容量指标监测在液体复苏中应用

脏器功能监测 脏器功能支持 组织灌注 氧合 容量管理： ICU的一项核心技术 液体复苏循环治疗是危重病人的基本治疗液体复苏循环治疗是危重病人的基本治疗 ，维持足够的氧输送是支持生命的基本保，维持足够的氧输送是支持生命的基本保 证；证； 液体复苏循环治疗首先以满足恰当的容量液体复苏循环治疗首先以满足恰当的容量 负荷为前提，强心及血管活性药物只应该负荷为前提，强心及血管活性药物只应该 在确保恰当的容量负荷的前提下使用；在确保恰当的容量负荷的前提下使用； 由于方法学的缺陷，迄今没有任何一种评由于方法学的缺陷，迄今没有任何一种评 估容量负荷的技术是绝对准确的，结果使估容量负荷的技术是绝对准确的，结果使 对容量状态的评价成为医生间最经常性的对容量状态的评价成为医生间最经常性的 争论和临床实践中最经常性的困扰。争论和临床实践中最经常性的困扰。 休克治疗的首要任务： 积极、合适补充血容量 休克发生的始动因素： 有效循环血量下降 合适的容量管理 保证容量合适的心脏前负荷 预防肺水肿 二者必须平衡 Randomized, controlled, single center 236 pats with ssepsis and sshock Control n=119, EGDT n= 117 EGDT completed the initial 6h 28d Mortality降低 16% Rivers E. N Engl J Med 2001,345:1368 50年前 纠正血压作为终点 多数医生 血压正常 心率下降 尿量恢复 四肢温暖 目前观点 纠正组织缺氧 消除氧债 肾衰、输血 仍存在内脏缺氧 可能发生MODS 关注灌注压，关注氧合 Schematic representation of the response of stroke volume to an increase in intravascular volume. 如何走出困境? 改善器官灌注和避免液体过负 荷伴肺水肿 容量需要监测！ 心脏前负荷：心脏前负荷：VEDV(VEDV(心室舒张末容积心室舒张末容积 ) 容量监测：容量监测：TEE(TEE(经食管超声心动图经食管超声心动图) ) ，CTCT， 核素扫描，核素扫描，piccopicco 临床表现临床表现: : 血压、心率、尿量、皮肤粘膜血压、心率、尿量、皮肤粘膜 等等 压力监测：漂浮导管压力监测：漂浮导管( (CVP/PAWP)CVP/PAWP) 压力指标 AP CVP RAP RVP PAP PAWP PPV 。 容量指标 ITBV EVLW GEDV RVEDV LVEDA 。 流量指标 CO CI SV SVV 。 容量监测的现状容量监测的现状 目前临床尚缺乏直接测量血容量的方法，目前临床尚缺乏直接测量血容量的方法， 间接方法则受多种因素的干扰，容易造成间接方法则受多种因素的干扰，容易造成 误判；误判； 最重要的是，治疗的目标不是要恢复正常最重要的是，治疗的目标不是要恢复正常 的容量水平，而是要调整血容量与心血管的容量水平，而是要调整血容量与心血管 状态相匹配；状态相匹配； 传统评估容量状态的方法存在严重缺陷，传统评估容量状态的方法存在严重缺陷， 却根深蒂固地存在许多人的脑海中，要改却根深蒂固地存在许多人的脑海中，要改 变这种认识很不容易。变这种认识很不容易。 Centrol venous pressure (CVP) Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) 但是 ? 压力 = 容量 ? 前负荷的量化值是LVEDV（左室舒张末的 容积），是容量值而非压力值。 全心舒张末期容积(GEDV) 胸腔内血管容量(ITBV) 血管外肺水(EVLW) 搏出量变异率(SVV) 由德国Pulsion Medical Systems研制 中心静脉导管 注射液温度探头容纳管 PV4046 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 压力线 206PMK 动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046） 温度测量电缆 PC80150 注射液温度电缆 PC80109 3次热稀 释校准 经肺热稀释曲线 injection t T 动脉脉搏轮廓分析 P t 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx* 血液动力学和容量进行监护管理 对心肺功能进行评价 两部分参数 PiCCO 需要普通的中央静脉置管和特殊的动脉置 管 DP Schuster, et al. Am J PhysioChest. 2002; 122: 2080-6 连续测量参数 连续心输出量（PiCCO ） 每搏输出量（SV） 每搏量变异（SVV） 全身血管阻力（SVR） 动脉压最大斜率（ dPmax） 主动脉压力 (MAP,APsys,APdia) 心率（HR） 单次测量参数 l心输出量（CO） l心功能指数（CFI） l全心舒张末期容积(GEDV) l胸腔内血液容积（ITBV） l血管外肺水（EVLW） l全心射血分数（GEF） PiCCO技术由下列两种技术组成, 用于更有效地进行血流动力和容量治 疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导管: a. 经肺热稀释技术b. 动脉脉搏轮廓分析技术 中心静脉内注射指示剂后, 动脉导管尖端 的热敏电阻测量温度下降的变化曲线 通过分析热稀释曲线, 使用Stewart- Hamilton公式计算得出心输出量(CO) Tb注射 t 经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷( 100%时, 胸片才会发生改变 Bongard FS, Surgery 1984 胸片对EVLW的改变并不敏感 Helperin BD, Chest 1984 确定患者是否符合ARDS影像学表现时, 医 生之间存在非常明显的差异 Rubenfeldet al, Chest 1999 肺水肿的程度与病人的预后之间有 直接的相关性。 死亡率升高直至超过70%时都伴 随 EVLW的升高 在 81个重症 ICU病人中EVLW 与死亡率的关系 Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139 Retrospective analysis 373 ICU pats in university hosp 1996-2000 Picco Two groups Survivors Non-survivors 记录和观察指标 o两组EVLW的最大值 (211例在入院后24h内) oEVLW与SAPS II、 APACH II、SOFA比 较预后价值 Sakka SG, et al. Chest, 2002, 122: 2080-2086 EVLW与病死率正相关 Sakka SG, et al. Chest, 2002, 122: 2080-2086 EVLW反映疾病严重程度 Sakka SG, et al. Chest, 2002, 122: 2080-2086 目的 评价血管外肺水指数(EVLWI)对感染性休克患者预后判断的意义 .方法选收住在ICU的感染性休克患者,右颈内静脉置管接PiCCO温度探 头,用PiCCO监测其EVLWI,记录每日液体用量,用受试者操作特征曲线 (ROC)评价各指标对预后评价的准确性. 结果 (1)共50例感染性休克患者入选本研究,26例患者住院期间病情好 转存活(存活组),24例病情恶化死亡(死亡组).(2)置管时的EVLWI存活组 与死亡组差异无统计学意义(P=0.551);置管第3天的EVLWI存活组显著 低于死亡组(P=0.001).将50例患者置管第3天的EVLWI按07 ml/kg、8 14 ml/kg、14 ml/kg 进行分层,病死率分别为25%、41.7%、 10/10.(3)置管第1天、前3 d的液体平衡,存活组与死亡组差异有统计学 意义 (P=0.000,0.000).液体负平衡者病死率低.(4)ROC曲线置管第3天的 EVLWI的AUC为0.7400.072.置管第3天的EVLWI7.5 ml/kg时,预后评 价的敏感性为83.3%,特异性为53.8%. 结论 动态观察感染性休克患者EVLWI,可作为预后评价的指标之一.如 治疗早期EVLWI明显下降,液体呈负平衡,预后可能较好. 中华医学会重症医学2006年秋季全国学术研讨会论文汇编，2006. 对于没有心律失常的机械通气患者 SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负 荷周期性变化的敏感性 SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增 加 SVmax SVmin SVmean SVmax SVmin SVV (30秒) = SVmean 15例脑外科手术患者 麻醉诱导后 容量负荷实验： 100 mL of 6% hydroxyethylstarch given for 2 min 分组：responsive: SV5% nonresponsive: SV5% A total of 140 VLSs were performed Anesth Analg. 2001, 92: 984-9 Response(70)nonresponse(70) P HR7675 NS SBP102116 0.001 CVP9.39.3 NS SVV12.66.8 0.001 两组负荷试验前血流动力学状态 nAnesth Analg. 2001, 92: 984-9 SVV反映机体对容量治疗的反应 Response(70) nonresponse(70) P HR-1-1NS SBP 92 0.001 CVP9.811.9NS SVV-25.8-100.001 nAnesth Analg. 2001, 92: 984-9 两组负荷试验前血流动力学状态 SVV反映机体对容量治疗的反应 Pearsons correlationP HR0.142NS SBP-0.448 0.001 SV-0.3720.001 CVP0.055NS SVV0.722 0.001 HR-0.089 NS SBP 0.472 0.001 CVP-0.084 NS SVV-0.505 0.001 以上指标与SV改变的相关性 nAnesth Analg. 2001, 92: 984-9 SVV反映机体对容量治疗的反应 由于ITBV等参数测量依赖单一温度稀释技 术获得，其准确性易受外源性液体、指示 剂注射不当、心内分流、温度额外丢失、 体温变差过大、非规范的注射部位、主动 脉瓣关闭不全、心包填塞等因素的不同程 度影响。 全心舒张末期血容量（GEDV） 巨大主动脉瘤会造成数值偏高 左向右分流时，无法进行测量 数值偏大，当血管内容量严重不足时 血管外肺水（EVLW） 巨大肺栓塞的时候，数据偏大 左向右分流时，无法进行测量 每博量变异（SVV） 只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少6-8ml/kg) ，并且没有心率失常 脉搏轮廓分析所得参数 当病人使用IABP时皆不可测得 严重心率不齐 哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？ 相对于肺动脉导管有更小的创伤性 非常适用于小儿病人-微创 直接测量显示胸腔内血容量(ITBV)、心脏舒张末期血容量 (GDEV)、心脏射血的百分比(CFI)、心肌收缩力 (dP/dtmax)等指标，为指导稳定血流动力学用药提供全景 式的数据。 不需要 x-ray 帮助确定导管的位置 PiCCO的优优点 连续监测 cardiac output, arterial blood pressure, stroke volume, stroke volume variation, systemic vascular