手足口病诊疗指南ppt演示课件

手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南 培训培训 1 1 . . 主要内容主要内容 n n 简介手足口病诊疗指南（简介手足口病诊疗指南（20102010版）版） n n 重症手足口病（重症手足口病（EV71EV71感染）的识别感染）的识别 n n 重症手足口病的救治重症手足口病的救治 n n EV71EV71感染危重症临床分析感染危重症临床分析 2 2 . . 手足口病的定义手足口病的定义 n n 肠道病毒（以柯萨奇肠道病毒（以柯萨奇A A组组1616型（型（CoxA16CoxA16）、）、 肠道病毒肠道病毒7171型型(EV71)(EV71)多见）引起的急性传染多见）引起的急性传染 病病 n n 多发生于学龄前儿童，尤以多发生于学龄前儿童，尤以3 3岁以下年龄组发岁以下年龄组发 病率最高病率最高 n n 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消 化道、呼吸道和密切接触等途径传播化道、呼吸道和密切接触等途径传播 n n 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘 疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、 脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71EV71 感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经 源性肺水肿源性肺水肿 3 3 . . 临床表现临床表现 n n 增添增添 潜伏期：多为潜伏期：多为2-102-10天，平均天，平均3-53-5天。天。 部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅 表现为斑、丘疹。表现为斑、丘疹。 少数病例（尤其是小于少数病例（尤其是小于3 3岁者）病情进展岁者）病情进展 迅速，在发病迅速，在发病1- 51- 5天天 左右出现脑膜炎、脑左右出现脑膜炎、脑 炎（以脑干脑炎最为凶险）、炎（以脑干脑炎最为凶险）、 脑脊髓炎、脑脊髓炎、 肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危 重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。 4 4 . . 普通病例临床表现普通病例临床表现 n n 急性起病，发热，口腔粘膜疱疹，手、急性起病，发热，口腔粘膜疱疹，手、 足和臀部斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有足和臀部斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有 炎性红晕，疱内液体较少。炎性红晕，疱内液体较少。 n n 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 n n 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 。多在一周内痊愈，预后良好。多在一周内痊愈，预后良好。 5 5 . . 手、足、口 HMFD的典型皮疹表现 6 6 . . 重症病例表现重症病例表现 n n 神经系统表现：神经系统表现： 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵 妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球 震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力 或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑 膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征 等病理征阳性等病理征阳性 吞咽困难、上气道梗阻、眼神惊恐、面吞咽困难、上气道梗阻、眼神惊恐、面 瘫瘫 7 7 . . 重症病例表现重症病例表现 n n 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或 节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、 粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及 湿啰音或痰鸣音湿啰音或痰鸣音 n n 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、 四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛 细血管再充盈时间延长。心率增快或减细血管再充盈时间延长。心率增快或减 慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升 高或下降高或下降 8 8 . . 重症多数皮疹少、末梢循环不良 9 9 . . 神经源性肺水肿 1010 . . 实验室检查实验室检查 n n 血常规：危重者白细胞计数可明显升高血常规：危重者白细胞计数可明显升高 n n 血生化检查：部分病例可有轻度血生化检查：部分病例可有轻度ALTALT、ASTAST、 CK-MBCK-MB）升高，危重者可有）升高，危重者可有cTnIcTnI、血糖升高、血糖升高 。CRPCRP一般不升高。乳酸水平升高。一般不升高。乳酸水平升高。 n n 血气分析：呼吸系统受累时低氧、高碳酸、血气分析：呼吸系统受累时低氧、高碳酸、 酸中毒酸中毒 n n 脑脊液检查：压力、蛋白、细胞数改变、余脑脊液检查：压力、蛋白、细胞数改变、余 正常正常 n n 病原学检查：咽、气道分泌物、疱疹液、粪病原学检查：咽、气道分泌物、疱疹液、粪 便便 n n 血清学检查：急性期与恢复期病毒中和抗体血清学检查：急性期与恢复期病毒中和抗体4 4 倍以上的升高倍以上的升高 1111 . . 物理检查物理检查 n n 胸胸X X线检查：肺水肿时双或单侧纹理增线检查：肺水肿时双或单侧纹理增 多，网格状、斑片状阴影多，网格状、斑片状阴影 n n 磁共振：磁共振：NSNS受累者可有异常，脑干、受累者可有异常，脑干、 脊髓灰质损害为主。脊髓灰质损害为主。 n n 脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（ 尖）慢波尖）慢波 n n 心电图：无特异性，可见窦性心动过速心电图：无特异性，可见窦性心动过速 或过缓，或过缓，Q-TQ-T间期延长，间期延长，ST-TST-T改变改变 1212 . . 诊断标准诊断标准临床诊断病例临床诊断病例 1.1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，在流行季节发病，常见于学龄前儿童， 婴幼儿多见婴幼儿多见 2.2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病 例可无发热，极少数重症病例皮疹不典例可无发热，极少数重症病例皮疹不典 型，临床诊断困难，需结合病原学或血型，临床诊断困难，需结合病原学或血 清学检查做出诊断清学检查做出诊断 n n 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病 1313 . . 诊断标准诊断标准确诊病例确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 n n 肠道病毒（肠道病毒（CoxA16 CoxA16 、EV71EV71等）特异性等）特异性 核酸检测阳性。核酸检测阳性。 n n 分离出肠道病毒，并鉴定为分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16CoxA16、 EV71EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒或其他可引起手足口病的肠道病毒 。 n n 急性期与恢复期血清急性期与恢复期血清CoxA16CoxA16、EV716EV716或或 其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗 体有体有4 4倍以上的升高。倍以上的升高。 1414 . . 诊断标准诊断标准临床分类临床分类 n n 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不 伴发热。伴发热。 n n 重症病例：重症病例： （1 1）重型：出现神经系统受累表现）重型：出现神经系统受累表现 （2 2）危重型：出现下列情况之一者）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝频繁抽搐、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗 音等音等 休克等循环功能不全表现休克等循环功能不全表现1515 . . 鉴别诊断鉴别诊断 n n 其他儿童发疹性疾病：丘疹性荨麻疹、水痘其他儿童发疹性疾病：丘疹性荨麻疹、水痘 、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风 疹等疹等 n n 其他病毒所致脑炎或脑膜炎：单纯疱疹病毒其他病毒所致脑炎或脑膜炎：单纯疱疹病毒 、CMVCMV、EBEB病毒、呼吸道病毒等引起的脑炎病毒、呼吸道病毒等引起的脑炎 、脑膜炎、脑膜炎 n n 脊髓灰质炎：热型、病程不同脊髓灰质炎：热型、病程不同 n n 肺炎：症状、体征、胸片不同，一般无皮疹肺炎：症状、体征、胸片不同，一般无皮疹 n n 暴发性心肌炎：无皮疹，有严重心律失常、暴发性心肌炎：无皮疹，有严重心律失常、 心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶 谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏 扩大，心功能异常恢复较慢扩大，心功能异常恢复较慢 1616 . . 重症病例早期识别重症病例早期识别 n n 具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其3 3岁以下的患者，有可能岁以下的患者，有可能 在短期内发展为危重病例，应密切观察病情在短期内发展为危重病例，应密切观察病情 变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做 好救治工作。好救治工作。 n n 持续高热不退。持续高热不退。 n n 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 n n 呼吸、心率增快。呼吸、心率增快。 n n 出冷汗、末梢循环不良。出冷汗、末梢循环不良。 n n 高血压。高血压。 n n 外周血白细胞计数明显增高。外周血白细胞计数明显增高。 n n 高血糖。高血糖。 1717 . . 处置流程处置流程 n n 临床诊断病例和确诊病例按照临床诊断病例和确诊病例按照传染病传染病 防治法防治法中丙类传染病要求进行报告。中丙类传染病要求进行报告。 n n 普通病例可门诊治疗，并告知患者及家普通病例可门诊治疗，并告知患者及家 属在病情变化时随诊。属在病情变化时随诊。 n n 重型病例应住院治疗。重型病例应住院治疗。 n n 危重型病例及时收入危重型病例及时收入ICUICU救治。救治。 n n 收治医院应具备相应的处置能力！收治医院应具备相应的处置能力！ 1818 . . 治疗治疗 n n 普通病例普通病例 n n 重症病例重症病例 神经系统受累治疗神经系统受累治疗 呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗 恢复期治疗恢复期治疗 n n 中医治疗中医治疗辨证论治（略）辨证论治（略） 1919 . . 神经系统受累治疗神经系统受累治疗 n n 控制颅内高压：控制颅内高压：限制入量限制入量，使用，使用甘露醇甘露醇 ，必要时加用速尿必要时加用速尿 n n 酌情应用糖皮质激素酌情应用糖皮质激素 n n 酌情应用静脉注射免疫球蛋白酌情应用静脉注射免疫球蛋白 n n 其他对症治疗：降温、镇静、止惊。其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 n n 严密观察病情变化，密切监护严密观察病情变化，密切监护 n n 有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿 以防诱发脑疝以防诱发脑疝 2020 . . 甘露醇剂量甘露醇剂量 n n 每次每次0.5-1.0g/kg0.5-1.0g/kg n n 每每4-84-8小时一次小时一次 n n 20-3020-30分钟快速静脉注射分钟快速静脉注射 n n 根据病情调整给药间隔时间及剂量。根据病情调整给药间隔时间及剂量。 2121 . . 糖皮质激素糖皮质激素剂量剂量 n n 甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙 1 1 2mg/(kg2mg/(kg d)d) n n 氢化可的松氢化可的松 3 3 5mg/(kg5mg/(kg d)d) n n 地塞米松地塞米松 0.2 0.2 0.5mg/(kg0.5mg/(kg d)d) n n 病情稳定后，尽早减量或停用病情稳定后，尽早减量或停用 n n 个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量 n n 甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙10 10 20mg/(kg20mg/(kg d)d)（单次（单次 最大剂量不超过最大剂量不超过1g1g） n n 地塞米松地塞米松 0.5 0.5 1.0mg/(kg1.0mg/(kg d)d) n n 连用连用 2 2 3 3天天 2222 . . 丙种丙种球蛋白球蛋白剂量剂量 总量总量 2g/kg2g/kg，分，分2 25 5天给予天给予 2323 . . 呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗 n n 保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧 n n 确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、 血压和血氧饱和度血压和血氧饱和度 n n 呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机 械通气械通气 n n 在维持血压稳定的情况下，限制液体入量在维持血压稳定的情况下，限制液体入量 （ 有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动 脉压监测调整液量）脉压监测调整液量） n n 头肩抬高头肩抬高15-3015-30度，保持中立位；留置胃管、度，保持中立位；留置胃管、 导尿管导尿管 2424 . . 呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗 n n 药物应用：根据血压、循环的变化可选药物应用：根据血压、循环的变化可选 用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物 ；酌情应用利尿药物治疗；酌情应用利尿药物治疗 n n 保护重要脏器功能，维持内环境的稳定保护重要脏器功能，维持内环境的稳定 。 n n 监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰 岛素。岛素。 n n 抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及 抑酸剂等。抑酸剂等。 n n 继发感染时给予抗生素治疗。继发感染时给予抗生素治疗。 2525 . . 机械通气机械通气 n n 建议呼吸机初调参数建议呼吸机初调参数 吸入氧浓度吸入氧浓度80%-100%80%-100% PIP 20 -30cmH2OPIP 20 -30cmH2O PEEP 4-8cmH2OPEEP 4-8cmH2O f 20-40f 20-40次次/ /分分 潮气量潮气量6-8ml/kg6-8ml/kg左右左右 n n 根据血气、根据血气、X X线胸片结果随时调整呼吸机参数线胸片结果随时调整呼吸机参数 n n 适当给予镇静、镇痛适当给予镇静、镇痛 n n 如有肺水肿、肺出血表现，应增加如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEPPEEP，不，不 宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操 作作 2626 . . 重症病例的治疗重症病例的治疗 n n 增改增改 适当给予镇静、镇痛。适当给予镇静、镇痛。 如有肺水肿、肺出血表现，应增加如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEPPEEP， 不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护 理操作。理操作。 继发感染时给予抗生素治疗。继发感染时给予抗生素治疗。 2727 . . 米力农的药理作用和用法米力农的药理作用和用法 n n 磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用 和血管扩张作用和血管扩张作用 n n 文献报道降低感染文献报道降低感染EV71EV71的肺水肿患儿病的肺水肿患儿病 死率（死率（92.392.336.436.4） n n 负荷量：负荷量：37.537.550g/kg iv50g/kg iv（1010 30min30min） n n 维持量：维持量：0.250.250.75g/(kg.min)0.75g/(kg.min) n n 当循环好转后可逐渐减停当循环好转后可逐渐减停 n n 总疗程一般为总疗程一般为3-7d3-7d 2828 . . 机械通气常用机械通气常用镇静、镇痛镇静、镇痛 咪唑安定咪唑安定 1 1 6ug/kg.min6ug/kg.min 芬太尼芬太尼 1 1 4ug/kg.h4ug/kg.h 吗啡吗啡 10 10 40ug/kg.h40ug/kg.h 2929 . . 重症病例的监测重症病例的监测 n n 生命指征生命指征 n n 瞳孔、浅反射瞳孔、浅反射 n n CSFCSF n n 末梢循环末梢循环/ /毛细血管再充盈毛细血管再充盈 n n 白细胞计数白细胞计数 n n 快速血糖快速血糖/ /血气电解质血气电解质 n n 胸片胸片/MRI/MRI n n 有条件有条件CVPCVP、ABPABP监测监测 3030 . . 重症救治原则总结重症救治原则总结 n n 脱水降颅压脱水降颅压 n n 呼吸支持：及时气管插管，机械通气呼吸支持：及时气管插管，机械通气 n n 循环支持：米力农、血管活性药、有效灌注循环支持：米力农、血管活性药、有效灌注 n n 酌情用激素酌情用激素 n n 酌情用丙球酌情用丙球 n n 严密监测严密监测 n n 内环境稳定内环境稳定 n n 其他对症其他对症 3131 . . 重症手足口病（重症手足口病（EV71EV71感染）的识别感染）的识别 3232 . . 咽峡炎/手足口病 感染EV71 病毒侵袭 脊髓炎、脑 反应源性神经 （尸解提示非炎性损害）损害心、肺 死亡或后遗症 康复 EV71EV71的嗜神经性的嗜神经性 累及脑干 3333 . . EV71EV71对神经系统损害部位对神经系统损害部位 无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎 脑炎脑炎 脑干脑炎脑干脑炎 脑脊髓炎脑脊髓炎 脊髓灰质炎样麻痹脊髓灰质炎样麻痹 格林巴利综合征格林巴利综合征 急性小脑炎急性小脑炎 多发生在5岁以下小儿，1岁左右婴儿发生率最高 3434 . . 颅神经解剖复习 3535 . . 脑干损伤定位表现脑干损伤定位表现 n n 眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑 背侧功能异常的重要提示。背侧功能异常的重要提示。 n n 脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明 显肌阵挛（近端肢体为主）。显肌阵挛（近端肢体为主）。 n n 桥脑上部病变可影响小脑功能，出现步桥脑上部病变可影响小脑功能，出现步 态不稳和震颤。态不稳和震颤。 n n 桥脑下部病变影响第六、七对颅神经（桥脑下部病变影响第六、七对颅神经（ 亦为脑干背侧功能的损害）亦为脑干背侧功能的损害） 3636 . . 脑干损伤定位表现脑干损伤定位表现 n n 延髓上部病变可影响相应颅神经和重要延髓上部病变可影响相应颅神经和重要 生命中枢，致心率加快、肠蠕动异常、生命中枢，致心率加快、肠蠕动异常、 呕吐及高血压等。其中，心率快、高血呕吐及高血压等。其中，心率快、高血 压表明病情危重。压表明病情危重。 n n 延髓下部病变除上述症状外，还可出现延髓下部病变除上述症状外，还可出现 吞咽困难。吞咽困难。 n n 总之，颅神经障碍、呕吐、心跳快总之，颅神经障碍、呕吐、心跳快 、高血压及吞咽困难为脑干功能异、高血压及吞咽困难为脑干功能异 常的重要标志。常的重要标志。 3737 . . EV71EV71脑干脑炎的主要表现脑干脑炎的主要表现 n n 肌阵挛肌阵挛 n n 步态不稳步态不稳 n n 颅神经功能障碍颅神经功能障碍 n n 眼运动异常眼运动异常 n n 心率加快心率加快 n n 高血压高血压 n n 意识改变意识改变 3838 . . 脑干脑炎MRI影像 3939 . . EV71EV71相关神经源性肺水肿相关神经源性肺水肿 (NPE)(NPE) n n 主要发生在脑干脑炎病例主要发生在脑干脑炎病例 n n 为为EV71EV71感染的致死原因感染的致死原因 4040 . . EV71EV71相关相关NPENPE的发生机制的发生机制 n n 延髓迷走神经背核和血管舒缩中枢区域延髓迷走神经背核和血管舒缩中枢区域 脑干细胞广泛病变脑干细胞广泛病变 n n 交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋 n n 儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放 n n 全身血管收缩，体循环内血液大量进入全身血管收缩，体循环内血液大量进入 肺循环肺循环肺毛细血管静水压升高、血管肺毛细血管静水压升高、血管 通透性增高通透性增高 n n 炎症介质炎症介质 4141 . . 神经源性肺水肿的临床特点神经源性肺水肿的临床特点 n n 多在病程多在病程1313天出现天出现 n n 有定位于脑干的神经症状体征有定位于脑干的神经症状体征 n n 前驱特征性惊跳，呼吸道症状不著前驱特征性惊跳，呼吸道症状不著 n n 病情进展迅速，病情进展迅速，11数小时恶化数小时恶化 n n 意识障碍、高热、气促、紫绀、瞳孔改意识障碍、高热、气促、紫绀、瞳孔改 变、心动过速变、心动过速200200次次/ /分左右、肺部大量分左右、肺部大量 湿罗音、肝大少见、心影增大少见、休湿罗音、肝大少见、心影增大少见、休 克体征、异常神经发射克体征、异常神经发射 n n 对液体复苏、强心治疗反应差对液体复苏、强心治疗反应差4242 . . 神经源性肺水肿的早期识别神经源性肺水肿的早期识别 n n 预示神经源性肺水肿的因素（文献报道预