肝性脑病治疗新进展ppt演示课件

肝性脑病治疗新进展 Novel development in diagnosis and treatment for hepatic encephalopathy 1. 概述 肝性脑病（hepatic encephalopathy， HE），是由严重的肝脏功能失调或 障碍引起的，以代谢紊乱为基础的 中枢神经系统功能失调综合征。其 主要临床表现为意识障碍、行为失 常和昏迷。 肝性脑病的发病机理迄今未完全明 了。其中以氨中毒学说为核心的多 因素学说倍受关注。 2. 诊断新进展 一 关于命名 二 关于轻微型肝性脑病 三 关于HE的分期方法 3. 第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE命名 HE类型 HE命名 A(Acute) 与急性肝功能衰竭相关的脑病 (Acute) B(Bypass) 无固有肝病与门体旁路相关的脑 病(Bypass) C(Cirrhosis) 与肝硬化和门脉高压或门体分流 相关脑病(Cirrhosis) 4. HE亚型 HE再分型 C(Cirrhosis) 发作性HE 突发性HE 自发性HE 复发性HE 持续性HE 轻度HE 重度HE 治疗依赖性HE 轻微型HE 5. 轻微型HE 取代亚临床肝性脑病的必要性 亚临床”这个词有潜在的误导性。亚临床HE概 念比较模糊。 轻微型肝性脑病诊断有语义(semantic)和事 实(factual)两方面问题。在语义水平，其心 理测试异常但临床神经精神检查基本正常。在 事实水平，首先，mHE是个不同的疾病，既不 是发作性HE也不是持续性HE，而具有独立的发 病机制。其次，神经精神障碍包括临床和亚临 床两种情况，具有定性和定量特征。 mHE要用检测证实，其指导原则是将HE作为 一个持续进展的疾病来考虑。 6. 轻微型肝性脑病特殊诊断方法 1.神经心理测试 测试HE的一个标准化测试 组合包括NCT-A和B，连线(line-tracing)，系 列印迹(serial-dotting)和数字-符号测试。 2.神经生理测试 脑电图检查 无特异性 ，但可用于HE的分级。诱发电位（evoked potentials） 分为视觉诱发电位（VEP）、 听觉诱发电位（AEP）和体表诱发电位（SEP） 。其中以P300听觉诱发电位的敏感性最高。 3.其他试验 门脉系统性肝性脑病(PSE)指数 。临界闪烁光频率（CEF）。钙结合星形 胶原关键蛋白S100。影像学检查，如CT、 MRI、质子磁共振光谱分析（MRS）、PET等。 7. 三 关于HE的分期方法 教科书采用的West Haven分级标准 Glasgow 昏迷评分，在HE患者中尚未被精确 的评估。评分12分即为重度HE。 Glasgow 昏迷分级表 睁眼反应 运动反应 言语反应 自发性 4分 执行命令 6分 有定向力 5分 指令性 3分 限于局部 5分 无定向力 4分 疼痛性 2分 疼痛刺激屈曲 3分 言不切题 3分 无反应 1分 疼痛刺激伸展 2分 不能理解 2分 无反应 1分 无反应 1分 8. 治疗新进展 治疗的目的 非药物治疗 药物治疗 HE的治疗试验评价方案 9. 治疗的目的 1.提供支持性的护理； 2.辨别并消除诱因； 3.减少来自肠道的含氮负荷； 4.评估长期治疗的需要。 出院时，要考虑三个因素：是否控制 了潜在的诱因。HE复发的可能性有多 大。是否需要肝移植。肝硬化病人出 现明显的肝性脑病预后不良，1年存活率 40%。 10. 非药物治疗 饮食管理 避免长期禁蛋白饮食.神志清楚 后，可逐步增加蛋白质至1.0-1.5g/kg/d,以 达正氮平衡。适量补锌,醋酸锌 220mg b.i.d po. 操控内脏循环 脾肾或胃肾等侧支循环与自 发性HE相关。对所有药物治疗均无效者， 可采用介入技术用线圈封闭分流的血管。 11. 药物治疗 清洁肠道，降低肠腔内PH值 乳果糖是目前 公认治疗HE的一线药物。对A型HE国外主张 45ml/h po直至排便发生，以后调节到每日排 便2-3次（通常15-45ml/8-12h），对C型HE以 调节到每日排便2-3次为宜。拉克替醇，是乳 果糖的三代制剂。关于酸性液灌肠问题 现 认为a. 应使灌肠液到达右半结肠，才能降低 血氨。b.HE患者多伴有门脉高压性肠病，酸性 灌肠液浓度不当或频繁使用，可能加重肠黏膜 损害。 12. 抑制肠道菌丛 新霉素仍是常用 药物，但近年来对利福平衍生物 研究较多。如新近Williams等认 为利福昔明（rifaximin ） 1200mg/d可作为肝性脑病的辅助 治疗，尤其适用于对新霉素耐受 或伴有肾功能不全者。 13. 促进有毒物质的代谢清除 谷氨酸盐可致代谢性碱中毒，加 重肝性脑病。因此，国外已有将其 淘汰的趋势。虽然如此，仍有关于 精氨酸治疗肝性脑病的有效报道， 认为该药疗效与一氧化氮及聚胺有 关。此药呈酸性，适用于血pH偏高 的患者。L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸 盐（阿波莫斯、雅博司）氨在肝内 经鸟氨酸循环合成尿素，补充鸟氨 酸循环的底物如鸟氨酸、天门冬氨 酸，可降低血氨浓度，改善临床症 状。 14. .影响神经传导类药物 氟马西尼 Gouleno博士认为对于出现肝性脑病的肝 硬化患者,氟马西尼可显著改善其临床与 脑电图表现。氟马西尼应用的剂量 1.0mg iv -15mg vd 。对睡眠障碍者 禁用。 溴隐停 现主张用于对其它治 疗无反应者，30mg,bid,po 。 纳络酮 Yurdaydin等发现内源性阿片类物质的积 聚与肝性脑病的发病有关。纳络酮能改 善HE症状。 补充支链氨基酸 减少进 入脑内的芳香氨基酸，降低假性神经递 质对大脑的抑制作用。 15. HE的治疗试验评价方案 第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE治疗 试验评价方案 研究组 治疗目标 推荐的治疗评价方案 发作性H