肝脏检查指标 ppt演示课件

常用肝脏生物化学试验的 临床意义及 评价共识 1. 肝脏生物化学试验俗称肝功能试验，是判断 有无肝脏损害、评估肝病严重程度、追踪肝病 进展以及判断治疗效果和预后的重要临床检验 指标。 为帮助临床医师合理应用和正确解释常用肝 脏生物化学试验，中华医学会肝病学分会和消 化病学分会组织和邀请有关临床及检验医学专 家，在广泛收集国内外有关资料的基础上进行 认真讨论，形成了常用肝脏生物化学试验的 临床意义及评价共识。 2. 常用肝脏生物化学试验 n血清丙氨酸转氨酶(ALT) n天冬氨酸转氨酶(AST) n碱性磷酸酶(ALP) nr谷氨酰转肽酶(GGT) n胆红素(Bil) n白蛋白(Alb) n凝血酶原时间(PT)等项目 3. 各指标的临床意义及 其评价要点 4. 一 血清转氨酶 5. ALT 谷丙转氨酶 广泛存在于组织细胞内，以肝细胞含量最 多，其次为心肌、脑和肾组织。组织中ALT 位于细胞质，其肝内浓度是血清中浓度的 3000倍，血清半衰期为(47土10)h1，是反映 肝细胞损害的敏感指标。 6. AST 谷草转氨酶 主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌和 肾脏等组织，存在于细胞质和线粒体，其 中线粒体型AST活性占肝脏AST总活性的80 左右。 7. AST / ALT 正常成人血清AST/ALT比值约为0.8。 AST / ALT 比值升高 心肌梗死和慢性酒精性肝病 病毒性肝炎或其他严重性肝病 服用联苯双酯及其 结构类似物的患者 8. 正常情况下，血清ALT和AST浓度低于3040 UL。 在不特别说明的情况下，一般按照国际惯例将ALT ULN(正常值上限)定为男性40 UL、女性35UL。查 结果发现，510的慢性乙型肝炎、15的慢性丙 型肝炎和非酒精性脂肪性肝炎患者的血清转氨酶水平也 在此“正常范围”内， 因此认为目前的血清转氨酶ULN可 能包含了肝脏不正常的人群。此外，由于检测方法不同 及定义正常值时参考人群的潜在差异，不同实验室之间 使用的转氨酶ULN也可能存在较大差异。 9. “转氨酶水平升高”应该是指高于 某具体实验室推荐的ULN水平。 10. 转氨酶升高程划分 n轻度(15ULN) 注：转氨酶水平高低与肝损害的严重程度通常并不完全一致 ，但该划分有利于缩小病因鉴别诊断的范围。 11. 12. 转氨酶轻度(15ULN) 仅见于少数疾病，其最常见的病因是急性病毒肝炎、缺血 性肝炎、急性药物或毒物性肝损害。 有时转氨酶水平显著升高也可见于自身免疫性肝慢性、乙 型或丙型肝炎的活动加剧、慢性乙型肝炎患者重叠丁型肝 炎病毒等其他病毒感染、急性布一加综合征(尤其是伴有 门静脉血栓者)、肝小静脉闭塞病、HELLP综合征(溶血、 肝酶升高、血小板减少综合征)、妊娠期急性脂肪肝、肝 梗死等疾病。 15. n急性病毒性肝炎及药物或毒物诱导的肝损 害患者，其转氨酶水平需数周至数月恢复 正常。 n缺血性肝损害(低血压、心律失常、心肌梗 死、出血)的患者，只要缺血缺氧状态得到 纠正或缓解，其转氨酶水平在达到高峰之 后的24 h之内可下降50或以上，7 d后可降 至正常。 n转氨酶暂时性升高亦可见于结石引起的一 过性胆总管阻塞，在胆管阻塞解除后24-48 h 内显著下降。 16. 对于转氨酶升高2ULN的患者，如患 者无症状，Alb、PT和Bil水平正常，可 暂时随访观察。如重复检查证实血清 转氨酶仍然升高，则按相应程序进行 必要的鉴别诊断和处理,见下图。 17. 18. 血清血清ALTALT和（或）和（或）ASTAST轻到中度升高轻到中度升高 病史、体格检查、肝炎病毒血清学标志物（病史、体格检查、肝炎病毒血清学标志物（ 如甲型肝炎抗体、戊型肝炎抗体、如甲型肝炎抗体、戊型肝炎抗体、HBeAgHBeAg、 HBcAbHBcAb、丙型肝炎抗体等）、超声检查、丙型肝炎抗体等）、超声检查 肝外原肝外原 因？因？ 肝脏占位？肝脏占位？ 胆道疾病？胆道疾病？ 肝炎病毒血清学标志物阴性肝炎病毒血清学标志物阴性肝炎病毒血清学标志物阳性肝炎病毒血清学标志物阳性 饮酒饮酒 、应用肝损、应用肝损 害药物、糖尿病、害药物、糖尿病、 肥胖肥胖 戒酒或停药或控戒酒或停药或控 制血糖和体重制血糖和体重3-63-6 月后复查月后复查 聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCRPCR ）检测病毒核酸）检测病毒核酸 视病情抗病毒治疗或观察视病情抗病毒治疗或观察 仍异常仍异常逐渐降至正常逐渐降至正常 观察观察 有有 无无 其他原因引起的肝病其他原因引起的肝病 19. 其他原因引起的肝病 n自身免疫性肝病：血清蛋白电泳、免疫球蛋白，抗核 抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体 抗体等自身抗体检测。 n 血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血色病基因 突变检测。 n 肝豆状核变性：眼K-F环、血清铜蓝蛋白、24 h尿铜， 肝活检组织铜染色或定量。 20. 其他原因引起的肝病 n乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶lgA和IgG检测。 n a-1抗胰蛋白酶缺陷：血清a一1抗胰蛋白酶浓度、a- 抗胰蛋白酶表型检测。 n甲状腺功能亢进症：血促甲状腺激素、T3、T4水平 等检测。 n肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定、促肾上 腺皮质激素兴奋试验。 21. 推荐意见 n1血清转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感指标。一 般情况下，ALT反映肝损害的灵敏度高于AST，但它 们的水平高低与肝损害的严重程度并不一定平行，且 应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变也可 导致血清ALT和(或)AST活性升高。 n2“转氨酶升高”的含义是高于送检实验室推荐的正常 值上限水平。是否修订ALT和AST的ULN，目前尚难 统一意见。 n3在以肝细胞损害为主的急性肝损害中，划分转 氨酶升高程度，有利于缩小鉴别病因诊断范围。 22. 推荐意见： n4对血清转氨酶水平进行动态监测有助于 急性肝损害病程观察和(或)病因鉴别。 n5ASTALT比值升高有助于诊断酒精性 肝病、判断肝损害严重程度及肝病进展情 况。 n6依据完整的病史、体格检查和选择性实 验室和(或)影像学检查，可以诊断出大多数 肝胆疾病或肝外疾病，见图1。 23. 二: 血清ALP和GGT 24. ALP 血清ALP主要来自肝脏和骨骼，也可来源 于胎盘、肠道或肾脏。妊娠3个月后，胎盘 型ALP进入血液循环，可达到正常的23倍 ，并在分娩后持续升高数周。14岁以前的儿 童及婴幼儿血清ALP水平高于成年人，青春 期男性的血清ALP水平甚至可达成人的3倍 。高脂饮食后可使血清ALP水平短暂升高。 除上述生理因素及骨骼疾病，血清ALP明显 升高提示肝胆疾病。 25. ALP升高程度与肝胆疾病相关性 n大约75长期胆汁淤积患者的血清ALP显著 升高(4ULN)。 n血清ALP轻度升高(3x ULN)对于判断胆汁 淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病 及充血性心力衰竭。 n动态观察血清ALP活性有助于黄疸病情判断 。如果血清中ALP持续低值，则阻塞性黄疸 的可能性很小；若血清圈逐渐升高，而ALP 不断下降提示病情恶化。 26. 导致单项ALP升高或以ALP升高为主 的肝生物化学指标异常的病因 1：结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻； 2：原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的早 期； 3：肝脏浸润性疾病，如淀粉样变性、结节病、肝脓 肿、肝结核及转移性肝癌； 4：肝外疾病，如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚 急性甲状腺炎、胃溃疡； 5：肝外肿瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、头颈部和肾细 胞癌、卵巢癌、子宫癌和霍奇金淋巴瘤； 6：药物，如苯妥英钠。 27. GGT GGT分布在多种组织包括肾、胰、肝、脾心 、脑及生精管等多种组织的细胞膜上。 GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆 管一侧和整个胆管系统。 血清GGT升高主要见于肝胆胰疾病。 28. GGT的临床价值 n有助于判断ALP升高的组织来源，因为 GGT活性在骨病时并不升高。 n血清GGT水平升高也见于服用巴比妥类药 物或苯妥英钠的患者，以及酗酒或酒精性 肝病，亦见于慢性阻塞性肺疾病、肾功能 不全、急性心肌梗死后等疾病状态。 29. 推荐意见 1排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨 骼疾病，血清ALP明显升高提示肝胆疾病。 2GGT和ALP同时显著升高，强烈提示ALP升高来 源于肝胆疾病。 3血清ALP明显升高提示胆汁淤积相关疾 病，血 清ALP活性轻度升高则亦可见于其他肝脏疾病。 4单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生物化学指 标异常可见于多种情况，需要结合转氨酶、血清 Bil、GGT等指标进行综合分析（见下图2）。 30. 31. 三：血清Bil Bil代谢功能的常规检测主要包括： n血清总胆红素(TBil) n直接胆红素(DBil，又称结合胆红素) n间接胆红素(IBil，又称非结合胆红素) 32. 由于肝脏清除Bil的能力具有较强的储备， 故TBil不是评价肝功能异常的敏感指标。即 使在中度至重度的肝实质损害，部分或短 暂的胆总管梗阻，其血清Bil浓度亦可正常 。TBil升高的程度对黄疸病因诊断的价值不 大。 33. TBil升高的程度对黄疸病因诊断的价值不大，但其 大致规律为： 一般程度的溶血很少能使血清Bil值超过5ULN(85 5 mmolL)； 肝实质疾病或胆管结石所致的不完全性肝外胆道 梗阻，较胆总管的恶性梗阻所致血清Bil浓度低； 在病毒性肝炎患者中，血清Bil浓度越高，经组织 学证实的肝细胞损害越重、病程越长； 在酒精性肝炎患者，血清Bil浓度超过5ULN是预 后不良的表现； 在原发性胆汁性肝硬化，Bil水平持续升高提示预 后不良； 肝功能衰竭患者血清Bil常较高，且呈进行性升高 ，每天上升1ULN，达到或超过lOULN；也可 出现Bil升高与ALT和AST降低的所谓“胆酶分离”现 象。 34. 高胆红素血症常见病因 35. 在多数情况下，血清DBil升高提示肝胆疾病 。但难以准确区分肝细胞性和胆汁淤积性( 包括梗阻性)黄疸，需要结合血清转氨酶、 ALP等其他肝脏生物化学试验指标综合分析 ，见下图。 36. 37. 推荐意见 1血清Bil测定标本应避免光线照射，室温下避光保 存可以保证标本的稳定性。 2TBil不是评价肝功能异常的敏感指标，其升高程 度对判断黄疸病因诊断的价值不大。 3肝细胞功能严重低下会导致以DBil为主的高胆红 素血症，血清Bil水平进行性升高提示病情加重或 预后不良。 4高胆红素血症的鉴别诊断需要结合其他肝脏生物 化学指标和影像学检查综合分析，见图2。 5对单纯性高胆红素血症者，应考虑先天性Bil代谢 异常如Gilbert综合征、Crigler-Najjor综合征(非结合 型高胆红素血症)及DubinJohnson综合征、Rotor 综合征(结合型高胆红素血症)。 38. 四：血清Alb和血浆PT 39. nAlb是血浆含量最多的蛋白质，肝脏是其惟 一的合成部位。血浆Alb半衰期较长，约为 20 d，每天约4被降解。 n低Alb血症通常反映肝损害严重、Alb合成减 少，常见于慢性肝病如肝硬化患者，肝硬 化腹水时血清Alb浓度降低尚与此时分布容 积增大有关。 n低Alb血症并无肝病特异性，尚可见于蛋白 质丢失(肾病综合征、烧伤、蛋白质丢失性 肠病)、Alb转化增加(分解代谢状态、糖皮 质激素)和蛋白质摄入减少(营养不良、极低 蛋白饮食)以及慢性感染和恶性肿瘤等。 40. n组织凝血活酶试剂的敏感性是影响PT测定结果的 重要因素，可用国际敏感性指数(ISI)来表示。ISI 值越小，表示该试剂对相关凝血因子的减少越敏 感。结合市售凝血活酶试剂标明的ISI值，可计算 出PT的国际标准化比率(INR)，后者常用于指导华 法林等抗凝治疗时的临床用药剂量调整。目前， INR表达方式已用于诊断急性肝功能衰竭和终末 期肝病模型(MELD)计算公式中，对于评价肝功能 衰竭状态具有一定的参考意义。但是，世界卫生 组织标定不同组织凝血活酶的ISI时用的是正常人 或口服抗凝治疗患者的血浆，而非肝病患者的血 浆。因此有研究认为，INR系统可能不适用于所 有肝病患者PT的标准化报告方式。 41. PT延长并非肝病特异性表现，尚见于先天 性凝血子缺乏、纤溶亢进、弥散性血管内 凝血、服用抗凝药和异常抗凝血物质。