外科病人临床资料的采集与分析

贺州广济骨科医院 外科患者临床资料的采集与分析 Collection and Analysis of Surgical Patients Clinical Data 诊 断 症 状体 征 辅助检查 丰富的医学知识 良好的物理诊 断技能 优秀的沟通技巧 客观、准确、详实的临床资料 尊重 同情 理解 关心 一、外科患者临床资料采集的方法 问诊(inquiry) l主诉(chief complaints) l病史采集(history collection) 主诉 n主诉往往是医师在了解全部病史后所作出 的概括与总结。 n主诉应包括三个要素：主要症状、部位、 持续时间，必要时应包括重要的伴随症状 及诱因。 n主诉应当与最后的诊断相呼应 。 现病史(history of present illness) n现病史不是病人叙述的简单罗列，需要经 过医生的整理和分析。既要详尽地记叙主 要症状的表现及其发展过程，避免遗漏， 还要记录与疾病相关的阴性症状以及有鉴 别诊断价值的症状。 体格检查 n整体观念 n特异性体征 n常规顺序，防止遗漏 n连续性 已有辅助检查结果 n重要参考 n独立判断 n综合分析 病史采集的注意点 n可重复性：病史采集是一个连续的过程，随着对病情了解 的深入，对症状与体征可以反复施行以明确。这种重复不 是简单的重复，应当是对病情认识的不断深入。 n相互关联：对获得的临床资料要发现其内在的联系，如果 有不能解释的发现，应当积极寻找原因。 n普遍联系：外科疾病往往与外科手术相关联，应当注意对 手术耐受性的判断。 二、病历书写 n基本原则 n医学知识+哲学思想 主观符合客观 全面、整体的观点 主要矛盾与次要矛盾的 辩证关系 外科情况 n本专科的特殊性进行详尽的描述，单独列 出，目的是突出重点 n对确立诊断有重要的意义 n对治疗方式的选择有重要的意义 首次病程记录 n对已有的临床资料的总结、分析 n不是现病史的简单重复 n更多体检医师对医学知识的实际应用能力 n能够明确者要指出治疗方式的选择，不能 明确者应当指出鉴别诊断的方法 一般病程记录 nSOAP Subjective：主观性的材料 Objective：客观性的材料 Analysis：医师的分析、判断 Process：采取的措施 术后病程记录 n除一般病程记录的要求外，内容主要围绕 与手术相关的问题进行记录，手术后三天 内每天至少记录一次，三天后应隔天记录 ，直至病情完全稳定 n术后首次病程记录：简略介绍术中情况， 术后观察、处理的重点内容 术前小结 n集体讨论，下级医师填写，上级医师审签 n主要内容：术前诊断、诊断依据、拟施行 手术名称与时间、手术人员、手术适应证 、拟行手术的主要步骤、术中可能出现的 意外及应对措施，术前已作的准备以及术 后处理包括护理的主要措施 手术适应证 n内容要有针对性，切忌“空洞” n诊断明确：恶性肿瘤不但要定性诊断，还 要有肿瘤分期 n适应证与禁忌证的填写应当反映当时的医 学水准 手术记录 n及时记录，详细、详实 n主刀或一助书写，保证客观性、真实性 n手术过程的示意图是对文字说明的重要补 充，值得提倡 三、辅助检查的合理选择 辅助检查的分类： n常规检查、诊断性检查、围手术期检查 n实验室检查、影像学检查 n创伤性检查、非创伤性检查 辅助检查的选择： n原则 n根据病史资料选择 n熟悉各种辅助检查的适用范围（以超声为例 ） n结合医院的具体条件 n考虑患者的经济承受能力 超声检查 n与操作者能力密切相关 n多应用于实质脏器与液性物质的探查 n与其他影像手段有互补性 n可反复进行、经济实用、无创伤