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低血容量性休克 hypovolemic shock *1 概念及发病原因 短时间内丢失大量全血、血浆或水及电 解质，超过了机体的代偿限度而发生的 休克。 1 .丢失全血 2 .丢失血浆 3 .丢失水和电解质 date2 机制及临床表现 休克发生与否取决于丢失液体的量、速 度、机体的代偿能力及耐受情况。 若丢失血或血浆量超过总量的20%，则 可代偿不全，进入休克。 三低：低血压、低心排血量、低中心静 脉压。表现为低动力性休克、冷休克。 date3 治疗原则 补充血容量 处理原发病 date4 一 失血性休克 hemorrhagic shock *5 常见疾病 大血管破裂 肝脾破裂 食道胃底曲张静脉破裂 胃十二指肠出血 其他 失血超过全身血量20%时，可发生休克 date6 失血量、失液量估计 收缩压（mmhg） 失血量（ml） 8090 500 6080 5001000 60 1000 date7 失血量、失液量估计 脉率（次/分） 失血量（ml） 90100 500 100120 5001000 120 1000 date8 失血量、失液量估计 红细胞比积（） 失血量（ml） 3040 500 30 1000 中心静脉压（cmh2o）失血量（ml） 5 1000 date9 休克程度估计 意识 脉率 收缩压 脉压 cvp 呼吸 尿量（ ml/h） 轻度 中度 重度 正常 80120 9.312.0 2.64.0 0.590.98 25 减少（比重高） 烦躁或淡漠 100140 6.69.3 2.6 0.59 25 1520 谵妄或昏迷 140或不清 06.6 1.98或0.59 窘迫,发绀,不规律 015(比重低） date10 治疗 一、补充血容量 1.种类 等渗盐水、平衡液 血浆代用品 血浆及全血 一般认为：维持hb在100g/l、hct在30%为好。 hb大于100g/l，不必输血； hb低于70g/l可输浓缩 红细胞；在70-100g/l之间，则综合考虑后决定。急 性失血量超过总量的30%可输全血。 date11 休克的治疗休克的治疗 2.速度 中度休克 10001500ml/30min 重度休克 20002500ml/30min 监测血压、cvp、尿量、血气分析等，及时调 整输液方案 date12 休克的治疗休克的治疗 3.补液量 轻度 输液量稍大于失液量 中、重度 丢失液体 血管渗漏 容积扩大 date13 休克的治疗休克的治疗 中心静脉压与补液关系 cvp 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量 强心药物、纠酸、 相对过多 舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 date14 休克的治疗休克的治疗 补液试验 鉴别血容量不足或心功能不全 生理盐水250ml/5-10min iv. 血压升高，cvp不变 血容量不足 血压不变，cvp升高3-5cmh2o 心功能不全 date15 休克的治疗休克的治疗 二、止血 及早处理，否则休克即使有好转，仍将加重 尽可能先采取侵袭性小的方法 date16 二 创伤性休克 traumatic shock *17 机理 严重损伤血浆或全血丧失体外 损伤部位出血、水肿、渗出 受伤组织坏死分解产物致微血管扩张，通 透性增强 剧烈疼痛 date18 治疗 首先是创伤急救，突出救命第一 1.补充血容量 先从静脉快速补充生理盐水或平衡液，再 补充全血或血浆。有时需要比估计量大的多 根据监测指标变化决定补液量，防止补液 不足或过多 2.纠正酸碱平衡失调 碱中毒 储钠排钾 过度换气 酸中毒 严重缺氧或继发感染 date19 治疗 3.手术治疗 损伤性质、种类 手术时机：不需紧急手术，待休克纠正后进行 需紧急手术，边抗休克边手术 4.药物 不用血管收缩剂。周围循环不良时可用血管扩张 剂，补液量要大 大剂量抗菌素 、破伤风抗毒素、维生素c、b1等 date20 感染性休克 septic shock date21 常见病因 感染性休克多由g+、g-菌或霉菌引 起的严重感染所导致。外科中常见的为 g-杆菌引起的内毒素性休克。常见病因 有： 胆道感染如重症胆管炎 大面积烧伤合并感染 绞窄性肠梗阻引发的急性弥漫性腹膜炎 尿路感染 败血症等 date22 病理 继发于以释放内毒素的g杆菌为主的感染称内毒 素性休克 1.内毒素与抗体、补体等结合，刺激交感神经致血管痉 挛、血管内皮细胞损伤 2.内毒素使炎症介质释放，引起全身炎症反应 3.微循环障碍 、代谢紊乱、 器官功能不全 机体受双重损害： 毒素对机体的广泛损害作用、 组织缺血低灌流引起缺氧和代谢障碍 date23 病理特点 从早期起即有多种损害细胞的体液因子 1.细胞损害 局部损害： 细菌毒素直接损害细胞 广泛损害： 毒素和免疫复合物（ic) 促使补体裂 解产生多种因子 损害内皮细胞，影响凝血系统和微 血管，导致器官细胞的坏死 2.循环失常 微血管容积扩大、通透性增高、微动静脉分流加 重 细胞缺氧和代谢障碍 date24 病理特点 3.凝血系统失常 细菌毒素激活血浆因子、血栓素相对增多使血小 板聚集、血管内皮损害等，易并发血管内凝血 date25 临床表现 高动力型 （高排低阻型、暖休克） 外周血管扩张 ，阻力降低，心排出量正常或增高 少见，部分g+菌感染所致休克的早期 低动力型 （低排高阻型、冷休克） 外周血管收 缩，阻力增加，微循环淤滞 。血浆渗出，血容量和 心搏出量减少 多见 低排低阻型 心功衰竭排出量减少 外周血管瘫痪 失去张力 date26 临床表现 临床表现 冷休克 暖休克 神志 皮肤色泽 皮肤温度 血管充盈时间 脉搏 脉压 尿量 躁动 淡漠或嗜睡 苍白 紫绀 花斑样紫绀 湿冷或冷汗 延长 细速 4 25ml 清醒 淡红或潮红 较温暖 干燥 1-2秒 慢 清楚 4 30ml date27 临床表现 一般先有休克代偿期的症状，然后出现一系列休克表 现 。 体温突然升达3940度以上或降至36度以下，或寒战 、 面色苍白，轻度烦躁不安，脉搏细数 date28 临床表现 在确诊为感染性休克的病人中，可能未见明显的感染 灶，但具有全身炎症反应综合征（sirs）。即： 1 .体温38 或36 ； 2 .心率90次/分； 3 .呼吸急促， 20次/分或过度通气，paco2 4 . 3kpa ； 4 . wbc 12109或4 109，或未成熟白细胞大 于 10% date29 治疗 原则 休克纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染 休克纠正后，着重治疗感染 date30 治疗 1.补充血容量 剂量根据病因和休克程度 以晶体液为主，先给平衡液10001500ml，需要 时继以右旋糖酐。除非有血球压积低者，不宜任意 输注全血。冷休克输液量、速度大于暖休克 心功能可能受心肌抑制因子等影响，防输液过量 感染性休克的根本好转不是单凭大量输液，而要依 靠综合措施 date31 治疗 2.控制感染 抗菌素 根据 细菌培养 药敏试验 推测 脓液或伤口性状 脓液涂片 感染的原发 部位和过程 处理感染灶 加强全身营养支持，增加机体抵抗力 3.纠正酸碱失衡 date32 治疗 4.心血管药物应用 维护心功能 保持冠脉血流，使舒张压不低于60mmhg 减轻心脏负荷 前负荷过大 利尿 后负荷过大 扩血管 血管活性药物 date33 治疗 5.皮质激素应用 6.其他 营养支持 dic防治 器官功能不全处理 补气、凉血清热，温中、活血等中药 date34 外科病人的营养代谢 *35 机体对营养的正常需要 外科领域不少危重病人都存在不同程度的营养不良 ，可影响组织、器官功能的恢复。实施营养支持措 施，纠正代谢紊乱和营养不良，可挽救许多危重并 人的生命 营养学的发展，如完全胃肠道外营养的广泛应用， 要素饮食配方的不断完善，不仅扩大了外科手术的 范围，也为一些复杂病人的后期治疗创造了有利条 件 date36 机体对营养的正常需要 一、机体对营养的正常需要 正常人必须每天从食物中摄取足够的营养物质， 用来保证机体的生长和发育，补充代谢的消耗，增 强抗病能力和延长寿命 六种营养素： 蛋白质、糖、脂肪、 维生素、无机盐和水 糖和脂肪主要提供热原，蛋白质主要提供氮源 每日需要消耗热量约为15001800卡 碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢后提供的热量各 占总热量的百分率为6070，2025和1015 date37 机体对营养的正常需要 （一）蛋白质 正常人每日每公斤体重需供给蛋白质0 8 10克 ，相当于氮量0 15g/kg/d。其中三分之一来自动物性 食物 蛋白质是由20多种不同氨基酸组成，其中八种必需 氨基酸 奶类、蛋白类和肉类中的某些蛋白质和大豆中的球 蛋白含有各种必需氨基酸，称为“完全蛋白质” date38 机体对营养的正常需要 蛋白质是人体各组织的重要组成部分 主要功能 维持血红蛋白和血浆蛋白的水平 参与组织、器官的更新和修复 构成酶、激素和抗体，调节各种生理功能 氮平衡： 正常情况下成人每日尿中的排氮量为4克，相当于 25克蛋白质，如果排出量低于摄入量，机体就处于 正氮平衡状态，反之称为负氮平衡 date39 机体对营养的正常需要 （二）脂肪： 提供热量而消耗 以储备脂肪形式储存于皮下、腹腔、肌肉间隙和肾 脏周围，少数则以磷脂形式储存于肝细胞中 正常成人每日脂肪总量不应超过4050克，摄入 的脂肪，除供应每日总热量的2025外，其中的 磷脂及胆固醇是脑神经组织的组成部分，还可促进 一些脂溶性维生素（a、d、e及k）的吸收与利用 date40 机体对营养的正常需要 （三）碳水化合物 主要以葡萄糖、果糖、乳糖、庶糖和多种多糖形式 存在 大部分氧化产热 部分以糖元形式贮存于肌肉和肝细胞内 少量存在于细胞外液中 体内储备的糖元量很少，总共约300克，仅能储备 的热量约为1200卡，只够消耗12小时 正常成人每日供给糖量为400450克 食物中蛋白 质和脂肪的含量高，糖的摄入量可相应减少。相反 ，饮食中糖的供热量充分时，有利于氨基酸合成蛋 白质，每日提供糖量100150克时，可节省蛋白质 5075克 date41 机体对营养的正常需要 糖和磷酸、硷基： 组成的核糖核酸和脱氧核糖核 酸是构成细胞质和细胞核的重要成分 糖和蛋白质结合 ： 生成的糖蛋白是构成软骨、骨 骼 和角膜的组成部分 大量肝糖元的合成，能增强肝细胞的再生，促进肝脏 的代谢和解毒作用 date42 机体对营养的正常需要 (四)维生素 已知的维生素20多种，大多数不能在体内合体 脂溶性 ： a、d、e、k等 水溶性： c和b族 维生素不提供热量，也不构成组织，但在维持生 长发育和生理功能调节上起着重要作用。饮食正常 和消化功能良好的病人，一般不会发生维生素缺乏 date43 机体对营养的正常需要 （五）矿物质 食物中的矿物质含量较丰富，它虽只占体重的4， 但 都是机体的必需组成部分，除构成人体骨骼和牙齿的原 料外，还参与一些重要的生理功能 微量元素是矿物质中很少的一部分，在体内的含量甚 微，用一般方法不能测量出来。现已知铁、碘 、氟、 锌、 铜、钴、铬、锰、钼、硒、镍、锡、硅和矾等14种微量 元素，与机体关系密切，为人体必需的微量元素。微量 无素没有“库存”，摄入不足对机体可产生一定影响 date44 营养缺乏的原因 （一）术前营养不足 发生的原因 1摄入和吸收不够 急、慢性消化道梗阻时 胰腺和小肠的慢性炎症，影响营养素的消化和吸收 消耗和丧失过多 2. 恶性肿瘤和甲状腺机能亢进症时，营养消耗增加 3. 消化道外瘘、慢性 失血、大面积烧伤和严重感染时 ，引起大量营养物不断的丢失 date45 营养缺乏的原因 手术前应对每个病人的营养状况作了正确的判断，营 养严重缺乏者，应及时进行纠正 目前尚缺乏公认的、方便而准确的统一标准 临床上可采用病人住院时和标准体重的比较法来判断 ： 如病后无水肿而体重丢失30以上可认为是重度营养 不 良，丢失20以上为相当重或中度营养不良 date46 营养缺乏的原因 （二）手术过程中和术后的丢失 手术本身就是一种创伤，术中造成的组织损伤和失 血， 必然会引起蛋白质的丢失。手术愈复杂，创伤就愈大丢 失的蛋白质就愈多 手术后，机体内的代谢立即处于分解期，蛋白质分解 加速，同时尿氮的排泄量明显增加，即使给大量的蛋白 质，也不能改变病人的负氮平衡状态。手术后负氮平衡 持续的时间与手术的难度、时间和范围有密切关系，一 般为510天 date47 手术后的失氮量 手术名称 平均失氮量（蛋白质） 持续时间 乳癌根治术 15克（94克） 10日 腹股沟疝修补术 18克（113克） 10日 穿孔性兰尾炎切除术 49克（306克） 10日 胃切除术 54克（338克） 5日 迷切幽门成形术 75克（469克） 5日 胆囊切除术 114克（712克） 10日 溃疡病穿孔修补术 136克（850克） 10日 date48 营养补充途径 （一）经消化道内的补充（肠内营养en） 方法 口服 管饲 饮食种类 普通饮食、管饲饮食和要素饮食 （二）经消化道外的补充（肠外营养pn） 浅静脉途径 深静脉途径 date49 经消化道内补充 1口服饮食 经口腔摄取食物是最常用的方法，最经济、最方便， 而且也是比较理想的方法 根据病情的需要，选用流汁、半流和软食等普通饮食 。 进食量一般不应过分限制，病人食欲不佳时，可适当改 变膳食的花色品种和烹调技术，并加服一些对消化有帮 助的药物，应鼓励病人尽量多的摄取营养。慢性疾病， 还应给以足够的维生素和电解质 date50 经消化道内补充 2管饲饮食 不能正常进食的昏迷病人和晚期食道癌和胃癌伴有 消 化道梗阻的病人，通过胃管、胃或空肠的造瘘管，补充 营养物质 目前常用的管饲饮食为流汁或半流质的混合奶，每 1000毫升混合奶中含糖140克，脂肪和蛋白质各35克， 热 量共1015卡。每日全量分六次、定时灌入，两次间隙适 当灌注少量其它液体 date51 经消化道内补充 3要素饮食 要素饮食是一种化学成分比较恒定的粉沫状无渣食物 ， 经复水后可形成液体式稳定的悬乳液。该液以l氨基 酸 作为氮源，葡萄糖、庶糖作为能源，并含有适量的脂肪 、 电解质、多种维生素和微量元素，营养价值较完善 目前常用的商品要素饮食大致分为两大类： 低脂肪型 要素饮食：脂肪含量仅占082； 高脂肪型要素饮食：脂肪含量占30 date52 经消化道外补充 1浅静脉途径： 通过周围浅静脉滴注提供营养物质 主要用于短期禁食的病人.，输入等渗液体，提供一 定 量的热量和蛋白质 date53 经消化道外补充 可供输入的营养液有以下数种： （1）5或10葡萄糖溶液 每1000毫升5葡萄糖溶液可提供热量200卡。成年人 利用葡萄糖的速度是05克小时公斤，超过此水平 则由尿排出。2550葡萄糖溶液虽可提供更多的热量 ， 但因浓度太高，长期应用可引起静脉炎 date54 经消化道外补充 （2）蛋白质类溶液 这类物质包括血浆、白蛋白液、水解蛋白和氨基酸类 注射液。目前生产的商品氨基酸液为l型复方结晶氨基 酸 液，含有1418种氨基酸，但都包含有8种必需氨基酸 。高支链氨基酸液中含有45支链氨基酸，较常用 的平 衡氨基酸液有更好的节氮效果 date55 经消化道外补充 （3）脂肪乳剂 10脂肪乳剂1000毫升可提供热量900卡，供热数量 较 为满意。脂肪乳剂同时可以提供足够 的必需的脂肪酸 （亚油酸、亚麻油），能预防必需脂肪酸缺乏。它刺激 性较小，较长期经周围静脉输入不会引起静脉炎，也可 和葡萄糖或氨基酸混合输入，且无高渗利尿和高糖引起 的代谢紊乱 date56 经消化道外补充 2深静脉途径 经上腔静脉或下腔静脉插管补充营养物质的方法，临 床称为完全胃肠道外营养（简称tpn） 肠外营养（pn） 由深静脉内导管匀速滴入大量高价营养液，可给机体 补充足够的热量、氨 基酸、电解质等，以维持正氮平 衡， 长期应用可代替口服营养 date57 经消化道外补充 （1）插管部位 上腔静脉优于下腔静脉。可由一侧直接穿刺锁骨下静 脉 或经头静脉、颈外静脉切开，插入硅胶导管 （2）营养液的配制 应包括基本营养液、主要电解质、维生素和微量元素 date58 经消化道外补充 基本营养液 配方较多，常用的是50（或25）葡萄糖250毫升 ， 加复方氨基酸溶液500毫升（或5水解蛋白液），共 750 毫升计算一个单位，其中氮与卡的比例应保持在1：150 1：200较好。由每日一个单位营养液开始，逐渐增加 到每日46个单位 主要电解质 钾80110当量、钠125150毫当量、镁816毫当 量、 磷4560毫当量 date59 经消化道外补充 维生素 ： 每日12个剂量 成人每日需要量为vita：25000u，d：200u，e： 10u， c：500mg，菸酸：150mg，b2：10mg，b1：5mg，b6 ： 40mg，泛酸：15mg 、等水溶性与脂溶性维生素共12种 微量元素：长期tpn支持的病人，维持微量元素的 平 衡很重要， 微量元素的每日需要量为铜03mg，碘012mg， 锌29mg，锰07mg，铬002mg，硒0118mg和 铁10mg。 多种微量元素的制剂，使用非常方便 date60 经消化道外补充 （3）临