感染心内膜炎ppt演示课件

内科学 1 1 . . 内科学内科学 2 2 . . 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 （Infective endocarditis） 3 3 . . 学习目标 掌握：感染性心内膜炎的临床表现及诊 断依据 熟悉：感染性心内膜炎的治疗和预防 了解：感染性心内膜炎的常见病因及发 病机制 能够对感染性心内膜炎患者进行诊断； 能够在疾病不同的时期选择合理的治疗 药物 针对患者及高危人群进行健康教育；进 行终身随访 4 4 . . 内容提要 概述 病因和病理 临床表现 实验室检查 并发症 诊断和鉴别诊断 治疗 5 5 . . 概 述 感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）：是心脏 内膜表面微生物感染，伴赘生物形成的一种感染性疾病。 瓣膜为最常受累部位，赘生物为大小不等、形状不一的血 小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞 感染性心内膜炎 6 6 . . 根据病程可分为急性和亚急性 根据获得途径，可分为卫生保健相 关性、社区获得性和静脉毒品滥用 性 根据瓣膜材质又可分为自体瓣膜 心内膜炎和人工瓣膜心内膜炎 分 类 感染性心内膜炎 7 7 . . 特 征 急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎 病原体主要为金黄色葡萄球菌 多发生于正常瓣膜 病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏 中毒症状明显，感染迁移灶多见 8 8 . . 亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌 主要发生于有器质性心脏病患者 病程数周至数月 中毒症状轻，感染迁移灶少见 特 征 9 9 . . 病 因 链球菌和葡萄球菌是目前最主要的病原菌 急性患者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数病原体 可能是肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌 亚急性患者病原体最常见的是草绿色链球菌，其次 为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌）、表皮葡萄球菌。 真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见 的病原体 1010 . . 病 理 免疫复合物 血液湍流 瓣膜关闭不全 损伤 内皮细胞 无菌性血栓性 赘生物 感染性赘生 物及一系列并 发症 赘生物形成 的始动环节 1111 . . 临床表现 全身表现：发热 、畏寒、乏力、食欲减退、体重减轻 心脏杂音 80%85%的患者可闻及心脏杂音 可出现新的病理性杂音或原有杂音出现明显变化 主要为关闭不全的杂音，以主动脉瓣关闭不全多见 1212 . . 临床表现 动脉栓塞 栓塞可发生在机体的任何部位 脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢 有右侧心内膜炎时，肺循环栓塞常见 1313 . . 临床表现 周围体征 瘀点：多见于锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜 指和趾甲下线状出血 Roth斑：眼底可见中心发白的棉絮状出血区，即Roth斑 Osler结节：分布于指或趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛 性结节 Janeway损害：位于手掌或足底，直径14mm，无痛性小 红斑或出血性斑点状改变 1414 . . Roth斑 Janeway损害 临床表现 1515 . . 实验室检查 常规检验常规检验 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数 正常或轻度升高，分类计数轻度左移 急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移 红细胞沉降率几乎均升高 尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾 梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾 炎 1616 . . 实验室检查 免疫学检查免疫学检查 25%的患者有高丙种球蛋白血症 80%的患者出现循环中免疫复合物 病程6周以上的亚急性患者中50类风湿因子试验 阳性 血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎 上述异常在感染治愈后消失 1717 . . 实验室检查 血培养：血培养：诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法 急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本 后开始治疗 对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采血1次， 共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素 治疗 1818 . . 实验室检查 血培养：血培养：诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法 已用过抗生素者，停药27天后采血。培养阳性者，应做药 敏试验以指导治疗。对于多次血培养阴性，且长期使用广谱 抗生素者，应高度警惕真菌感染 1919 . . 实验室检查 超声心动图超声心动图 经胸壁超声检查可检出5075 的赘生物 经食管超声（TTE）可检出5mm 的赘生物，敏感性高达95以上 超声心动图未发现赘生物时并不能 除外IE，必须密切结合临床 感染治愈后，赘生物可持续存在 感染性心内膜炎超声心动图 2020 . . 实验室检查 心电图 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿 X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎 左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 2121 . . 心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓 性心包炎、心肌炎 细菌性动脉瘤 迁移性脓肿：多见于急性者，而亚急性者少见，多 发生于肝、脾、骨髓和神经系统 神经系统：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中 毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎 肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、免疫复合物所致局灶 性和弥漫性肾小球肾炎，肾脓肿不多见 并发症 2222 . . 并发症 细菌性动脉瘤 约占35，多见于亚急性者。受累动脉依 次为近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四 肢，一般见于病程晚期。多无症状，为可扪及的搏 动性肿块 2323 . . 诊 断 诊 断 血培养 超声心电图 2424 . . 主要标标准 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为 典型的感染性心内膜炎 多次血培养持续阳性，即间隔12小时以上的 两次阳性或所有4次或4次以上的大多数阳性 Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度 1:800 心内膜受累的证据（符合以下至少一项标 准 ） 超声心动图 异常（发现赘 生物、心脏脓肿 或人工瓣膜裂开）；有新的瓣膜反流 诊 断 2525 . . 次要标标准 易感性基础心脏病或静脉滥用药物史 发热 ，体温3 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、 结膜瘀点、Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节 、Roth斑 及类风 湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准，包括1 次阳性或2次阳性但病原菌不同 超声心动发现 符合感染性心内膜炎，但不符合 主要诊断标准 诊 断 2626 . . 诊 断 诊断依据 凡符合两项主要诊断标准 或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准 或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎 满足一项主要诊断标准和一项次要诊断标准，或 三项次要诊断标准为疑似诊断 2727 . . 鉴别诊断 急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎 球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别 亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮 、 左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等 鉴别 2828 . . 手术 抗风湿治 疗 预防风湿 活动复发 预防感染 性心内膜 炎 治疗 治 疗 抗生素治疗外科治疗 2929 . . 抗微生物药物治疗：早期应用、充分用药、静脉用 药；不明病原时，急性应用针对金黄色葡萄球菌、 链球菌和革兰氏阴性杆菌有效的广谱抗生素，亚急 性应用针对大多数链球菌的抗生素；根据药敏选择 抗微生物药物 经验用药：急性者用萘夫西林、氨苄西林或庆大霉 素；亚急性者选用青霉素、庆大霉素 根据不同的病原菌选用合适的抗生素 治疗抗生素治疗 3030 . . 治疗抗生素治疗 3131 . . 治疗外科治疗 主要指征 因瓣膜功能不全致心力衰竭 尽管积极抗生素治疗情况下仍有持续败血症 反复发生动脉栓塞 3232 . . 治疗外科治疗 次要指征 脓肿、假性动脉瘤及1个或多个瓣叶破裂或瘘引起异常交 通的征象表明局部感染扩散时 对心脏结构破坏力大的不容易治愈的病原体感染，如真菌、 布鲁菌和Q热病原体 抗生素治疗后仍病因不明 伴有心衰的急性左侧金黄色葡萄球菌性IE 血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热10天以上的再发 3333 . . 治疗外科治疗 如果二尖瓣赘生物10mm、位置位于二尖 瓣闭合的边缘或抗生素治疗下赘生物体积增大 时应尽早手术治疗。右心系统IE预后较好。复 发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物20mm时，必 须手术治疗 3434 . . 发生于人工瓣膜置换术后60天以内者为早期人工瓣膜 心内膜炎，60天以后为晚期 早期约1/2为葡萄球菌，其次为革兰氏阴性杆菌和真 菌。其中，表皮葡萄球菌明显多于金黄色葡萄球菌 晚期以草绿色链球菌最常见；其次表皮葡萄球菌多见 ，其他有革兰阴性杆菌和真菌 常累及主动脉瓣 早期者常为急性暴发性起病，晚期以亚急性常见 人工瓣膜心内膜炎 3535 . . 本病预后不佳，难以治愈。应在自体瓣膜心内膜炎用药 基础上，将疗程延长为68周 任一用药方案均应加庆大霉素 对耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，应用万古霉素加 利福平，开始的2周加庆大霉素 人工瓣膜心内膜炎 3636 . . 有瓣膜再置换适应证者，应早期手术。主要适应证为 ：因瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭；真菌感 染；充分抗生素治疗后仍有持续菌血症；急性瓣 膜阻塞；X线透视发现人工瓣膜不稳定；新发生的 心脏传导阻滞 人工瓣膜心内膜炎 3737 . . 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤 主要致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、革 兰阴性杆菌和真菌 大多累及正常心瓣膜，其中三尖瓣受累占50以上 急性发病者多见，常伴有迁移性感染灶。X线可见肺 部多处小片状浸润