医学icu发展的思考

危重症医学管理及思考 长沙市第一医院 重症医学科 吕爱莲 目 录 概述 ICU发展史 我院ICU 危重症病人管理的几点思考 概述 危重病人： 生理功能处于不稳定的病人 体内重要器官功能任何微小改变，既可导致机 体器官系统的不可逆的功能损害或死亡； 需要进行某种特殊治疗的病人 概述 危重病医学 （Critical Care Medicine，CCM）： 是以危重病为主要研究对象，以基础医学与临床医学 的相互结合为基础，以应用现代化的监测及干预性技术为 方法，对危重病进行更全面的理解和通过对危重病有效的 治疗措施而最终提高危重病人生存率为目的的医学专业学 科。 在积极治疗原发病的基础上,通过先进的生命支持手 段,使许多过去已无法救治的危重患者得以存活或延长其生 存时间。 概述 重症监测病房(Intensive Care Unit ICU)： 它是集高新技术监测与完善的急救设备及对重症复苏与监测 有丰富经验的医护人员为一体的重要场所。 ICU功能监护是手段，治疗是目的 危重病人集中收住于ICU内，便于监护和观察病情变化。 集中应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法及一流的护理。 ICU的医生和护士均须接受严格的特殊的训练，对严重疾病的紧急处理有特 定的技术，ICU能充分发挥他们的作用。 ICU具有生命支持的环境。地点和设备，组成了一个特异的生理功能单元。 目 录 概述 ICU发展史 我院ICU 危重症病人管理的几点思考 ICU发展史 1852年，护理学先驱南 丁格尔在克里米亚战争期 间，就把可望救活的重伤 员安置在最靠近护士站的 地方，以加强巡视和及时 救治，并主张把术后的患 者安置在近手术室的小房 间内，渡过恢复期后再送 回病房。 ICU发展史 从铁肺到呼吸机 ICU发展史 中国重症监护病房(ICU) 发展起步较晚 2005年3月，中华医学会 重症医学分会成立，确立 中国危重病医学学科地位 以及能够持续发展 ICU发展史 l 2002年12月2003年6月我国出现的SARS，ICU的治疗 对该病的发展及预后起到了决定性的作用，并进一步巩固 了其在医学领域的重要地位。 l 2008年5月12日汶川大地震 l 2013年、2014年禽流感 l 2014年3月1日昆明火车站事件 ICU发展史 原ICU以监护为主，今ICU治疗与监护并重 麻醉科敢麻 ICU敢接 外科就敢做(手术） 外科发展靠麻醉科 医院发展靠ICU 目 录 概述 ICU发展史 我院ICU 危重症病人管理的几点思考 我院ICU 2001年7月成立 长沙市市级医院最早开始独立建制的综合性ICU 六张床位 、四名医生 六台监护仪、两台呼吸机 我院ICU 发 展 l 2007年扩建 12张床位 面积900M2 l 2010年 18张床位 l 2011年专科ICU成立（RICU、CCU、NICU） 我院ICU 发 展 我院ICU 发 展 管理模式 2010年之前 l 内外科病人均为半开放式，专科协管 2010年之后 l 内科病人 封闭式 l 外科病人 半开放式，专科协管 我院ICU 发 展 历年设备投入1000万元 l 呼吸机 16台 l 床旁血液净化治疗仪 2台 l 纤维支气管镜 2条 l 纤维胃镜 1条 l 血流动力学监测仪 (PICCO ) 1台 l 血气生化仪和乳酸分析仪 l 提供全方位生命支持技术 我院ICU 发 展 逐 步 开 展 的 技 术 项 目 开展时间项 目 2001年中心静脉置管 动脉置管有创血压监测 呼吸循环支持技术 2003年肺动脉漂浮导管有创心排量监测 2006年纤支镜肺泡灌洗 2007年经皮气管切开 气管插管 2009年X线透视辅助下鼻空肠管置入 2010年经胃镜辅助下鼻空肠管置入 床旁血液净化（持续血液滤过、血 液透析滤过） 2011年血液灌流与持续血液滤过串联技术 血浆置换 2012年微创血流动力学监测（PICCO） 2014年高频振荡通气 主动脉内球囊反搏 我院ICU 发 展 完善的管理制度 l 医疗核心制度 l 各项诊疗常规 l 医疗安全不良事件报告 l 院感控制 l 设备维修管理 l 按月和年统计分析 我院ICU 发 展 严格的病人收治标准 我院ICU 发 展 历年经济收入情况（万元） 目 录 概述 ICU发展史 我院ICU 危重症病人管理的几点思考 2009年1月19日，重症医学被正式纳入国家医学学科 管理体系，成为一个与内科、外科等并肩齐立的独立 的二级学科。 重症医学科的迅速发展与医疗水平的不断提高和人 们对医疗需求的增长是分不开的，医疗技术的发展也 使更多危重患者的救治成为可能。 但是，我们也应清楚地看到重症医学科的迅速发展 也暴露出一些问题，值得反思。 思考1：领导的作用 方案与决策 行政干预 集中管理（机器、病人） 思考2：制度的规范、落实与执行 没有规矩不成方圆 制度的生命在于落实与执行 赢在细节 案例1： 案例1： 危急值报告流程 被通知护士或医师在危急值登记本上记录并签字 医技科室电话通知病区护士或医师 医技科室发现并确认危急值 通知责任医师 医师分析确认危急值报告 并采取相应措施 必要时请示上级医师 科主任 医务处 记录处置过程 检验项目危急值及意义 项 目 危急低值危险性危急高值危险性 血 细 胞 分 析 白细胞2.0109/L 有引发致命感染的可 能 30109/L 急性白血病 严重感染 血红蛋白50g/L 急性大量失血或严重 贫血 血小板50109/L出血倾向 末梢血涂片幼稚细胞出现白血病可能 电 解 质 血钾2.5mmol/L心律失常6mmol/L 心律失常 呼吸麻痹 血钠120mmol/L低渗状态155mmol/L高渗状态 血钙1.5mmol/L低钙性手足抽搐3.4mmol/L 甲状旁腺危象高 钙性昏迷 思考3：管理模式 ICU管理模式分为三种 全开放式: ICU 只负责监护，原科医生负责医疗救治工作 半开放式: 患者由ICU医生和原科医生共同管理 封闭式: 病人由ICU 医护人员专职管理 管理模式应根据本地区危重病医学以及综合医疗水平而定 思考4：ICU医师基本技能要求 经过严格的专业理论和技术培训并考核合格 掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的 理论与技术 思考4：ICU医师基本技能要求 休克 呼吸功能衰竭 心功能不全 严重心律失常 急性肾功能不全 中枢神经系统功能障碍 严重肝功能障碍 胃肠功能障碍与消化道大出血 急性凝血功能障碍 严重内分泌与代谢紊乱 水电解质与酸碱平衡紊乱 肠内与肠外营养支持 镇静与镇痛 严重感染 多器官功能障碍综合症 免疫功能紊乱 要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力 思考4：ICU医师基本技能要求 l掌握临床科室常用诊疗技术 l应具备独立完成以下监测与支持技术的能力 心肺复苏术 颅内压监测技术 人工气道建立与管理 深静脉及动脉置管技术 机械通气技术 血流动力学监测技术 持续血液净化 纤维支气管镜等技术 思考4：ICU医师基本技能要求 困 惑 l ICU应拥有一支工作作风好、专业技术强的专业队伍， 但目前医疗队伍水平差异较大，专职的重症医学人才短缺 ，其业务方向往往取决于原来的专业，目前的重症医学教 学培训基地欠缺或欠规范 思考5：ICU护士的基本技能要求 l经过严格的专业理论和技术培训并考核合格 l掌握重症监护的专业技术 输液泵的临床应用和护理 外科各类导管的护理 给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术 循环系统血液动力学监测 心电监测及除颤技术 血液净化技术 水、电解质及酸碱平衡监测技术 胸部物理治疗技术 重症患者营养支持技术 危重症患者抢救配合技术等 思考5：ICU护士的基本技能要求 除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力 各系统疾病重症患者的护理 重症医学科的医院感染预防与控制 重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等 思考5：ICU护士的基本技能要求 困 惑 专职ICU护士数量不足，人力资源紧缺，人力结构配 置不合理 没有经过ICU专业知识的培训，只能在工作实践中边 学边用 ICU的特殊医疗环境，在精神上给她们造成负担 频繁倒夜班，容易造成身心疲惫 护士队伍极不稳定 思考6：重症医学的核心 局部与整体的关系 器官与器官的关系 器官与系统的协调 时机与度的问题 器官衰竭的认识与治疗 基于衰竭器官的认识治疗 发展于衰竭器官以外器官的认识与治疗 完善于整体性认识与治疗 脓毒症的集束化治疗 l液体复苏 l抗生素治疗 l病因治疗 l血管收缩药 l正性肌力药 l皮质类固醇 l血糖控制 l机械通气 l镇静、镇痛和肌松剂 l肾脏替代治疗 l预防深静脉血栓形成 l预防应激性溃疡 l选择性肠道净化治疗 思考7：多学科协作的问题 l有多学科协作与支持机制 l通过ICU与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供 专科诊疗支持 l主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进 措施 一、ICUICU 二、ICU 三、对高危患者、疑难病例，建立实行ICU 四、凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时 申请多科会诊： 1、科间会诊 会诊，会诊医师应在 的人员，应在 2、院内多科会诊, 务科通知有关科室人员参加。会诊一般由ICU 主持。 五、ICUCT, 协调配合，按“绿色通道”办理。 思考7：多学科协作的问题 ICU患者由ICU医生负责管理，ICU医生应当与原发疾病的专 科医生保持密切联系与沟通。 ICU医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病 的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及 时诊疗。 对高危患者、疑难病例，建立实行ICU医师与负责原发疾病 诊疗相关医师联合查房并进行疑难病例讨论。 思考7：多学科协作的问题 凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时 申请会诊 科间会诊 院内多科会诊 院外会诊ICU 患者病情需要如输血、化验、CT、B超等检查, 各科室积极协调 配合，按“绿色通道”办理。 思考7：多学科协作的问题 困 惑 ICU与各专科往往在处理病人时会有重要的不同之处 ，如果不能很好地与其他各专科沟通，达成共识，很 容易导致各专科对ICU的不满和不信任, 在病人预后不 良时尤其突出。 案例2： 患者张X，男，28岁，既往体健； 因胸闷、胸痛7天，加重半天入我院急诊科。 21：55 在行心电图检查时突发意识丧失，心电监护示“室 颤” 立即予以胸外心脏按压，电除颤(先后电除颤5次)、气管插 管行呼吸支持等抢救 22：15 恢复自主心跳，循环衰竭（多巴胺20ug/kg.min， 去甲肾上腺素1.0ug/kg.min泵入），昏迷状态，瞳孔散大 。 急诊检查： CK 641U/L， CK-MB 49.9U/L， CTNI 0.98ng/ml； ECG：V1-V5 ST段弓背型上抬 处理 尿激酶150万单位静脉溶栓 心内科、重症医学科协同行IABP置入术 收入重症医学科 入ICU后继续予以呼吸循环支持，脑复苏等综合治疗 3月6日 意识转清 3月7日 拔除气管插管改无创呼吸机支持 3月9日 停呼吸机使用 3月12日 在IABP的支持下行CAG及PCI术 前降支中段狭窄约85-90%，中段狭窄约40-50%，远段狭窄约50%； 在前降支中段植入支架一枚。 3月21日 病情好转出院。 思考8 :围牆内、外的ICU “围墙内ICU”（ICU within the four walls） 专门设计的独立病区，不与普通病房相混淆 保证全天24小时持续运转的精密床边监测仪和高科技医疗器械 经过专业训练的全职ICU医师和护士 患者与护士的比例（从3：1到1：1）低于普通病房。这些条件构成文 献上所谓的“围牆内ICU” 在普通病房不可能实现。多年实践证明由全职ICU医师负责的“围牆内 ICU”所收治的危重病患者，病死率低于普通病房 思考8 :围牆外的ICU “围墙外加强医疗服务”（Critical care outside the walls ） - “围墙外ICU” 危重病有着持续性演变的过程，围牆内ICU医疗服务只占全 过程的一个阶段。 有些危重病患者在发病某个阶段，很可能分布在普通病房 、急诊室或手术室。 尽管他们不是身处“围牆内ICU”之中，同样需要接受加强 医疗服务。 思考8: 围牆内、外的ICU 感染性休克发病之初即在普通病房治疗者病死率明显 高于ICU患者。 由普通病房转入ICU者病情严重程度和病死率都高于 急诊室或手术室转入者。 思考8: 围牆内、外的ICU 上世纪90年代美国和澳大利亚的资料显示，住院患者严重 不良事件（包括死亡）发生率达17%，其中70% 是可以防止 的。 80%以上住院期间发生心跳骤停者，在事发前8小时内呈现 严重的生命体征紊乱。 住院期间发生心跳骤停者，如果能在普通病房被及时发现 ，并紧急复苏，约40%不必转入ICU，死亡也是可避免的。 脓毒性休克 发病最初6小时的患者，普通科室很少能在此“黄金时段” 进入ICU 。 延迟复苏产生组织缺血在患者进入ICU前早已存在。 组织缺血导致MODS很早发生。 应该以预防MODS为目标。 等待MODS已经确定后再治疗，将付出惨重代价 临床表现 四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化 容量缺乏 更为严重 脓毒性休克 一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应 延迟到ICU后才启动 液体复苏 初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65% 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg-1 min -1) 复苏bundle（2012） l 在3小时内启动和完成 测量血乳酸 应用抗生素前应获得血培养标本 尽量提前广谱抗生素给药时间 在低血压和/或乳酸4mmol/L时，至少输注30ml/kg晶体溶液（或相关的胶体液 ） l 6h复苏时，若ScvO270%（或SvO265%),分别持续液体复苏达到CVP达 目标，而后输注浓缩红细胞达到HCT 30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大 剂量20gkg-1min-1）（Grade 2C） 思考8 : 围牆内、外的ICU 困 惑 今天的ICU专职医师可能多少习惯于在四堵围牆之内，思考和处理医疗 和科研问题，等候经过筛选的危重症患者送上门来。 但是客覌形势正在提出新的要求。今天的ICU专职医师需要把“围牆外 加强医疗服务”纳入视野。这就意味着，以科室行为的名义，要求ICU 医师把病理生理学的知识、加强医疗的策略和技巧等，传播到ICU围牆 外去。 专科对ICU的疑惑、不接受。 思考9：入出通道的畅通 转入、转出制度的落实。 达到转入指证的患者尽快收治，以免耽误救