规范化ptcd操作技术的探讨课件

关于关于PTCDPTCD操作技术的探讨操作技术的探讨 李彦豪 南方医院介入科 定义定义 经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD，也有 将cholangio 写成bileduct或biliary的，也称 PTBD）是指在影像设备（通常为X线透视或B超 ）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管， 使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。 主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包括 外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗 阻介入治疗的基本技术。 何为外引流、内外引流何为外引流、内外引流 v外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部 位，将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗 阻或化脓性胆管炎，可多支引流 v内外引流：导丝顺利通过梗阻进入十二指 肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。 通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和 后续治疗用 引导设备引导设备 vX线透视：传统，仍然是主要手段。 优点：引导手术全过程，可实时动态监视导 管、导丝的走向。 缺点：辐射损害、需要盲目试穿 vB超引导：优缺点与上相反 vB超透视：B超引导胆管穿刺，可视性和 准确性好；后续操作透视的优点可发挥。 缺点：设备依赖性强 适应证和禁忌证适应证和禁忌证 v适应证：良恶性阻塞性黄疸、化脓性胆管 炎、为胆结石和肿瘤的处理建立通道。前 提：胆管不同程度扩张、无禁忌证 v禁忌证：恶液质、多脏器功能衰竭、难以 纠正的严重凝血功能不良、无适当的穿刺 通道 v相对禁忌证：大量腹水、凝血功能轻度不 良、间接胆红素高于直接伴转氨酶升高 术前准备术前准备 v肝功能、凝血功能 v术前用药：V-K，镇痛剂-吗啡、阿托品， 已知感染者抗生素 v大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经 剑突下入路 v签署知情同意书 器材准备器材准备 v二步法穿刺套装：Chiba针、套管针 v一步法穿刺套装：Chiba针、微导丝、套管针 vB超引导穿刺：超声反射套管针 v其它器材：引流管、超滑导丝、导管鞘（必要 时）、尖刀片、扩张器和超硬导丝一般不用 器材器材 操作技术操作技术- -入路选择入路选择 v右侧胆管入路： 透视下定位：腋中线，透视下体外用穿 刺针指向第11肋骨头，水平夹角10-20 v剑突下入路： 体表定位：触摸剑突下1-2cm，向左旁开 2cm贴近左肋缘 定位、麻醉、穿刺定位、麻醉、穿刺 操作技术操作技术- -麻醉、切口、穿刺麻醉、切口、穿刺 v肋骨上缘进针麻醉。皮丘、屏气下快速进 针入肝。边退针边注射 v皮肤切开可先行，亦可在细针穿刺胆管显 影后进行 v细针穿刺在透视下进行。 透视下穿刺针穿水平向第11肋骨头方向穿 刺右胆管。左侧胆管穿刺指向肝门部。边 退针边注射对比剂。 操作技术操作技术- -PTCPTC v使用稀释1/2的对比剂。以免影响观察后进 的导丝和导管 v胆管显影特征 缓慢流动的树枝状影，不消 散。快速流动并消失为肝静脉、门静脉或 肝动脉。团状片状为肝实质，肝包膜 vPTC不作为诊断，仅使胆管显影提供穿刺靶 点 v对比剂用量5-15ml ，以免引起菌血症 操作技术操作技术- -胆管穿刺置管胆管穿刺置管 v一步法：经细针引入微导丝。撤针引入套装。更 换超滑导丝和导管 v二步法：选择穿刺靶点，预留后续操作空间。一 般选择直顺的胆管分支，不宜靠近肝门。屏气、 穿向靶点。刺中可见胆管变瘪。抽出针芯可见胆 汁流出。一般不必注入对比剂。若未刺中，立即 转动机架至斜位或侧位，观察针尖与胆管的前后 关系。调整方向继续进行穿刺。成功后送入超滑 导丝和导管 目标胆管穿刺目标胆管穿刺 左肝管穿刺点左肝管穿刺点 方向正确 深度足够 PTCDPTCD针穿刺、插管针穿刺、插管 操作技术操作技术- -通过梗阻通过梗阻 v导丝直接通过时即跟进导管入十二指肠，并造影证 实 v使用椎动脉导管或cobra管引导至梗阻部位，再用 导丝试通。关键是对准梗阻部位，即盲端。必要时 在右前斜位透视下操作 v必要时使用导管鞘，方便更换导管和注入对比剂使 梗阻部位显影。 v通过困难时置入外引流导管 操作技术操作技术- -置入引流管置入引流管 v选择引流管：胆汁无感染可用7-8.5F。感染或有 胆泥10-12F。最好有内外固定装置、表面超滑和 推进钢芯。 v将组装好的引流管沿导丝推入导管至转弯处。松 解固定，后撤钢芯2cm。将引流管与钢芯一起推 进2cm。重复，直至引流管标志点进入胆管。 v撤出钢芯和导丝。锁紧内外固定装置。 v造影复查。外引流接引流袋。内外引流用肝素帽 或三通封管 送入引流管、内固定送入引流管、内固定 外固定外固定 外固定外固定 胆石症并发感染胆石症并发感染 左右胆管引流左右胆管引流 左右胆管引流支架左右胆管引流支架 错误的错误的PTCDPTCD 术后处理术后处理 v生命体征监控24Hr。抗生素3天 v外引流者观察胆汁流量和性状，必要时进行胆汁 细菌培养 v内外引流者可每天打开引流管观察胆汁性状。然 后用生理盐水替硝唑10ml缓慢注入再封管。 v观察外固定情况，防止脱管。定期局部消毒更换 敷料。 v引流管不通应造影复查。局部黄色液体漏出可能 为导管退出或腹水渗漏。 并发症及其处理并发症及其处理 v胆心反射：可能致命。吗啡和阿托品 v胆道出血：观察、止血药物、栓塞 v菌血症：引流前忌注入过多液体。充分引流和抗生 素 v外引流可发生电解质紊乱，补充和改内引流 v引流不畅：造影复查发现原因，采取针对性措施 v穿刺点腹水渗漏：更换大号引流管或支架，或者腹 腔置管引流 v腹腔出血：肋间动脉或肝包膜破裂，外科处理 v长期引流者定期更换引流管，1-3个月更换一次 总结总结 PTCD似简单 不少精妙在其间 正确选择适应证 做好准备在术前 穿刺选点分左右 细针造影显胆管 粗针穿