肝胆胰疾病病人的护理ppt演示课件

肝胆胰疾病病人的护理 1. 门静脉高压病人的护理 2. 目 录 概念 解剖生理概要 病因 病理 临床表现 治疗 护理措施 急性出血期的护理 三腔管的护理 术后护理 健康教育内容 3. 门静脉高压 一.门静脉高压症是指门静脉血流受阻、 血淤滞，引起门静脉系统压力增高，继 而出现脾大及脾功能亢进、胃底食管静 脉曲张破裂出血、腹水等一系列表现的 疾病。 4. 门静脉高压症的临床表现 1. 脾肿大、脾功能亢进 早期即可出现脾肿大 脾功能亢进可表现为血液中红 细胞、白细胞和血小板均减少 2.呕血和黑便 食管胃底曲张静脉破裂突发大出 血，是门脉高压症最凶险的并 发症 5. 门静脉高压症的临床表现 3.腹水 是肝功能严重受损的表现 4.其它 肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹 壁静脉曲张、痣等。 6. 腹壁浅静脉曲张 7. 蜘蛛痣 8. 门静脉高压症的辅助检查 血常规检查 全血细胞计数减少，白细胞计数降至3109/L以下 ，血小板计数减至7080109/L以下 肝功能检查 白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒 置，凝血酶原时间延长 影像学检查 B超 食道钡餐 腹腔动脉或肝静脉造影 9. 手术治疗适应症；上消化道大出血，顽固性腹水，脾功能亢进 手术治疗 门-奇静脉断流术 ；升高门静脉压 门静脉分流术；降 低门静脉压 脾切除术 腹水内引流术 门静脉高压症的治疗门静脉高压症的治疗 10. 非手术治疗适合有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人 非手术治疗 输血、输液 使用血管加压素等药物 三腔管压迫止血 内镜治疗：硬化剂注射 介入放射方法：经颈静脉 肝内门体分流术（TIPS） 门静脉高压症的治疗门静脉高压症的治疗 11. 护理诊断 1恐惧 2体液不足 3体液过多 4营养失调 5潜在并发症 12. 门静脉高压病人的护理 1. 心理护理 2. 休息与活动 3. 改善营养、保护肝脏 4. 急性出血期护理 5. 三腔二囊管压迫止血的 护理（重点） 6. 分流术前准备 7. 健康指导 13. 门静脉高压症病人的饮食应高 糖、高维生素、高蛋白（肝昏 迷病人除外）和低脂易消化的 食物 饮食护理 14. 急性出血期的护理 1. 密切观察病情变化：意识、生 命体征、CVP、尿量、水电解 质及酸碱平衡情况。 2. 一般护理：休息、心理护理、 口腔护理等。 3. 恢复血容量。 4. 止血的护理：局部灌洗、药物 止血、三腔管压迫止血。 5. 预防肝性脑病。 6. 做好紧急手术止血的准备。 15. 三腔管的护理 1.置管前准备：主要检查三腔管。 2.置管时护理：充分润滑、动作轻柔、胃囊内注入 空气150-200ml，牵引重量0.5kg，若仍有出血， 向食管囊内注入空气100-150ml。 3.置管后护理： 取头侧位，保持呼吸道通畅， 防止误吸；保持鼻粘膜湿润，三腔管压迫期间 每12小时放气20-30分钟，避免粘膜长期受压而 发生糜烂坏死。观察记录引流液的色和量，判 断止血效果。床边备剪刀，防止气囊上升阻塞 气道引起困难和窒息。拔管：置管时间不易超 过3日，先松牵引，抽出气囊内气体（先食管囊 后胃囊），观察24小时无出血，让病人吞服液体 石蜡30-50ml，缓慢、轻巧地拔除三腔管。若压 迫48小时后仍有新鲜血抽出，应备好紧急手术止 血的准备。 16. 术后护理措施 1. 病情观察：神志、生命体征、胃肠减压引流 、腹腔引流等情况。 2. 保护肝脏：吸氧、避免有损肝脏的药物。 3. 卧位与活动：分液术后48小时内平卧或低坡 卧位；23日后改半卧位，卧床1周，防血管 吻合口破裂出血。 4. 饮食：逐步过渡为正常饮食，保证热量供应 ，分液术后病人限制蛋白质和肉类摄入，避 免粗糙刺激性食物。 5. 观察和预防并发症： 肝性脑病 静脉血栓形成 17. 健康教育内容 1. 注意休息，避免过劳。 2. 饮食指导及防便秘。 3. 注意自我保护，防止出血和外伤。 4. 遵医嘱服用保肝药物，定期复查肝 功能。 5. 保持心情舒畅，避免情绪波动而诱 发出血。 18. 谢谢！ 19. 原发性肝癌的护理 20. 原发性肝癌： 是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮 细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤 之一，以东南沿海地区多见，发病 年龄在4050岁，男女比例为2：1 。 21. 22. 解剖生理 1、肝是人体最大的实质性器官，重约12001500mg 。 2、肝大部分位于右上腹部，小部份超越前正中线达到 左肋部。 3、肝的上界相当于右侧锁骨中线第5肋间，与膈肌相贴 附。下界与右肋缘平行。左肝的下缘可在剑突下触及。 23. 生理功能 1、分泌胆汁 2、代谢功能 3、解毒功能 4、制造凝血因子 5、防御功能 6、调节血液循环量 7、肝脏的再生能力 24. 肝癌的原因： 1、肝硬化 2、病毒性肝炎 3、黄曲霉素 4、环境污染 5、其他因素：比如亚硝酸类物质、烟 酒、营养、遗传等。 25. 转移途径 血行转移 肝内血行转移发生最早，很容易侵犯门静脉分支 形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。 肝外转移中，肺转移最多，其次肾上腺、骨、主 动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结等。 淋巴转移 肝门淋巴结转移最多见。 种植转移 种植在腹膜、膈肌、胸腔等，引起血性腹 水、胸水；种植在卵巢，可形成较大的肿块。 26. 临床表现： 1、肝区疼痛： 2、肝大： 3、全身和消化道症状： 27. 诊断要点 1、血清甲胎蛋白（AFP）测定：是最简单而确诊率 高的诊断方法。 2、B超检查：是肝癌定位检查方法的首选，诊断率 达90%。 3、CT和MRI检查： 4、肝穿刺针吸细胞学检查： 5、选择性腹腔动脉和肝动脉造影： 28. 其他检查 剖腹探查：怀疑有肝癌 的病例，经上述检查仍 不能确诊时，如病人情 况允许，应进行剖腹探 查，争取早期诊断和手 术。 29. 处理原则： 1、手术治疗：手术方式有：肝段切除、 肝局部切除、肝叶切除、半肝切除及肝三 叶切除等。 2肿瘤消融 3经肝动脉和门静脉区域化疗 30. 护理诊断与护理问题 1、疼痛 与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力 增加有关。 2、焦虑和恐惧 3、营养失调 与肝功能减退、营养摄入不足 、消化和吸收障碍有关。 4、知识缺乏 缺乏相关知识。 5、潜在并发症 出血、休克、腹水、肝性脑 病、腹腔感染等。 31. 护理措施 一、非手术治疗与术前护理 1 一般护理： 2 心理护理： 3 病情观察： 4 对症护理: 5 术前准备 32. 二 术后护理 1、全麻清醒后去枕平卧6小时，如无禁忌可垫枕头， 避免剧烈咳嗽和过早活动。 2、安排安静舒适的环境，术后重视疼痛的护理。 3、半肝以上切除者，需间隔给氧34天。 4、严密观察生命体征、尿量、神志、切口、血氧饱 和度，注意有无内出血现象。 5、加强各种管道的护理： 6、对伴有腹水和水肿的患者，应监测电解质和血清 蛋白水平，记录24小时出入量、体重和水肿的程 度。 7、加强基础护理。 8、做好心理护理和健康教育。 33. 三、并发症的观察、预防与护理 （1）癌肿破裂出血 （2）上消化道出血 （3）肝性脑病 34. 四、介入治疗的护理 1、做好介入前的常规检查，比如心电图及肝肾功能等检查等 。 2、术前要做碘过敏试验，腹股沟区备皮，术前禁食4小时。 3、做好解释工作，消除病人紧张、恐惧心理。 4、介入治疗后的护理： 1）预防出血 2）导管护理 3）栓塞后综合症的护理 4）并发症的防治 35. 【健康教育】 1、注意防治肝炎，不吃腌制食品。 2、对乙型肝炎和肝硬化者要定期检 查，以早发现，早治疗。 3、合理饮食，增强营养，增强机体 对手术的耐受力。 4、适当活动，注意休息，定期复诊 。 36. 病例讨论:男性，48岁，有慢性肝炎病史，近两 个月上腹持续性隐痛，半月来疼痛明显加重，食欲 差，体重减轻。体检：慢性肝病面容，肝肋下可触 及质硬结节，有触痛，血红蛋白90g/L，诊断为肝 癌。行肝动脉化疗术。病人主诉很担心自己的身体 状况。请分析下列问题： （1）诊断肝癌常用的辅助检查有哪些？ （2）写出目前病人可能有的护理诊断有哪些？ （3）肝动脉导管化疗的术前、术后护理要点是什 么？ 37. 38. 第三节胆道疾病病人的护理第三节胆道疾病病人的护理 39. 教学目标 知识目标 掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点 熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆 管炎病人的特征性临床表现与首选的辅助 检查 了解胆石症的概念、病因，胆道结石与炎 症的关系 40. 教学目标 能力目标 能配合医生完成各项相关检查，如胆道造影 能进行胆道疾病特殊检查前、后护理 能独立完成“T”形引流管的护理 能指导病人从饮食、运动等当面防治胆石症的发 生，与患者及家属进行沟通 41. 胆道系统包括肝内、肝外 胆管、胆囊、Oddi括约肌 。肝内胆管起于毛细胆管 ，肝外胆管包括肝外左右 肝管、肝总管、胆囊管和 胆总管 42. 结石易嵌顿部位 胆囊 底 体 颈 43. 44. Oddi括约肌 乏特壶腹周围的括约 肌 Oddi括约肌作用 控制和调节胆汁和胰 液的排放，防止十二指肠 液反流。 乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占80%85%； 胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占1520 45. 胆道系统的生理功能 胆囊的生理功能 浓缩、储存和排出胆汁、 分泌:每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜 24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩510倍 胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁 46. （一）B超：首选普查和诊断方法 护理：检查前禁食8小时以上 （二）放射学检查 1口服胆囊造影 碘普酸肠吸收胆汁 排泄胆囊浓缩 2静脉胆道造影 造影剂静脉 经肝胆 汁排泄胆管 3 腹部X-ray平片 约15%胆囊结石显影 一、 47. 4.经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC ） 适应症：主要用于梗阻性黄疸 目的：了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、 范围，必要时置管引流（PTCD） 特点： 不受肝功影响 损伤性检查 并发症：胆漏、出血、急性胆管炎等 48. PTC穿刺法 49. 5内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography， ERCP） 目的： 了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊 断胆道、胰腺异常病变 取活体组织、收集十二指肠液、胆 汁、胰液作理化检查及细胞学检查 行十二指肠乳头和Oddi扩约肌切开， 或插管至胆管内行胆道取石和引流 50. 51. ERCPERCP：正常表现：正常表现 ERCPERCP：总胆管下端结石：总胆管下端结石 52. 内镜下十二 指肠乳头切 开术 经内镜取出的 胆总管结石 53. 54. 病因 胆汁淤积、胆道结石、胆道感染 互为因果 55. (一）胆囊结石、胆囊炎 急性结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎 1.急性单纯性胆囊炎 2.急性化脓性胆囊炎 3.急性坏疽性胆囊炎 4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎 5.慢性胆囊炎： 白胆汁 病理生理 胆囊壁充血，粘 膜水肿，白细胞 浸润。 胆囊与周 围无粘连。可吸 收痊愈。 胆囊肿大，胆囊壁充血 水肿，部分黏膜坏死， 出现纤维素和脓性渗出 物。 梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致 血压循环障碍，胆囊呈片状坏死 56. 胆囊结石 57. 58. （三)急性梗阻性化脓性胆管炎 胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管 壁黏膜充血、水肿，糜烂形成溃疡 继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆 道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦 ，形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管 炎 59. 临床表现 胆囊结石及急性胆囊 炎 慢性胆囊炎 胆管结石及急性胆管 炎 急性梗阻性化脓性胆 管炎 60. 1.胆囊结石、急性胆囊炎 二者常并存，多见于成年女性 单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。 结石嵌顿时出现下列表现： 症状（1）胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性 加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐 后和夜间发作 （2）恶心、呕吐， （3）严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、 发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状 （4）黄疸可有轻度黄疸 临床表现 61. 体征： 右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（） 辅助检查辅助检查 1.1.B B超：超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石胆囊肿大、壁厚、胆囊结石 2.2.实验室检查实验室检查 血常规：血常规： WBCWBC、中性粒细胞、中性粒细胞 生化检查：血清转氨酶生化检查：血清转氨酶、胆红素、胆红素 检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇 指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病 人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触 痛，病人突然屏住呼吸。 62. 放射至右肩背/胛部疼痛 墨菲(Murphy)征 63. 2.慢性胆囊炎 大多继发于急性胆囊炎，70%-95%合并有胆囊结石临 床，表现大多不典型 （1）消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油腻 （2）右上腹及肩背部隐痛，右上腹轻度压痛 （3）辅助检查：B超胆囊壁厚、腔小或萎缩 胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影，排空减 退或消失 临床表现 64. 3.肝外胆管结石及急性胆管炎 临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状 结石阻塞胆管并继发感染，出现症状 Charcot（夏柯）三联症 腹痛、寒战高热、黄疸 临床表现 65. 【临床表现】 1. 胆管结石一般可无症状，但当结石阻 塞胆管并继发感染时，可出现典型的 夏柯三联征 胆 管 结 石 与 胆 管 炎 腹痛 发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或 持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射 66. 【临床表现】 1. 胆管结石一般可无症状，但当结石阻 塞胆管并继发感染时，可出现典型的 夏柯三联征 胆 管 结 石 与 胆 管 炎 腹痛寒战、高热 67. 【临床表现】 1. 胆管结石一般可无症状，但当结石阻 塞胆管并继发感染时，可出现典型的 夏柯三联征 胆 管 结 石 与 胆 管 炎 腹痛寒战、高热 黄疸 68. （1）腹痛 剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作， 或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、 呕吐。由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平 滑肌及Oddi括约肌痉挛所致 （2）寒战高热 弛张热，体温可高达3940，胆道梗阻继 发感染所致 （3）黄疸 常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（ 胆盐沉积刺激引起），胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动 性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度， 是否并发感染，有无胆囊等因素。 临床表现 69. 4.急性梗阻性化脓性胆管炎 肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎 病人常有胆道疾病史或胆道手术史 症状：起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞痛 寒战、高热、恶心、呕吐 黄疸 休克表现 中枢神经抑制：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷 Reynolds 五联征 临床表现 charcot 三联征 70. 辅助检查 1.实验室检查： WBC计数及中性粒细胞 肝肾功能损害、凝血酶原 时间、电解质紊乱 血氧分压、pH 等 2.影像学检查：B-US、ERCP、MRCP、PTC 71. 急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或 非手术疗法无效 应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、T管引流 （一）非手术疗法： 1禁食、胃肠减压，补液 2解痉止痛：禁用吗啡 3控制感染 4纠正水、电解质和酸碱失衡 5口服消炎利胆药 6. 溶石疗法：疗效尚不确定 治疗原则 72. （二）手术治疗 1传统胆囊切除术： 适应证：单纯胆囊结石 胆囊结石伴慢性胆囊炎 非手术治疗无效 伴急性并发症（坏疽、穿孔） 2胆囊造口术 适应证：病情危重、一般情况极差、或术中 发现局部解剖关系不清、粘连严重 治疗原则 73. 胆胆 囊囊 切切 除除 术术 74. 75. 3胆总管探查、T管引流术 适应证：有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管 扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并 发急性胆管炎者 4. 腹腔镜胆囊切除术（LC, laparoscopic cholecestectomy） 禁忌证： 胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、 胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染 既往有腹部手术史及过于肥胖者 治疗原则 76. 5.肝叶切除、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术 适应症：肝内胆管结石反复发作并发感染形成 局限性病灶，同时有肝叶萎缩者 治疗原则 77. LCLC手术程序手术程序 78. 79. T T管引流示意图管引流示意图 80. T T 型管、型管、Y Y型管型管 81. 1. 体液不足 2. 疼痛 3. 体温过高 4. 营养失调：低于机体需要量 5. 焦虑/恐惧 6. 潜在的并发症：出血、感染、胆瘘、 急性腹膜炎、休克、 DIC等 护理诊断/问题 82. （一）一般护理： 1病情观察 2缓解疼痛：禁用吗啡（为什么） 3改善和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高糖 、高纤维素、低脂（为什么） 4维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢 钠 5.皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘 石洗剂擦拭局部 6. 心理护理 护理措施 83. （二）术前准备 1.有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理 2.拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲 硝唑等，术前一日晚清洁灌肠。 3.拟行腹腔镜手术者：低脂饮食，尤其注意脐部清 洁。 护理措施 84. （三）术后护理：除一般护理常规外 卧位：稳定后半卧，及早下床 饮食：按术后常规，低脂饮食1一个月 1病情观察 （1）注意有无出血及感染性休克征象 （2）密切观察腹部体征及伤口渗出情况： 注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象 （3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食 过渡至低脂正常饮食； （4）黄疸程度、大便及尿液颜色变化 护理措施 85. 【护理措施】 术 后 护 理 2.T管引流的护理： 86. 2. T型引流管的护理： 目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、 经T管造影等。 护理： 妥善固定 保持引流通畅 保持引流系统无菌 观察/记录胆汁引流量和性状 保护引流管口周围皮肤 拔管的护理 护理措施 87. 1.保持通畅，妥善固定 防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出 后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用 胶布重新固定；T管不宜太短，尽可能不固定在床 上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。 T管引流护护理 88. 2.保持T管有效引流 定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及 更换引流袋。 引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中 线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁 反流逆行感染 。 引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。 长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收， 可口服胆盐。 T管引流护护理 89. 术后57天内禁止加压冲洗引流管。一周后可 用生理盐水加庆大霉素8万单位低压冲洗。 若阻塞，用细硅胶管插入T管内行负压吸引。 （引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连， 有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔， 引发腹腔或脂下感染） 2.保持T管有效引流 T管引流护护理 90. 观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物， 必要时送检查和细菌培养。 3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量 T管引流护护理 胆汁颜色异常应如何观察？ 草绿色：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化 白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆 囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替 红色：胆道内有出血 脓性及泥沙样混浊：胆道内感染严重及泥沙样残余 结石 色及性状 91. 胆汁的量太多或太少应如何观察？ 多：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者 ；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗 阻 少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休 克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌 相对减少 量 术后24小时内引流量约300500m1，色清亮， 呈黄或黄绿色。以后渐减少至200m1d左右。 3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量 92. 4. 预防感染 严格无菌操作，定时冲洗 引流袋每日更换 引流管局部皮肤每日消毒 T管引流护护理 93. 5.拔管护理 T型管术后放置时间：1014天。 体温正常，黄疽消失，胆汁减少至 200300m1d左右，无结石残留可考虑拔管 拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1小时， 观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现； 如无，全日