社区儿童与老人的常见精神障碍课件

第三章 社区儿童与老人 的常见精神病症 学习目的和要求 了解儿童孤独症的病因和发病机制 ，熟悉儿童孤独症的临床表现、治 疗方法和护理程序 课程内容 儿童孤独症的病因和发病机制、临床表现、 诊断和鉴别诊断、治疗及护理。 考核目标 识记：儿童孤独症的特征 主要临床表现 领会：病因和发病机制 诊断与鉴别诊断 应用：简单制定各类儿童孤独症患儿及其家 长的社区康复计划。 第一节 儿童孤独症 儿童孤独证孤独症的四大特点： u1、缺乏对社会的兴趣和反应 u2、语言障碍 u3、语言形式障碍或无语言 u4、怪异的动作行为，如游戏形式局限、僵 硬、动作刻板重复、仪式性或强迫性行为 以色列报道在Haifa地区孤独症的患病率为 10/万。 英国报道孤独症的患病率为16.8/万 新泽西地区孤独症的患病率为40/万 我国目前尚缺乏儿童孤独症的流行病学调 查数据。男孩孤独症患病率明显高于女孩 ，男女比例约为3.564:1但女孩一般较严重 。 u脑发育异常 一般认为孤独症婴儿出生时头围偏小， 而出生后6-14个月头围增长速度过快 ，MRI研究显示10%-20%孤独症儿童 有巨头症（脑组织容量增多，主要是 枕部和顶部），头围早期增长过快可 能是孤独症的危险信号。 二、临床表现 大多孤独症病例起病于出生后1-2年，起病年 龄对于鉴别诊断有重要价值 （一）社会交往障碍 社会交往障碍是孤独症的核心症状，主要 包括： 1、缺乏社交凝视、微笑和依恋； 2、注意缺陷 3、不能进行正常游戏 4、不能遵守社会规则 5、不能建立伙伴关系 （二）、语言交流障碍 语言交流障碍是孤独症的第二大主征 主要包括： 1、语言表达障碍：表现为刻板、重 复及 模仿语言、代词错用，不善于 表达和描述语音、语调和语 速的异常 2、语言理解障碍 3、缺乏实际意义的语言交 流 4、自语和乱语 5、非语言交流障碍：不会 用手势、姿势与面部表情表 达自己的愿望和要求 （三）、刻板重复的行为障碍 刻板重复的行为障碍是孤独者的第三 大主征 。主要包括： u日常生活习惯刻板化 ：患儿常常不愿改 变日常生活习惯，拒绝探索新鲜事物； u过于专注某些事物 ：患儿对多数儿童喜欢 的玩具和游戏不感兴趣，而对于某些特殊物品产 生依恋行为，特别着迷与单调重复的事物以及物 体的非功能特征，可达痴迷程度 u行为和情绪异常 ：患儿常变现出一些重 复刻板的动作或特殊姿势，可出现多动、 冲动、自伤和毁物行为，有时其行为带有 强迫性质，其感情反应多呈原始、单调， 感情显得淡漠或与环境不协调。 （四）、认知缺陷 约70%孤独症儿童存在不同程度的智力 障碍。国外研究发现，50%患儿为 中 度或重度智力障碍(IQ70），被 称为高功能孤独症。 某些儿童可出现“岛性” 不寻常能力，在智力普 遍低下的基础上显现某 方面功能特别活跃，甚 至超常，被称为“白痴 天才”或“白痴学者”。 （五）、感知觉障碍 多数孤独症儿童具有感知方面异常， 如喜欢口味较重的饮食，只吃有限的 几种食品。对痛觉反应迟钝，对触觉 却特别敏感，不喜欢穿某些质地的衣 服，稍大的声音即可引起惊恐反应。 三、诊断和鉴别诊断 （一）诊断 儿童孤独症的诊断主要依据病史和精神 检查，体格检查与神经系统检查、实 验室检查，孤独症评定量表和神经心 理测验对诊断和鉴别诊断也很重要。 病史：孕产史、早期发育史家族史有无脑外伤或其 他躯体疾病史，尤其要了解儿童的社会交往能力 、言语发育情况、行为习惯及兴趣爱好等。对年 龄较小或不会说话的儿童，可采用游戏的方式， 了解儿童的交往能力、模仿能力、认知能力以及 有无怪异、刻板和重复的行为。 实验室检查：脑电图、颅脑CT、或MRI、听力测 定、诱发电位、染色体检查等 常用的评定量表：孤独症行为量表、儿童孤独症 评定量表、克氏孤独症行为量表 分别由家长和医生填写。 美国精神障碍诊断和统计手册 中有关孤独症的诊断标准为： 1、包括下述（1）、（2）、（3）中 的6项以上，至少有2项是（1）中的， 而（2）、（3）中至少各一项。 （1）、社会交往有质的缺损，至少有2项： 非言语交流行为的应用有显著缺陷如眼神 交流、面部表情、躯体姿势、社交手势等 。 与相似年龄儿童缺乏应有的同伴样关系 缺乏自发地寻求与分享乐趣与成绩的机会 如不会显示、携带或指出感兴趣的物品或 对象 缺乏社交或感情的相互关系 （2）语言交往有质的缺损，至少下列之一 口语发育延迟或缺如，并不伴有以其他方 式代替或补偿的企图，如手势或姿势 虽有足够的言语能力，但不能与他人开始 或维持一段交谈 刻板地重复一些言语或言语奇怪 缺乏各种自发的儿童假扮游戏或社交性游 戏活动 (3)、重复刻板有限的行为、兴趣或活动，至 少下列之一 陈免于一种或几种刻板、有限的兴趣，而 其注意集中的程度却异乎寻常 固执于某些特殊的无实际价值的常规行为 或仪式动作 刻板重复的装相行为，如手指扑动或扭转 、复杂的全身动作等 持久地沉湎于物体的部件 2、功能异常或延迟，表现在至少 下列之一。而且出现在3岁之前： 社会交往 社交语言的应用 象征性或想象性游戏 3、并非Rett综合征或儿童期瓦解 性精神障碍 （二）、鉴别诊断 u 儿童孤独症需要与下列疾病相鉴别： u 精神发育迟滞 鉴别要点：精神发育迟滞儿童社会化功能 相对较好，他们大多数愿意与人交往，模 仿他人的活动，言语水平不足而无质的损 害，能进行角色游戏 uRett综合征 表现为早期发育正常，随后出现手的技巧性 动作和言语的部分或完全丧失，严重的语 言发育障碍或倒退，交往能力缺陷十分明 显，并有特征性的手刻板性扭动、目的性 手部活动丧失、运动共济不良及过度换气 。病程进展快，预后较差。 uAsperger综合征 患儿在早期的语言发育无明显延迟。开口 说话的时间与正常儿童接近，但其语法结 构和语句内容不能适应交往的需求。患儿 并不回避人际交往，甚至喜欢交往，热衷 于单方面的讲话，常纠缠于同一话题，显 得笨拙夸张，不能维持轻松自然的谈话。 多数病儿智力正常。 四、治疗 儿童孤独症的治疗应为综合性治疗，包括教 育训练、行为治疗和药物治疗等。但常以 教育训练和行为治疗为主，药物治疗通常 只用于重症或有某些特殊特殊精神症状的 患者。 （一）、教育训练和行为治疗 教育训练：教育训练是治疗孤独症患儿最主 要、最有效的方法。 首先取决于家长和老师是否对患儿有爱心 、耐心和热心，与孤独症患儿交往，使患 儿先对训练者感受兴趣，双方能相互沟通 ，这一阶段往往是最困难的阶段。 尤其在早期阶段，把孩子交给“保姆”、“阿姨” 是起不到治疗作用的，甚至是不负责任的 表现。 第二、把要学的技能分成若干个细小步骤来 完成，而不是一下子就全部都给他们。譬 如教患儿正确使用筷子，先把自己拿筷子 的姿势展示给他们；让他从数只筷子中拴 出两只并粗细端对齐；用手握住他的手保 持在正确握拿状态；反复进行直到他自己 掌握握拿技术。孤独症患儿很容易因失败 而烦躁或放弃学习，所以，在训练中要边 教边做边鼓励 第三、训练时要将奖励有机结合起来，这 种方法实际是行为治疗中的“阳性强化法”。 在教他们做某一技能时，要不断讲解每一 步骤和意义，当完成时便给予患儿适当的 物质奖励(多为孩子喜欢的食品或玩具)。这 种方法可以增加孩子对训练的兴趣和减少 不愉快情绪的发生。 第四、在教育训练过程中，切忌操之过急， 要有恒心。不可期望孩子在短时间内就能 掌握一种技能。例如，“上厕所”对正常发育 的儿童可能在很短时间内便学会了蹲马桶 、擦屁股、拉水箱、洗手等一系列动作， 并理解每一步的意义，但对孤独症患儿可 能要半年、一年乃至更长的时间去掌握和 运用。 教育训练的目的是教会患儿掌握最基本的生活技能 、自理生活能力和与人交往的能力。 研究结果显示，经干预后进入成年早期的孤独症 患者大约5%不再依赖他人而找到某种有报酬的工 作；10%患者症状改善但仍需要保护；25%取得 进步但还不能独立生活。McEachin等(1993)对19 例孤独症患者进行了一对一(one-to-one)的行为训 练，每周训练40个小时，训练长达2年以上。结 果显示训练组在IQ、社会适应能力、人际交往、 行为和情绪症状、伙伴关系、同情心、家庭关系 等言面都有改善，47%可进入常规学校上学。 行为治疗：行为治疗或行为矫治的目的在 于减少病态行为，如攻击行为、自伤、刻 不容缓板行为和在公共场院合引起家长难 堪行为的发生，增加社会化行为。 在行为矫治的开始阶段，很多家长对行为治疗的 原则和方法一点不知道，在治疗的同时，一定要 有专业人员，如行为治疗师、精神科医师、心理 治疗师、特教老师等，把矫治方法教给家长。对 每个患儿出现的每个行为，如尖叫、攻击行为都 要尽量去理解，在他每一个行为出现以前或即将 发生时，家长就要猜到他可能会去干什么、出现 什么样的后果。如有的患儿出现攻击行为可能是 因为他喜欢的玩具堆放位置发生了改变，另一些 患儿可能是对某种事件产生了恐惧的结果。 行为矫治最终的目的是阻止种种令人不 快的行为，促进建设性行为。 （二）、家庭教育 家庭心理支持疗法对孤独症患儿的康复具有 重要意义，让患儿父母充分了解儿童孤独 症的性质及其特点，消除他们的忧虑和内 疚。以家庭为教育训练基础，将行为治疗 方法传授给其父母，让他们严格遵守教育 训练计划，并持之以恒。 （三）、药物治疗 1、抗精神病药物 常用氯丙嗪、氟哌啶醇、 奋乃静、利培酮、奥氮平和舒必利等，有 助于改善或控制激动、活动过度、攻击、 冲动或刻板行为，改善患儿与周围人的关 系。 2、抗抑郁药 氟西汀、帕罗西汀舍曲林及西酞普兰及氯米 帕明可用于改善患儿的强迫行为和不良情 绪，治疗时应注意剂量的个体化原则，从 小剂量开始，逐渐加量。 3、中枢兴奋药 常用哌甲酯和苯丙胺，主要治疗患儿的多动 症状和注意力不集中，由于该药有成瘾倾 向，临床应谨慎使用，应密切观察，及时 停药。 4、抗焦虑药 主要用于治疗患儿的焦虑症状和睡眠障碍， 尽可能短期使用，症状改善后即可停药 5、其他 孤独症患儿可出现多种症状，依据患儿的具 体情况选用不同药物。有癫痫发作的患儿 可选用抗癫痫药：纳曲酮可用于改善冲动 、刻板与退缩行为；碳酸锂可用于治疗患 儿的攻击行为和自伤行为。 五、护理 （一）、护理评估 1、评估主观资料 评估儿童社交障 碍和语言交流障碍的程度，如与父母 及周围人交往能力障碍、语言和非语 言交流障碍、重复、刻板的行为表现 和适应能力障碍。注意其个人史、既 往史和支持系统 2、评估客观资料：一般状况、感知觉反应和 行为表现。 3、评估相关因素：（1）、病理生理因素， 如社交障碍的程度，是否有眼光交流、缺 乏交往活动或不能建立伙伴关系；交流障 碍的严重程度，是否有词或短句的情绪表 达、不语或模仿别人的言语；智力发育水 平，个人生活自理有否缺陷，如进食、如 厕、穿衣、个人卫生料理等方面。 （2）、对心理社会和应对功能障碍，评 估各种需要的干扰因素、年龄因素、 情境因素、家庭与社会支持情况等。 如对某些物品、玩具或情景的特别依 恋，若令其改变则焦虑不安。 （二）、护理诊断 1、社交障碍 2、语言交流障碍 （三）、护理目标 促使患儿达到以下康复目标： u 逐渐使其注意周围的人或事 u 能理解和运用姿势性语言和表情动作 表达自己的意愿 u 改善与父母及周围人的交往 u 学会正确发音 u 正确模仿常用单词 u 提高复述和对答能力 u 用句子表达自己的要求和愿望 （四）、护理措施 1、安全和生活护理 患儿的居室应安全、简单、整洁，室内严禁存放危险物 品，每天安全检查。及时制止和防范影响患儿安全的行 为活动， 合理安排患儿的生活起居，早晨和晚间协助患儿按时起 床、梳洗和睡眠。 密切关注患儿的躯体情况，对患儿的躯体不适要有识别 能力，防止延误病情的诊治。 2、特殊护理：主要包括社交障碍特殊护 理和语言交流障碍的特殊护理 u 社交障碍的特殊护理： A. 指导孤独症患儿母亲做出特殊努力去拥 抱患儿、亲吻她，同患儿讲话。 B. 鼓励母亲与患儿说话，即使孩子不注意 母亲的言语，也要努力对着孩子的耳朵低 声说话 C、训练患儿的注意，用患儿感兴趣的教材或物品 ，要求患儿注意并正视说话者的面部、目光， 逐渐延长注视的时间和次数，及时给予强化 D、训练患儿模仿动作如广播操等，使患儿学会意 识他人的存在 E、姿势性语言的学习和表情动作的理解，帮助患 儿学习姿势性语言如点头、摇头等，给患儿示 范并要求其模仿，反复练习，直至理解。 F、提高语言交往能力，可利用情景或患儿 提出要求时进行，训练患儿用语言表达自 己的愿望。可让患儿进行传话训练 G、利用游戏改善交往，首先要与患儿建立 亲密关系，观察和关注他的兴趣、爱好， 做患儿感兴趣的事情给他看。 u语言交流障碍的特殊护理 1、与孤独症患儿谈话时尽量使用简单明确的 语言 2、呼吸训练，在行为中加入由口吐气的动作 ，这样才能顺利进行发生训练。需要反复 训练，并及时给予强化 3、口型和发声训练，先让患儿模仿一些身体 大动作，逐步过渡到口型发音的模仿。 4、单词和句子的训练，从模仿说出实物的名 称开始，实物最好选择患儿感兴趣的食品 或玩具，随后逐步过渡到卡片。 5、复述和对答能力训练，训练患儿听别人念 句子或文章，然后正确模仿和复述，在患 儿能复述20字以上时，利用画册或日常情 景训练其对答能力 6、朗读文章和表达能力训练，对于已入学或 识些文字的患儿，可让他们朗读一些有简 单文字说明的画册或配有图解的故事，然 后让他复述故事并针对故事内容进行提问 。 7、语言理解和文字的训练，可利用卡片让患 儿从中选择出训练者所要求的卡片。利用 文字卡片进行