压疮的护理规范课件

压疮压疮 的护护理规规范 内分泌科 邢南联 02压疮发 生危险性的评估 03压疮 的预防 04压疮 的分期及临床表现 05压疮 的治疗与护理 压疮发 生的机制01 学习内容 压疮(pressure sore)： 亦称压力性溃疡(press ulcer)，是指身体局 部尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切力 和(或) 摩擦力的作用，而导致的皮肤和(或)皮下 组织局限性损伤。 重点 压疮的发生机制 摩擦力 压力 压疮的发生机制 压力 1.压疮发生的最主要原因。 2.压力越大，持续时间越长,发生压疮的几率就越高 摩擦力 1.相互接触的两个物体，在接触面上发生阻碍相对运动的力。 2.如在床上活动，被动改换体位时，硬拉硬拽，皮肤擦伤后发生压疮。 剪切力 1.是由摩擦力和压力相加而成。 2.与体位的关系最为密切。 压疮的发生机制 压疮的发生机制 02 03压疮 的预防 04压疮 的分期及临床表现 05压疮 的治疗与护理 压疮发 生危险性的评估 学习内容 压疮发 生的机制01 高危人群 危险因素 易发部位 评估 压疮发生危险性的评估 危险因素 危危 险险 因因 素素 压疮发生危险性的评估 活动受限 营养不良 水代谢紊乱 局部潮湿 排泄物的刺激 体温升高 应用矫形器械 药物影响 全身缺氧 意识状态改变 感觉障碍 活动受限 意识状态改变 感觉障碍 营养不良 水代谢紊乱 局部潮湿 排泄物的刺激 体温升高 应用矫形器械 药物影响 全身缺氧 压疮发生危险性的评估 项目4321 一般健康状 况 好一般差非常差 意识状态清醒淡漠模糊昏迷 活动可走动需要帮助依赖轮椅卧床不起 身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍 排泄失禁无偶然经常两便失禁 用药未使用镇静 剂和类固醇 使用镇静剂使用类固醇两者均使用 Norton量表 项目1234 感知完全受限高度受限轻度受限无受损 潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿 活动卧床坐椅子偶尔步行经常步行 活动性完全受限重度受限轻度受限不受限 营养重度摄入 不足 可能摄入 不足 摄入充足摄入极佳 摩擦和剪 切力 现存问题潜在问题无明显问题 Braden压疮 危险因素评估量表 Waterlow压疮危险因素评估 高危人群 危险因素 易发部位 评估 压疮发生危险性的评估 危险因素 高危人群 压疮发生危险性的评估 高危人群： 1.老年人 2.瘦弱者，营养不良者，贫血者，糖尿病患者，肥胖者 3.瘫痪患者 4.活动受限者 5.水肿患者 6.大小便失禁患者 7.发热患者 8.疼痛患者 老人于11年前发生 脑溢血，一直瘫痪 在床，身体健康一 般，意识淡漠，两 便失禁，不需要使 用镇静催眠类药物 高危人群 危险因素 易发部位 评估 压疮发生危险性的评估 高危人群 易发部位 压疮发生危险性的评估 易发部位： 1.坐位 2.俯卧位 3.平卧位 4.侧卧位 02 04压疮 的分期及临床表现 05压疮 的治疗与护理 压疮发 生的机制01 压疮发 生危险性的评估 学习内容 压疮 的预防03 压疮 的预防 七勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗， 勤更换，勤整理，勤交班 重在预防 压疮的预防 (一)保护皮肤，避免局部长期受压： 1.定期翻身（制定床头翻身卡） 2.保护骨隆突处和身体空隙处 3.避免摩擦力和剪切力 4.预防治疗措施造成的皮肤损伤 压疮的预防 (二)保持皮肤清洁，避免局部刺激： 1.避免使用酒精，肥皂等用品清洁皮肤 2.保持床单、被服清洁、干燥、平整、无皱、无碎屑 ,定期更换。及时更换湿的被单 压疮的预防 (三)促进皮肤血液循环 1.温水浴：清洁皮肤，刺激循环 2.按摩：促进血液循环 (注意按摩力度，按摩部位) 压疮的预防 (四)改善机体营养状况： 在病情允许的情况下，给予高蛋白和含维生素以及锌的 饮食，以改善患者的营养状态。 (五)健康教育： 家属一起努力，共同参与 压疮的预防 02 05压疮 的治疗与护理 压疮发 生的机制01 压疮发 生危险性的评估 学习内容 压疮 的预防 03 压疮 的分期及临床表现 04 压疮分期判断标准 （2007年NPUAP1） I期 II期 III期 IV期 不可分期 可疑深部组织损伤 注：1、National Pressure Ulcer Advisory Panel(美国压疮咨询委 员会) 压疮 的分期、临床表现及护 理 （一）I期 限于表皮，局部可有疼痛，硬块， 表皮变软，皮温升高或降低等， 解除压力15min，皮肤颜色不能 恢复正常。 处理措施： 1.关键在于去除危险因素，避免压疮进展。 2.减压护理包括：增加翻身次数，避免局部过度受 压，避免摩擦力，剪切力。 3.可用皮肤保护膜，透明贴，敷料等贴在皮肤受损处 压疮 的分期、临床表现及护 理 （二）II期 真皮层缺损，形成表浅的开放性 溃疡，基底粉红色，无坏死组织 ，也可表现为完整的或是破裂的 血清性水泡。 处理措施： 1.重点在保护创面，防止感染。 2.保护已受损的皮肤,促进创面 愈合。 压疮 的分期、临床表现及护 理 水疱处理： 小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收 大水泡：消毒皮肤，无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表 ） 涂消毒液, 无菌敷料外敷。 压疮 的分期、临床表现及护 理 （三）III期 全层皮肤缺失，深及皮下组织，但骨头、肌腱 、肌肉未外露,可有脓性分泌物，坏死组织 （四）IV期： 全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露， 创面布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和 隧道 III期和IV期处理措施： 治疗护理原则：解除压迫,控制感染,去除坏死组 织和促进肉芽组织生长 主要措施：1.局部伤口护理 2.积极的全身支持措施 压疮 的分期、临床表现及护 理 （五）可疑深部组织损伤： 深部组织损伤: 完整皮肤或破损的皮肤出现局部持续的栗色 或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口或充血水泡 。 这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切 力作用于骨骼和肌肉所导致。 关键点：皮肤完整或破损的皮肤呈栗色或紫色， 或者存在充血水泡 可疑深部组织损伤处理措施 1.解除局部压力与剪切力，减少摩擦力。 2.密切观察局部皮肤的变化。 3.局部皮肤完整可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。 4.使用水胶体或泡沫敷料：出现水泡，按II期压疮处 理 ；形成焦痂，按焦痂伤口处理； 压疮 的分期、临床表现及护 理 （六）不可分期 不可分期 全皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/或焦痂掩盖， 不能确认组织缺失的程度。 只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤处 于哪期（一般为3或4期）。 关键点：腐肉或焦痂完全掩盖创面无法判断实际深度 不可分期处理措施 1.当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应 先清除焦痂和坏死组织，再确定分期； 2.伤口处理与III、IV期压疮方法相同 压疮 的分期、临床表现及护 理 局部伤口的护理 1.清洁伤口： 根据伤口情况可选择无菌生理盐水，林格液或3%的过氧化 氢溶液等等。 2.换药和包扎： 伤口基地呈黑色:清创,引流,外敷(每1-2天换药1次) 创面坏死组织呈黄色:软化并剪除创面,外敷(每2-3天换药 1次) 创面基地呈红色：外敷(每3-5天换药1次) 有腔隙和窦道 的创面：吸收渗液 压疮 的分期、临床表现及护 理 渗液较少的创面： 用生理盐水清洗创面及创周皮肤后，用水胶体敷料 外敷。 压疮 的分期、临床表现及护 理 渗液较多的创面： 促进渗液的吸收，可采用藻酸盐敷料，泡沫敷料 压疮 的分期及临床表现及护 理 其他方法： 1.高压氧疗 2.高频电疗 3.直流电药物离子导入 4.氦-氖激光照射 5.皮瓣移植 压疮 的分期及临床表现及护 理 湿性愈合理论基本原理 1.无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成，成纤 维细胞和内皮细胞的生成，角质细胞增殖发挥了渗液的 重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损伤，减轻了 疼痛，为创面的愈合提供了适宜的环境 2.保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化 因子，渗液还能有效地维持细胞的存活，促进多种生长 因子的释放，刺激细胞增殖 3.密闭状态下