断端穿破皮肤。多见 儿童和青壮年。多为 直接暴力所致。若发 生在中下段，易引起 延迟愈合或不愈合。 临床表现 主要症状是疼痛。单纯腓骨骨折有时局部压痛 并不重，易被误诊为软组织损伤。而胫骨骨折 的局部压痛常常很明显，不易误诊，通过压痛 部位能确定骨折部位。体征中最明显的是畸形 。在较轻型的损伤，有时只有外旋和内外成角 畸形。局部肿胀非常明显，常常伴有组织挫灭 和皮肤缺损。而由胫骨骨折端自内而外刺破皮 肤造成的开放骨折其伤口常常很小，污染不重 ，因此它的预后要比一般的开放骨折好，但不 能忽视通过小伤口发生继发感染的可能性。 治疗 胫腓骨骨折的早期治疗有不同观点，大致三种，一、所 有骨折均早期作内固定；二、所有骨折均用闭合方法治疗； 三、一般用闭合方法，如有特殊指征，也可早期作手术整复 和内固定。 功能锻炼 功能锻炼;原则：早锻炼，晚负重。 早期：以患肢肌肉的舒缩活动为主 中期：以骨折处远、近侧关节活动为主，活动范围逐渐扩大，但动作要缓和， 不宜做肢体负重活动。 后期：应做以重点关节为主的全面功能锻炼。 被动活动包括：股四头肌被动运动、膝关节的被动运动、各足趾的被动运动、 踝关节的被动活动。 患肢抬离，保持中立位，严禁外旋，为防止足跟压伤，可住踝部垫小软枕，以 使足跟悬空。 （1）股四头肌的被动运动方法：骨折后2周内主要锻炼股四头肌等等长收缩， 髌骨的被动活动，用力使踝关节背屈伸伴趾伸，以及足趾每日屈伸300次。术后 第1-2天酌情减缓，3天后恢复锻炼，踝、膝关节暂固定，禁止在膝关节伸直的 情况下旋转大腿。患者仰卧，被动做直腿抬高运动，每一次停留10-15秒，一日 可做10-20次，以增强肌肉力量，防止肌肉萎缩。 （2）2周后除进行患肢肌肉锻炼外，可逐渐活动骨折上下关节，但动作要请， 主要做抬腿练习和膝关节屈伸活动，患者平卧，做膝关节的屈膝、伸膝、外展 、内收的被动运动。防止关节僵硬。 （3）伤后6-8周解除外固定，进行全面的肌肉及关节活动，加大活动量及范围 ，并练习行走，各足趾、踝关节的旋转、屈伸运动。必要时进行理疗，按摩。 注意：应循序渐进增加活动范围和活动强度，以患者不感到疲劳或疼痛为宜。 护理诊断和目标 P1.疼痛与气滞血瘀，气机受阻，弦脉主痛有关 预期目标：疼痛症状缓解 P2.焦虑、恐惧与意外受伤、担心预后有关 预期目 标：患者不出现不良心理状况 P3.活动障碍，自理能力缺陷与骨折及牵引制动有关 预期目标：提高患者自理能力 P4.知识缺乏与缺乏本病防治知识有关 预期目 标：病人了解疾病相关知识并配合治疗 P5.潜在并发症 预期目标：预防并发症的发生 相关护理措施 P1.疼痛 I1.转移其注意力，可让患者听听音乐、看小说等，使其心情放松。 I2.保持正确体位，减轻患者不适感，进而降低疼痛度。 I3.移动或翻动时需注意牵引针，使之处于有效牵引中，并动作轻柔，减轻病人疼 痛感。 I4.可遵医嘱予以骨伤一方方剂煎汤温服，配合痛肿消软膏外敷，以达到消肿散结 、祛淤止痛的目的。 I5.必要时可根据医嘱，适当使用止痛药。 I6.执行操作时动作轻柔、准确，避免粗暴。 0：患者疼痛缓解 P2.焦虑、恐惧 I1.入院时告知患者病房相关情况，减轻其陌生感，使其适应新环境。 I2.予以患者心理护理，告知其相关病情近况，减轻其心理负担。 I3.讲解相关病例，并告知其康复度很高，树立患者战胜疾病的信心。 I4.告知患者牵引的目的及注意事项，增加患者配合度。 I5.密切观察患者心理变化，积极的对症处理好患者心理。 O：患者未出现不良心理状况 P3.活动障碍，自理能力缺陷 I1.告知患者及家属牵引注意事项，指导其按骨折三期来进行功能锻炼，注意循序 渐进。 I2.指导其进行床上大小便，并正确的更换体位。 I3.做好生活护理，把生活必须品放置患者易放取的位置，做好九洁，促进患者舒 适。 I4.减轻心理负担，增加患者配合度。 I5.加强巡视，及时解决病人的问题。 O：患者自理能力得到提高 P4.知识缺乏 I1.抬高患肢，以利淋巴和静脉回流，减轻肢体肿胀。 I2.早期床上活动，多饮水，多咳嗽。 I3.注意骨折三期的饮食调养，增强自身免疫力，及早促进骨折愈合。 I4.早期功能锻炼，防止肌肉萎缩。 I5.保证牵引有效，患肢呈功能位放置。 I6.正确服用中药汤剂和中成药剂，注意宜忌。 O：了解疾病相关知识并配合治疗 P5.潜在并发症 P5.1.感染 I1.注意观察牵引针眼情况，保持其清洁干燥，一旦发生感染，及时报告并协助医 生处理。 I2.多饮水，多做扩胸运动并深呼吸、多咳嗽，防止泌尿系和肺部感染。 I3.密切观察患者的体温和血常规报告。 I4.术后遵医嘱应用抗生素。 I5.指导患者加强营养，增强自身免疫能力。 O：未发生任何感染 P5.2.腹胀、便秘 I1.患者入院后当晚帮助患者顺时针按摩腹部，并指导家属，每日2次，每次 100200圈。 I2.口服木香顺气丸行气调中，或少量番泻叶代茶饮。 I3.指导患者多食新鲜水果及富含纤维的蔬菜。 I4.艾条灸，取天枢穴、足三里穴。 I5.耳穴压豆，取大肠、小肠、交感、肺、三焦。 I6.已发生腹胀、便秘可采用针刺排便，取天枢、关元、支沟、丰隆;开塞露肛注 或肥皂条肛入。 O： 患者腹胀便秘症状缓解 P5.3.下肢深静脉血栓 I1.体位：平卧，患肢抬高，高于心脏1015。术后麻醉清醒后督促患者开始股四 头肌收缩及趾踝关节的主动伸屈活动，并辅以向心性按摩，以消除静脉血的淤 滞。 I2.加强巡视，重视患者主诉，密切观察患肢皮肤温度、颜色、浅静脉充盈状况及 肢体肿胀、疼痛及压痛情况，发现异常立即报告医师处理。 I3.遵医嘱预防性应用抗凝药物。 I4.预防血液高凝状态，保持出入量平衡，进清淡易消化、富含纤维素饮食，忌辛 辣、油腻，保持大便通畅，避免用力排便致腹压增高影响下肢静脉回流。 O： 患者未发生深静脉血栓 P5.4.骨筋膜室综合征 I1.疼痛是骨筋膜内神经受压和缺血的早期信号。护理中认真听取患者主诉，认真 分析引起疼痛的原因是原发损伤引起还是肌肉缺血引起。若患者诉疼痛突然消 失时，应警惕晚期神经功能丧失所致感觉消失。 I2.肢端血液循环的早期观察至关重要，以便及早发现神经肌肉缺血，及早处理。 I3.早期肢端皮肤温度稍高，与健侧皮温相差2以内。当室内压持续增高致血液循 环障碍时，患肢皮温较健侧低。 I4.肿胀的严重程度与健侧作比较，并定时测定骨筋膜室的压力。 I5.皮肤感觉异常是患者继剧烈疼痛之后出现的又一早期症状。 发现以上异常情况时，立即通知医生并正确及时处理。 O： 患者未发生骨筋膜室综合征 出院健康指导 1.定期复查，发现患肢血液循环、感觉运动异常，及时就医 。一周后伤口拆线。 2.继续按时服用接骨续筋药物，直至骨折愈合牢固。 3.保持心情舒畅，劳逸适度。 4.加强饮食调养，促进骨折愈合。 5.指导患者按骨折的早、中、晚三期循序渐进的进行功能锻 炼。 补充：骨牵引的护理要点 做好牵引病人的护理对骨折的愈合有重要得意义。行骨牵引的患者，一般都 需要长时间的卧床，需要有良好的护理。 心理护理 骨牵引患者大多自理能力差或完全丧失自理，有的表现为情绪低沉，悲 观失望，对骨牵引成功与否都有害怕恐惧心理，为了解除患者思想负担使之 积极配合治疗，最重要的是给患者心理上的安慰。因此护理人员应以热情、 亲切的态度与之接触，主动向病人介绍病情及治疗方案，通过交谈让患者对 自己所患疾病有所认识，使患者保持愉快的情绪，并树立战胜疾病的信心， 配合治疗护理。 术后护理 （1）向患者说明骨牵引的目的，有关注意事项和牵引的方向是否适宜，经常 测量肢体的长度或及时摄X线片，防止过度牵引或方向不正造成的畸形。 （2）随时观察肢端血运感觉及毛细血管充盈情况。观察肢体皮肤颜色、温度 、足背动脉搏动、足趾活动情况等，如出现皮肤肢端颜色变深、温度下降、 足背动脉搏动减弱或消失，毛细血管充盈缓慢，被动活动足趾有剧痛，患者 感觉肢体疼痛、麻木，应立即报告医生，及时处理。 （3）牵引钢针进针和出针孔处应用无菌纱布盖好，牵引两端应插上带盖的无 菌小瓶以免戳破被单、衣服，穿刺局部用酒精滴注，每天二次。注意观察皮 肤针眼有无分泌物，钢针有无松动、滑脱，嘱患者不要触摸插入牵引针的部 位，针空处痂皮不能随便掉。 （4）在检查治疗护理方面尽进量做到准确、轻柔、不粗暴、不违犯操作规则 ，清创换药、换床单、打针、翻身必需要支托协助，使病人保持舒适的体位 ，尽量减少疼痛的刺激。 （5）保持有效牵引：保持牵引锤悬空，牵引绳应与被牵引的肢体长轴成一直 线。防止牵引绳断裂或滑脱，牵引绳上不能放置枕头、被服等。牵引重量根 据病情调节，不可随意增减。行下肢牵引时抬高床1520，不可随意改变体 位，如需纵向移动时，须有一人拉住牵引绳，取下重锤后，方可移动病人。 防止并发症的发生 （1）预防便秘：鼓励患者多饮开水，每天不少于2000毫升，多吃蔬菜水果 ，多吃粗纤维食物。指导按摩腹部，保持二便通畅，每天34次，每次50下 ，顺时针方向按摩：右下腹-右上腹-左上腹-左下腹。 （2）预防压疮：由于老年患者血液循环差，活动少，机体反应低下，卧床时 间长易发生压疮，可定时翻身、拍背，每日温水擦浴，保持床铺平整、干燥 、清洁。臀部和足跟部要垫棉垫或水垫垫起悬空，经常按摩骨突受压部位， 促进局部血液循环，预防压疮发生。 （3）预防坠积性肺炎：鼓励患者多做深呼吸、有效咳嗽，定时拍背，协助咳嗽，有 痰尽量咳出，必要时可用祛痰剂，雾化吸入，预防肺部感染。后期病情允许可用拉手 装置练习起坐。 （4）预防足下垂：保持踝关节功能位，鼓励患者做主动或被动足背伸趾屈活动。防 止压迫腓总神经。 （5）预防肌肉萎缩、关节僵硬：向患者说明功能锻炼的重要性，取得合作。早期主 要进行肌肉的等长收缩，辅以肌肉按摩，逐渐开始练习关节活动，循序渐进增加活动 范围和活动量，以活动后患者不感到疼痛、疲劳为度。 （6）预防牵引针眼感染：保持针眼干燥、清洁，每日滴酒精。 功能锻炼 鼓励患者早期锻炼，早期进行患肢舒缩运动，可减轻骨质疏松，减少钙的游离及预防 肾结石，可促进血液循环，维持肌肉力量，防止腿部肌肉的废用性萎缩，保证关节软 骨新陈代谢的正常进行，防止关节僵硬和疼痛。定时协助患者起坐，鼓励患者利用牵 引架上的拉手抬起身，协助并督促患者每2h练习5min肌肉舒缩踝关节、足趾的背伸 跖屈活动。去牵引后，在床上活动23周，以后开始练习步行。 疼痛护理 由于骨折，周围软组织损伤使局部肿胀、瘀血，体位不当、牵引重量不适等均可引起 疼痛。患者出现疼痛后，先分清疼痛的性质和部位，后采取适当的护理措施。 （1）骨折局部疼痛：应认真分析疼痛的原因，不可随意减轻牵引锤 的重量，应仔细观察牵引的方向是否正确，牵引力和反牵引力是否 平衡，牵引的重量是否适宜，牵引锤是否悬空，根据具体情况及时 调整。