医学picco在icu中的应用护理片区学习

PiCCO在ICU中的应用 温州医科大学附属第二医院急诊ICU 龚裕强 内容提要 1. PiCCO的技术原理、监测参数及临床意义； 2. PiCCO监测技术的临床应用； 3. PiCCO监测的护理注意事项。 PiCCO的技术原理、监测参数及临床意义 PiCCO： (pulse indicator continous cardica output) u脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排 量联合应用技术。 u特点：创伤与危险性小，能简便、精确、连 续监测多种参数的变化。 PiCCO技术的原理 3次热稀释校准 经肺热稀释曲线 injection t T 动脉脉搏轮廓分析 P t 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx* 血液动力学和容量进行监护管理 两部分参数PiCCO 中心静脉导管 注射液温度探头容纳管 PV4046 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 压力线 206PMK 动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046） 温度测量电缆 PC80150 注射液温度电缆 PC80109 文本 文本ICU 能有效检测： 血流动力学不稳定状态 休克 脓毒血症 肺损伤 器官衰竭 手术室 能有效检测： 高危病人 高风险介入 极端容量变化 能防止： 围手术期循环系统并发症 及肺水肿 适应症和应用领域 PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后 负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测 PiCCO对容量以及前负荷的管理 胸腔内血容积（ITBV） 全心舒张末期容积（GEDV ） EVLW CO，PCCO ITBVGEDV 来反映心脏前负荷 已经被证实比CVPPCWP以及右心 室舒张末期容量更能真实敏锐的反映心 前负荷 另外，ITBVGEDV不会受到机械通 气的影响，在任何情况下都可以真实的 反映病人的前负荷 结合GEDV指标，EVLW是减容治疗的指标， PiCCO是唯一能在床边提供EVLW量化指标 的技术 血流动力学三角 容量还是儿茶酚胺？ 和肺动脉导管监测心输出量的比较中得出结 论： 根据动脉波形连续监测的心输出量不但 准确而且更加及时 （肺动脉导管需要36 分钟来计算CO），而且不会受到呼吸周期 影响。 血流动力容量管理决策树 CI (l/min/m2) GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2) ELWI* (ml/kg) (slowly responding) 3.0700 850 700 850 10101010 V+V+!V+!V+CatCat OK! V- 700 850 700-800 850-1000 4.5 25 5.5 30 4.5 25 700-800 850-1000 Cat 5.5 30 700 850 700-800 850-1000 700-800 850-1000 10101010 V- V+ = 增加容量 (! = 慎重)V- = 减少容量Cat = 儿茶酚胺心血管药物 * SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人 700 850 10Optimise to SVV* (%) 101010 测 量 结 果 目 标 治 疗 1. 2. 不承诺完全合乎您的临床实践 10101010 PiCCO监测技术的临床应用 病例1: 张xx，男，86岁 因胸闷气促半天入院。 心内科给予强心、利尿、扩张冠脉、改善 心脏功能等处理，效果不佳，并出现小便 少，继而氧合差，氧饱和度低至82%左右 而转入ICU。 CVP21cmH2O，血压85/55mmHg 双肺可及湿性罗音,小便350ml/24小时 肌钙蛋白0.44ug/L，肌酐163umol/L， WBC 17.4 *109/L G% 96.5 心电图提示多导联ST段压低 入ICU时情况 胸片：左下肺炎 入院诊断 冠心病，心功能IV级 肺炎，呼吸衰竭 休克类型 心源性？ 感染性？ 低血容量性？ 面对休克，我们的第一选择是什么面对休克，我们的第一选择是什么? ? w A- 液体复苏 w B- 多巴胺 w C- 去甲肾上腺素 w D- 多巴酚丁胺 w E- 观察 CHINA International Neuroscience Institute ICU 评估 治疗 监测 人非圣贤 孰能无过 我们会错在哪里？ 病人病情的容错空间有多大？ When Shock meets Patient PICCO监测 CI：2.5L/min/m2 GEF ：18ml/m2 GEDI：410ml/m2 SVRI： 1250 dyn*s*cm-5*m ELWI： 6ml/Kg PVPI： 2.1 感染性+低血容量性 治疗策略 气管插管，机械通气 积极抗感染 根据GEDI补液 脏器功能支持等 治疗后PICCO监测 CI：2.8L/min/m2 GEF ：26ml/m2 GEDI：752ml/m2 SVRI： 1930 dyn*s*cm-5*m ELWI： 5ml/Kg PVPI： 1.6 转归 小便增多，肌酐恢复正常 血管活性药物撤除 感染得到控制 顺利脱机 提示： PiCCO能为鉴别休克类型提供依据 病例2 寿XX，男，75岁 因反复胸闷住入心内科，诊断冠心病 因肢体活动障碍转神经内科，头颅CT 提示脑梗塞 因出现痰阻、呼吸衰竭气管插管后转入 ICU监护治疗 入科时情况 昏迷，机械通气 血压：75/50mmHg CVP：29cmH2O 双肺呼吸音粗，可及多量痰鸣音。腹胀 ，心率150次/分，律齐，全身浮肿。 入科诊断 冠心病，心功能级 肺炎，呼吸衰竭 脑梗塞 PICCO监测 CI 2.67 GEDI 442 SVRI 2915 ELWI 3 治疗策略的调整 补液 酚妥拉明扩血管 GEDI的变化 ELWI的变化 SVRI的变化 CVP和CI的变化 血管活性药物用量 血压的变化 提示 PiCCO监测可以提供新的治疗策略 病例3 施XX ，男性，70岁 因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴胸闷1天” 收住心内科 予抗感染、强心、利尿、抗凝等治疗 因血压下降转ICU 入科时查体： T 36.2,BP 60/30mmHg,R 32次/分,高流量面罩吸 氧下SPO2:96% 神志清，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可及中等量 湿罗音，心界扩大， HR 140次/分，AF律。双下肢 轻度浮肿，双足背动脉、腘动脉搏动减弱，双下肢 多个脚趾末端、脚后跟可见发绀，局部皮温低。 辅助检查： 血常规：WBC:14.8109，HB:117g/L，PLT:73109 血肌酐 307mol/L TNI：0.52 g/L 心电图：、avl、V4-V6ST水平下斜型压低0.05- 0.075mv 入科诊断： 心脏扩大原因待查：心肌病？ 急性冠脉综合征 房颤 心衰 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 双下肢动脉栓塞 治疗策略： 积极抗感染 去甲肾上腺素+肾上腺素升压 利尿 脏器功能支持 病情发展： 入科15小时尿量200ml，开始CRRT 血压不稳，血管活性药逐渐增加 出现意识模糊，血氧饱和度下降 气管插管，机械辅助通气 PICCO监测： CVP:26cmH2O MAP:65mmHg CI:1.78 l/min/m2 GEDI:1394 ml/m2 SVRI:2539 dyn*s*cm-5*m ELWI:26 ml/kg 治疗策略的调整： 停去甲肾上腺素 根据血流动力学监测随时调整超滤量 GEDI的演变 ELWI的演变 血管活性药物用量 提示： PiCCO可以指导CRRT时超滤量的管理 病例4： 熊XX，男性，65岁 因突发意识不清3小时就诊，因氧饱和 度低至88%，急诊室予气管插管后收入 ICU 既往有10余年“慢支”史 头颅CT：蛛网膜下腔出血，脑室系统积 血 入院时查体： P：72次/分，R：12次/分，BP： 114/75mmHg，T：37 神志不清，双侧瞳孔等大等圆，2mm，光反 应迟钝。双肺呼吸音粗，未及罗音，心率72 次/分，律齐，腹部平软，双侧巴氏征阳性 入院诊断： 蛛网膜下腔出血 慢性支气管炎 病情发展： 患者意识转清，四肢有自主活动 9天后突发深昏迷，瞳孔散大固定，双侧巴氏征未 引出。考虑颅内再出血 24小时后出现氧合下降，呼吸频率35次/分左右， FIO2:100%下，SPO2:92%左右，阿拉明维持下血 压120/70mmHg左右，考虑神经源性肺水肿 床边胸片 治疗策略： 原发病的治疗 限制过量液体输入 呼吸机参数的调节 ITBI的演变 ELWI和PVPI的演变 复查胸片 提示 PiCCO监测可以早期辅助诊断神经源性 肺水肿，从而及早治疗，提高疗效 病例5 万XX，男性，80岁 因外伤后左膝疼痛、活动受限4天入院 骨科行左膝关节置换术后出现胸闷气促，氧合 下降转ICU 入科查体： P：145次/分，R：32次/分，BP： 110/68mmHg，T：36.9 神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，2mm，光反 应存在。双肺呼吸音粗，可及散在干湿性罗 音，心率145次/分，律齐，腹部平软，双侧 巴氏征阴性 入科诊断： 左膝关节术后 冠心病，心力衰竭 肺部感染，呼吸衰竭 治疗策略 无创通气 抗感染 强心、利尿 营养支持 病情演变： 患者出现肺部感染加重 血压下降，大剂量血管活性药物维持血压 100/60mmHg左右 氧合下降，气管插管机械通气，呼吸机条件 高 PiCCO监测： CVP: 12cmH2O MAP: 73mmHg CI: 2.23l/min/m2 GEDI: 503ml/m2 ITBI: 628 ml/m2 SVRI: 1865 dyn*s*cm-5*m ELWI: 31 ml/kg PVPI: 5.6 胸片 治疗策略 加强抗感染 适度补液 脏器功能支持 GEDI及ITBI的变化 ELWI及PVPI的变化 FI02 100% FI02 70% FI02 55% 复查胸片 提示 PICCO监测可以为病情的预后提供信息 病例6 励XX，男性，50岁 因风湿性心脏病而行二尖瓣、主动脉瓣置换术 术后入ICU 入科时查体 P：160次/分，R：12次/分，BP： 80/50mmHg，T：37.2，CVP:11mmHg 麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，2mm，光 反应存在。双肺呼吸音粗，未及明显干湿 性罗音，心率160次/分，律齐，腹部平软， 双下肢不肿 入科诊断 风湿性心脏病，双瓣置换术后 低心排综合征 治疗策略 肾上腺素强心 输注血浆等补充血容量 减慢心率 对症支持 病情演变 CVP：18cmH2O 小便少，20-30ml/hr，利尿剂剂量逐渐加大 心率140-180次/分波动 大剂量肾上腺素维持下血压80-92/45- 60mmHg PiCCO监测 CI: 2.59 l/min/m2 GEDI: 1058 ml/m2 ITBV: 1323 ml/m2 SVRI: 2325 dyn*s*cm-5*m ELWI: 11ml/kg SVV: 22% PVPI: 1.5 治疗策略的调整 控制输液 加大剂量利尿 PiCCO监测 CI: 2.05 l/min/m2 GEDI: 848 ml/m2 ITBV: 987 ml/m2 SVRI: 1901 dyn*s*cm-5*m ELWI: 5 ml/kg SVV: 25% PVPI: 1.0 治疗效果 尿量增多50ml/hr 心率80-100次/分 小剂量肾上腺素维持下血压110/65mmHg CVP：13mmHg 提示 PiCCO监测可以指导心脏术后患者的液体管理 PiCCO是一种创伤小、简便、可提供 多指标的监测手段 PiCCO个别指标仍需探讨 最终决策者医生 ICU，OR 病人情况复杂，需要额外压力信息 或者只关注压力（肺高压） ICU，OR 所有血流动力学不稳定 的病人 没有条件做有创监测 病人血动不稳定 常规监护 病人完全稳定 PAC PiCCO FloTrac HR,AP 风险，病人危急度风险，病人危急度 PiCCO, FloTrac,PACPiCCO, FloTrac,PAC在临床应用的梯度图在临床应用的梯度图 PiC