动脉瘤手术318课件

Cerebral Aneurysm Surgery 概 述 脑动脉瘤 n是蛛网膜下腔出血（SAH)的首位原因 n尸检发病率 46% n20%动脉瘤破裂，产生SAH n是三大脑血管意外之一 n脑血栓、高血压脑出血 蛛网膜下腔出血(SAH) n最常见原因是动脉瘤破裂 nSAH症状 n突然发作剧烈头痛 n频繁恶性呕吐 n意识障碍 动脉瘤蛛网膜下腔出血的Hunt-Hess分级 判断病情、选择造影和手术时机、评价疗效 影响动脉瘤破裂的因素 n瘤的大小 n动脉瘤壁的强度 n以前破裂病史 nTransmural pressure gradient 发生破裂的时机 n好发年龄 5560岁 n孕妇 n妊娠的30th40th W nPostpartum n很少在分娩时 nArteriovenous malformation与之相反 SAH的并发症和死亡率 n两大原因 n再出血（rebleeding) n脑血管痉挛（cerebral vasospasm) SAH后再出血 n发生率 高达29% n发生时机 nSAH后第一个48h n11%出现在一年以后 n死亡率 42% n决定再出血的因素 n最初破裂情况 n术中径路难以到达 SAH后脑血管痉挛 n发生率： 7090% n临床表现： 50%病人伴有神经系统症状 n相关因素： 与H-H分级相关 n发生时机：SAH 后512天 n诊断：造影或颅内多普勒 n死亡率：40%(1960s) 8% SAH后脑血管痉挛的治疗 n治疗 n3H(hypertensive hypervolimic hemodilution) n尼膜的平 n降低并发症 n降低死亡率 n手术清除出血 n局部（？）应用rTPA或尿激酶 术前准备和处理 n诊断 n复苏后CT n脑血管造影 n术前评估 n病史 n目前神经系统症状 nECG nSAH后ECG改变很常见 nST段变化 nT波倒置 nQT延长并伴u波 术前准备和处理 nECG改变意味什么？ n心肌缺血相鉴别（CHD) nECG s n心肌酶谱 n心脏超声 nCVP和PAP优化液体负荷 n镇痛 n避免高血压 麻醉诱导 n非常重要 n破裂的四大因素之一(TPG) n控制在麻醉医生手中 n诱导原则 nSmooth n 避免透壁压明显增加 n避免瘤破裂 n避免再出血 n监测 n常规 n直接动脉压监测（局麻） 麻醉诱导 n方法 n硫贲妥钠/异丙酚 n芬太尼 n非去极化肌松药 n插管前 nLidocaine nEsmolol n管理 n控制呼吸 n维持PaCO2在2530mmHg 麻醉维持 n使用任何麻醉技术 nKeep in mind 手术后尽快清醒-assess n管理要点改善手术条件 n过度通气 nCSF引流 延续到脑膜打开 nBarbiturate n甘露醇、激素 n控制性低血压（vasospastic ischemia) n控制性高血压（improve collateral) 苏 醒 nRapid emergence n神经评估 nReexploration n进一步检查（CT或造影）（deficits) n防治苏醒期间高血压 nLabetalol nEsmolol