糖尿病昏迷【精品课件】 .ppt

糖尿病昏迷 宣城中心医院 糖尿病昏迷是糖尿病的严重并发症, 如未能及时正确诊治,病死率很高。临 床常见类型有:糖尿病酮症酸中毒;高渗 性非酮症昏迷;低血糖昏迷;乳酸性中毒 。其中以前两者较为常见。 (一)病情分析 根据患者的临床表现、血糖和尿常 规检查结果判断。 (二)处理 村医 (1)简要了解病史,注意询问有无糖尿病 史、近期用药史以及有无感染,应激状 态、饮食失调、呕吐腹泻、精神创伤 、紧张或过度劳累等诱因。 (2)查体,注意意识状况,呼吸有无烂苹 果味,有无深大呼吸,以及皮肤弹性、血 压、心律等体征。 (3)对所有昏迷病人以及考虑为糖尿病 酮症酸中毒、糖尿病高渗状态等可能 导致糖尿病昏迷的病人,都应转往有化 验和救治条件的医院诊治。昏迷和昏 迷前期病人以及有休克等危重情况者 转运途中应有医务人员护送。 (4)对高度怀疑为低血糖昏迷的病人,可 给50%葡萄糖溶液40-60ml立即静脉注 射。 乡镇医 (1)同村医处理。注意详询近期用药史(尤其 用胰岛素、降糖药史及停药、减量或加量 史,用强利尿剂史)以及有无感染、应激状态( 外伤、手术、麻醉、分娩、脑血管意外、 急性心肌梗死)、饮食失调(过量进食含糖或 脂肪多的食物、纵酒、或摄入糖类(碳水化 合物100g/天)、呕吐腹泻、精神创伤、紧 张或过度劳累等诱因。查体时注意生命体 征、意识障碍程度、有无脱水及程度、有 无病理征等。 (2)对临床原因不明的急性昏迷者应检 查血糖、尿糖、尿酮体及血尿常规,有 条件的卫生院应检验血电解质、肾功 能及血气分析等项目。 (3)根据临床特征和所做检验结果,做出 初步诊断。注意临床约1/4病人是以糖 尿病酮症酸中毒为首发症状,后经检查 而确诊糖尿病。 (4)因目前大部分乡卫生院尚缺乏较完 备的生化检验和抢救条件,而且为病情 分析往往需做ct等进一步检查,故除少 数设备技术力量强的中心卫生院外,此 类病人原则上应及时转往有条件的上 级医院,并应有医务人员携抢救设备护 送。 (5)转院前,对高度可疑尿病酮症酸中毒的病 人,可用生理盐水500-1000ml,1-2小时内静 滴完;有血糖检查条件的卫生院可在监测血 糖的情况下使用胰岛素,剂量为每小时2-8u( 一般按每小时每公斤体重0.1u推算),即成人 约4-6u/小时,重症可用至6-12u)持续静脉点 滴;当病人血糖下降至 13.9mmol/l(250mg/dl)时,将生理盐水改为 5%葡萄糖溶液(或葡萄糖盐水),胰岛素的用 量则按葡萄糖与胰岛素之比为(2-4):1(即每2 -4g)糖给胰岛素1u,相当于5%葡萄糖每 500ml加胰岛素6-12u)继续点滴;昏迷者在 苏醒后,要鼓励口服液体,渐减少输液量,较为 安全。 (6)对高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人, 转院前可先静滴生理盐水1000- 2000ml,如无心力衰竭表现可在2小时 内输入,其中加入胰岛素剂量约为酮症 酸中毒的1/2。在使用过程中,每2小时 须测血糖一次以便及时调整胰岛素用 量。若血糖降至 16.7mmol/l(300mg/d),改用5%葡萄糖 溶液加胰岛素6-8维持,以免发生低血 糖.并应及时酌情补钾。 (7)对已基本明确诊断为低血糖症、神 志尚清的病人,可口服葡萄糖10-20g; 低血糖昏迷者立即静脉注射50%葡萄 糖溶液50-60ml,伴有休克者在静脉注 射葡萄糖溶液 100ml同时也可皮下注射肾上腺素 0.5mg,以使血糖尽快升至4.0mmol/l 左右;随后静脉滴注10%葡萄糖溶液 1000-1500ml动态观察血糖变化与病 情进展情况。 县医 (1)同乡医处理注意询病史,系统查体。 (2)完善实验室检查,除血糖、酮体,尿 糖、酮体,血、尿常规检查外,应做血电 解质,血气分析,血浆渗透压,血乳酸及 肝、肾功能等检查。中年以上昏迷病 人除神经系统体征外,应急查ct除外脑 血管意外。必要时做b超、血清胰岛 素测定、激素水平检测等。 (3)根据病史、临床特点、实验室检查结果 进行分析,做出诊断及鉴别诊断。 (4)糖尿病酮症酸中毒诊断要点:以高血糖、 高血酮、代谢性酸中毒为特点。实验室检 查可见尿糖、尿酮体强阳性(严重肾功能损 害时可低);血糖高,多16.7-33.3mmol/l;血酮 体高,可4.8mmol/l;血气分析代偿期ph可 正常,hco3-低,失代偿期ph7.35, hco3- 明显降低,be低,电解质k+过低或偏高,na+、 cl-多偏低,磷低;肾衰时bun升高,gr升高,尿 蛋白管型,wbc高。 (5)糖尿病酮症酸中毒治疗如下: 1)补液:病人确诊后(或血糖16.7mmol/l) 即开始静脉点滴生理盐水,输入液体的量及 速度应根据病人脱水程度、年龄及心脏状 态而定。一般每天总需量按病人体重的 10%估算。无心力衰竭者首剂在2小时内滴 注生理盐水1000-2000 ml,第2至第6小时约 输入1000-2000 ml,第一个24小时输液总量 约4000-6000 ml,严重失水者可达6000- 8000 ml。补液后尿量应在每小时1000ml以 上,如仍尿少,表示补液不足或心、肾功能不 佳,应加强监护,据病情调整。昏迷者在苏醒 后,要鼓励口服液体,渐减少输液,较为安全。 2)胰岛素的应用:关键是迅速用胰岛素 纠正糖和脂肪代谢紊乱。以小剂量胰 岛素治疗为宜,用法简单易行,不必等血 糖结果;无迟发低血糖和低血钾反应,经 济、有效。早期胰岛素剂量为 0.1u/(kg.小时),即每小时2-8u(一般成 人4-6u)加入生理盐水内持续静脉点滴, 可加用首次负荷量加倍;对重症可用胰 岛素6-12u,如下降大于30%,则按原剂 量继续滴注,直至血糖下降为 mmol/l(250 mg/dl)后,转下阶段治疗 。 如血糖8.33mmol/l(150 mg/dl)时,应减量 使用胰岛素.当病人血糖下降至 13.9mmol/l时,将生理盐水改为5%葡萄糖 溶液(或葡萄糖盐水),胰岛素的用量则按葡萄 糖与胰岛素之比为(2-4)g:1u继续点滴,使血 糖维持在11.1mmol/l 左右,酮体(-),尿糖(+) 时,可过渡到平日治疗剂量,但在停止静脉滴 注胰岛素前1小时,酌情皮下注射胰岛素一次 ,以防血糖的回跳。儿童剂量按0.1u(kg.小时 )计算。在抢救糖尿病酮中毒重症病人时,胰 岛素的用量前4小时平均为40-50u, 第一天 的总量平均为100 u左右。 3)补钾:酮症酸中毒者从尿中丢失钾,加上呕吐与摄 入减少,故须补充规定。但测定的血钾可因细胞内 钾转移至细胞外而在正常范围内。因此,除非病人 有肾功能障碍或无尿,一般在开始静脉滴注胰岛素2- 4小时,进行补钾。血钾为4.0mmol/l 时 , 每小时补 氯化钾1g;血钾为3mmol/l时,每小时补氯化钾1.5- 2.0g,血钾达5.5mmol/l时,暂不补为宜,但每小时补 钾量最好不超过20mmol/l(相当10%氯化钾10- 15ml),24小时总量为6g左右。使用时应随时进行血 钾测定和心电图监护。如能口服液,用肠溶性氯化 钾1-2g,每日3次。用碳酸氢钠时,由于它有促使钾离 子进入细胞内的作用,故在滴入每5%碳酸氢钠150- 200ml 时,应加氯化钾1g。 4)纠正酸中毒:病人酸中毒是因为酮体 过多所引起,而不是hco3-缺乏,所以一 般情况下不必用碳酸氢钠治疗,大多可 在输注胰岛素及生理盐水后得到纠正 。盲目使用碳酸氢钠容易引起低血钾 、肺水肿、反常性脑脊液ph下降和因 抑制带氧血红蛋白离解而造成组织缺 氧。只有当ph7.1或co2cp 7mmol/l 或hco3-10mmol/l时需 用碱,首剂可用5%碳酸氢钠2.5ml/kg 。 5)消除诱因、积极治疗并发症:并发症 是关系到病人预后的重要方面,也是酮 症酸中毒病情加重的诱因,如对心力衰 竭、心律失常、心脏停搏、严重感染 等,都须积极治疗。此外,对病人应用鼻 导管供氧,严密监测神志血糖、尿糖、 尿量、血压、心电图,血气、血浆渗透 压、尿素氮、电解质及出入量等,以便 及时发现病情变化,及时予以处理。 (6)高渗性非酮症糖尿病昏迷诊断要点: 以高血糖、高渗性脱水、高血钠、无 酮症酸中毒、进行性意识障碍为特点 。实验室检查可见重度高血糖, 33.3mmol/l(600mg/dl);高渗压,常330- 360mmol/l(330-360mosm/l), 320 mosm/l时高度可疑;尿糖强阳性,尿酮 体阴性或弱阳性;血钠常145mmol/l, 有时可达180 mmol/l。 高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人治疗为: 1)补液:一般先输等渗液,此时等渗液对高渗 状态来讲,相对为低渗,用等渗液可防治因渗 透压下降过快而引起的脑水肿,也不易发生 溶血反应。低渗液(0.45%-0.6%氯化钠溶液 )仅在用等渗液血压上升后,血浆渗透压仍不 下降的情况下予以考虑,或血压正常而血钠 150mmol/l时使用,24小时用量以不超过 1000ml为宜。如病人出现休克或收缩压持 续低于80mmhg 时,除输等渗液外,应间断输 入血浆或全血。血浆渗透压330mmol/l均 应输入等渗液。 输液量可按病人体重的10%-12%计算 。输液速度一般按先快后慢的原则进 行,最初2小时输1000-200ml,12小时输 总量的1/2加上当天的尿量,其余在24 小时内输完,若输液后4-6小时仍无尿, 可给呋塞米(速尿)40mg。此时应特别 注意老年人的心功能,要严密观察静脉 充盈情况,肺底部罗间的变化、尿量等, 必要时,须做血流动力学监测,病人清醒 后,最好将总量的1/2进行鼻饲或口服 。 2)胰岛素治疗:本症对胰岛素较敏感,胰 岛素用量不宜过大,剂量约为酮症酸中 毒的1/2。在使用过程中,每2小时须测 血糖一次以便及时调整胰岛素用量,若 血糖已降至16.7mmol/l(300mg/dl),改 用5%葡萄糖溶液加胰岛素6-8u维持, 以免发生低血糖。 3)及时补钾:高渗性昏迷在未进行治疗 前,其钾可因血液浓缩和细胞内钾外移 而造成测定值正常或偏高,当大量补液 和注射胰岛素后,扩容治疗后血钾转入 细胞内,容易出现低钾,有时会出现心律 失常、肢体瘫痪等症状。故应及时酌 情补钾。尿量正常后,仍须每日静脉滴 注或口服肠溶性氯化钾3-6g。 4)积极治疗并发症:对病人重要器官的功能 衰竭要积极防治。本症半数病人死于严重 感染、休克、多器官功能衰竭、血栓栓塞 性疾病,对之要高度注意、严密监护。给氧 、物理降温及昏迷护理等也很重要。 (7)低血糖昏迷的诊断要求:可由多种原因引 起,血糖2.8mmol/l、生化状态异常、意识 障碍为特点。血糖2.5mmol/l且可重复时 基本可诊断,2.2mmol/l可确诊;60岁以上 3.0mmol/l可诊断,4.0mmol/l可排除本 病。此外,血清胰岛素测定、抑制试验、激 发试验等检查可鉴别胰岛素瘤等疾病。 低血糖昏迷病人的治疗方法: 1)低血糖症发作的治疗:对已基本明确诊断、神态 尚清的低血糖病人,可口服葡萄糖10-20g;神志不清 者立即静脉注射50%葡萄糖溶液50-60ml , 伴有休 克者在静脉注射50%葡萄糖溶液100ml 的同时也可 皮下注射肾上腺素0.5mg,以使血糖尽快升至 4.0mmol/l左右,并肌内或皮下注射高血糖素1mg,随 后静脉滴注10%葡萄糖溶液100-1500ml动态观察 血糖变化与病情进展情况。经上述处理。血糖恢复 正常达30分钟以上而意识仍不清者,称作“低血糖后 昏迷”,说明可能有脑水肿存在,应加用:20%甘露 醇溶液125-250ml,快速静脉滴注,必要时每隔6-8小 时重复数次;给予糖类皮质素,如地塞米松10- 20mg静脉注射。 2)能使血糖升高药物的使用:苯噻唑: 成人每天200至600mg,儿童5- 30mg/(kg.天)。其药理作用似氯噻嗪, 但无利尿作用,而能抑制胰岛素分泌,半 衰期为20-30小时,可治疗胰岛素分泌 过多所致的低血糖症。二苯酰胺 (dph):能抑制胰岛素分泌,但可引起血 糖升高、尿糖阳性,易使糖尿病加重,故 只能用于诊断已明确的胰岛素瘤。对 反应性低血糖也可试用。 3)对病处理:加强昏迷护理,对行为异常 者要加强保护,以免出现意外,神志不清 者可酌情加用抗生素,减少感染。垂体 前叶功能低下或甲状腺功能低下引起 的低血糖,应给予静脉滴注氢化可的松 或服用甲状腺素片。 4)病因治疗:积极查明病因、诱因、及 时消除,如胰岛素瘤或增生症,能分泌 igf-的纤维肉瘤等,均应手术切除;糖 尿病病人若胰岛素使用欠妥必须立即 调整。 5)心理治疗:对功能性低血糖者,要进行 心理治疗,安慰病人,嘱之加强体力锻炼 ,适当给予地西泮(安定)口服,或服用阿 托品,以减慢胃蠕动,增加对食入糖的吸 收并减少胰岛素分泌。 6)对长期反复发作低血糖的治疗:此类 病人的低血糖症多为胰岛素瘤所致,在 为之做好手术治疗的准备时,可用链脲 佐霉素,以部分地破坏细胞,按20-30 mg/kg 静脉注射,每周一次,共用8-10次 ,总量约8-9g,亦可用之半量直接注入腹 腔,每两天一次,5-10次为一疗程,注意 该药对肝、肾功能及血象的毒性影响 。 胰岛素自身免疫综合征病人所表现的 低血糖症,可服用泼尼松(强的松)治疗 。 7)积极防治并发症:对低血糖昏迷者要 加强对生命器官的监护,并及时采取措 施以防治功能