医学甲状腺疾病诊治

中国甲状腺疾病诊治指南 主办方:中华医学会内分泌学分会 甲状腺功能亢进症 概 论 Page 4 定 义 甲状腺毒症和甲亢不是完全相同的两个概念 v 甲状腺毒症（thyrotoxicosis）指各种原因造成的血中FT4 或FT3升高导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生 的一组临床综合征（神经、循环、消化等系统兴奋性增高 和代谢亢进）； v 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是甲状 腺毒症的原因之一，即指甲状腺本身功能亢进，持续性合 成和分泌TH增多而引起的甲状腺毒症。 Page 5 甲状腺毒症的病因 甲状腺自身病变 v Graves病（85%）、多结节性毒性甲状腺肿、毒性多结 节性甲状腺肿等、甲状腺自主高功能腺瘤、碘致甲亢（ Iodine-induced hyperthyroidism）、垂体TSH瘤等情况 损伤 v 亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性 甲状腺炎、Silent thyroiditis ）、桥本甲状腺炎、产后甲 状腺炎 Page 6 发病率 可发生于任何年龄，多见于30-50岁女性 国外的研究 ：0.4-0.9/年 我国的研究 ：女性的发病率约为2-3/年 Graves病 Page 8 概 述 v 是自身免疫性甲状腺病（AITD，autoimmune thyroid disease）的一种 v 临床表现 甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候群； 部分典型病例伴有突眼或胫前粘液性水肿； 少数病例表现为甲状腺功能正常的眼病（EGO, euthyroid Graves ophthalmopathy） Graves病 也称Basedow病、Parry病，简称GD Page 9 GD的病因、危险因素和发病机制 遗传因素 v GD的易感基因主要包括人类白细胞抗原（如HLA- B8、DR3等）、CTLA-4基因和其他一些与GD特征 性相关的基因（如GD-1, -2） 环境因素（危险因素） v 细菌感染（肠耶森杆菌）、精神刺激、雌激素、妊 娠与分娩、某些X染色体基因等 Page 10 GD的病因、危险因素和发病机制 GD的发生与自身免疫有关 v TSH受体抗体（TRAb）与TSH受体结合而产生类似 于TSH的生物学效应 v 甲状腺过氧化物酶抗体（TPO）和甲状腺球蛋白抗体 （TGAb），使GD有时表现出自身免疫性甲状腺功能 减退症的特点 Page 11 GD时免疫系统功能异常的发生机制 v 甲状腺细胞表面HLA分子及其他免疫相关性抗原的异常表 达使其成为抗原递呈细胞，在树突状细胞和B细胞的协同 作用下，激发和加重T细胞介导的免疫反应。 v 机体存在免疫耐受障碍即胸腺或外周环节清除能对自身抗 原起反应的T细胞功能丧失，可以导致这类T细胞攻击甲状 腺组织。 v 抑制性T细胞功能减弱导致辅助性T细胞和B细胞功能增强 。 GD的病因、危险因素和发病机制 Page 12 GD甲亢的临床表现 v症状 易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食 欲亢进、排便次数增多或腹泻、女性月经稀少。 周期性麻痹（亚洲的青壮年男性多见） 甲亢性肌病：近端肌肉进行性无力、萎缩（肩胛带和骨盆 带肌群受累为主） 重症肌无力：1% 淡漠型甲亢（apathetic hyperthyroidism）：乏力、心悸 、厌食、抑郁、嗜睡、体重减轻等 Page 13 GD甲亢的临床表现 v体征 甲状腺肿大：弥漫性、质地中等（病史较久或食用含碘食 物较多者可坚韧），无压痛。甲状腺上下极可触及震颤、 闻及血管杂音 少数病例甲状腺不肿大 结节性甲状腺肿伴甲亢者可以触及结节性肿大的甲状腺 甲状腺自主性高功能腺瘤者可以扪及孤立的结节 心血管系统表现：心率增快、心脏扩大、心律失常、心房 颤动、脉压增大等 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿 浸润性突眼 Page 14 Page 15 Page 16 Page 17 GD甲亢的眼部表现 v单纯性突眼：病因与甲状腺毒症所导致的交感神 经兴奋性增高有关 v浸润性突眼：也称为Graves眼病，Graves眶病（ Graves Orbitopathy）。病因与眶周的自身免疫 炎症反应有关。 Page 18 GD甲亢的眼部表现 轻度突眼，突眼度不超过18mm Stellwag征：瞬目减少，双目炯炯发亮 上睑挛缩、眼裂增宽 Von Graefe征：双眼向下看时，由于上眼睑不能 随眼球下落，而出现白色巩膜 Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起 Mobius征：双眼看近物时，眼球辐辏不良 单纯性突眼 Page 19 GD甲亢的眼部表现 临床表现：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复 视、斜视、视力下降 体征：眼球突出度超过正常上限4mm，眼睑肿胀 ，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固 定、眼睑闭合不良、角膜外露而形成角膜溃疡、 全眼炎，甚至失明 眼眶CT发现眼外肌肿胀增粗 浸润性突眼 Page 20 Page 21 Page 22 GD眼病（GO）的诊断 国际4个甲状腺学会联合提出判断GO的评分方法（clinical activity score, CAS）：以下7项表现各为1分，CAS积分 达到3分判断为疾病活动，积分越高，活动度越高 自发性球后肿痛 2 眼球运动时疼痛 3 眼睑红斑 4 结膜充血 5 结膜水肿 6 泪阜肿胀 7 眼睑水肿 Page 23 Graves眼病病情严重度评估标准 （2006年Graves眼病欧洲研究组） 级别 突眼度（mm） 复视 视神经受累 轻度 19-20 间歇性发生 视神经诱发电位或其他 检测异常，视力9/10 中度 21-23 非持续性存在 视力8/10-5/10 重度 23 持续性存在 视力1.5109/L，通 常不需要停药，减少ATD剂量，加用升白细胞药物等。 v应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗 前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引 起或是由ATD引起。 v皮疹和瘙痒发生率为10%，加用抗组织胺药物多可纠正。 v皮疹严重时应停用ATD，以免发生剥脱性皮炎。 v出现关节疼痛者应停药，否则可以发展为“ATD关节炎综 合征“，即严重的一过性游走性多关节炎 ATD的不良反应 Page 42 v粒细胞缺乏症（外周血中性粒细胞计数0.5109/L ）：发 生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，PTU和MMI均 能引发，但MMI用量低于10mg/日时很少发生。 v多数病例发生在ATD最初治疗的2-3个月或再次用药的1-2 个月内，但也可以发生在服药的任何时间。 v患者主要表现是发热、咽痛、全身不适等，严重者出现败 血症，病死率极高 抗甲状腺药物（ATD）治疗 ATD的严重不良反应 Page 43 抗甲状腺药物（ATD）治疗 v建议甲亢治疗过程中定期检查白细胞，若中性粒细胞计数 1.5109/L 应当立即停药 v粒细胞集落刺激因子（G-CSF） v糖皮质激素 vPTU和MMI均可以引起粒细胞缺乏，发现其中一种药物引 起本症，不要再换用另外一种药物继续治疗 ATD的严重不良反应 粒细胞缺乏症 Page 44 抗甲状腺药物（ATD）治疗 v药物性肝损害：发生率低于0.5%（约为0.1%-0.2%），机 制不清，多在用药后3周发生，病死率高达25%-30% v多由PTU引起，包括变态反应性肝炎、肝坏死、肝功能衰 竭等， v甲亢患者本身也有转氨酶升高，药物治疗前应常规检查基 础肝功能，以区别是否是药物的副作用 v他巴唑引起胆汁淤积性肝病，临床表现为黄疸，停药后可 以恢复。 ATD的严重不良反应 Page 45 vANCA阳性小血管炎：为ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体） 阳性的自身免疫性小血管炎，多见于应用PTU的患者，中年 女性多见。 v可累计皮肤或全身，临床表现为急性肾功能异常、关节炎、 皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻窦炎、咯血等，停药后多数病 例可以恢复 v糖皮质激素、环磷酰胺或血液透析治疗 抗甲状腺药物（ATD）治疗 ATD的不良反应 Page 46 抗甲状腺药物（ATD）治疗 v正常人或未治疗的Graves患者约4%-5% ANCA阳性 vPTU可以诱发33%Graves患者产生ANCA v指南建议在使用PTU治疗前应检查ANCA，对长期使用 PTU治疗者定期监测尿常规和ANCA ATD的不良反应 ANCA阳性小血管炎 Page 47 v放射性131I被甲状腺摄取后释放出射线而破坏甲状 腺组织。射线在组织内的射程只有2mm，不会累 及毗邻组织。 v治疗有效率达95%，临床治愈率85%以上，复发率 小于1% v不增加甲状腺癌和白血病等癌症的发病率 v不影响患者的生育能力和遗传缺陷的发生率 RAI治疗的机制： 放射碘（RAI）治疗 Page 48 放射碘（RAI）治疗 v应根据甲状腺组织的重量计算131I的使用剂量，一 般每克甲状腺组织一次给予131I 3.0MBq (80Ci)。 v对于病情较重者，先用他巴唑控制症状，因为其 抑制甲状腺摄取131I的作用在24小时后即会消失， 而PTU的作用可持续数周。 RAI的治疗方法 Page 49 v成人Graves甲亢伴甲状腺肿大II度以上 vATD治疗失败或对ATD过敏 v甲亢手术后复发 v甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病 v甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少 v老年甲亢 v甲亢病糖尿病 v毒性多结节性甲状腺肿 v自主高功能性甲状腺结节合并甲亢 RAI治疗的适应症： 放射碘（RAI）治疗 Page 50 放射碘（RAI）治疗 v青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术 禁忌症 v甲亢合并肝、肾等脏器功能损害 v浸润性突眼：对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单 用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼 尼松。 RAI治疗的相对适应症： Page 51 放射碘（RAI）治疗 v妊娠和哺乳期妇女 RAI治疗的禁忌症： Page 52 放射碘（RAI）治疗 vRAI治疗主要的并发症是甲状腺功能减退症，可为永久性 ，需终身服用甲状腺激素（L-T4）替代治疗。 v国外报道甲减的发生率每年增加5%，5年达到30%，接受 RAI治疗10年的患者最终有40-80%患者发生甲减。 v少数患者在接受RAI治疗后第7-10天发生放射性甲状腺炎 ，可用非甾体类抗炎药和唐皮质激素治疗。 RAI治疗的并发症 Page 53 手术治疗 v中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳者， v停药后复发，甲状腺显著肿大 v结节性甲状腺肿伴甲亢 v对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿 v疑似与甲状腺癌并存者 v儿童甲亢ATD治疗效果差 v妊娠第3-6个月时药物治疗失败者，对抗甲状腺药物不耐受 和拒绝RAI治疗者等。 适应症 v严重突眼患者 v妊娠第3个月之前和第6个月之后 v全身状态差不能耐受手术者。 禁忌症 Page 54 手术治疗 v术前应使用抗甲状腺药物和-受体阻滞 剂使甲状腺功能恢复正常。 v术前1周加用复方碘溶液，以防止术后 甲状腺危象的出现。 术前准备 Page 55 手术治疗 v永久性甲减：国外文献报道的发生率为4%-30%，国内的 一项随访研究显示患者在术后10年甲减的发生率为43%； 术后25年平均发生率为50%；TPOAb阳性的患者术后甲 减的出现率较高。 v甲状旁腺功能减退症：一过性（甲状旁腺部分损伤或供应 血管损伤导致，术后1-7天内恢复）和永久性（发生率低 于3%，需要终生替代治疗） v喉返神经损伤：发生率约为0-3.4%，单侧性（发音困难， 术后数周内恢复，遗留声音嘶哑），双侧性（气道阻塞） 手术并发症 Page 56 Graves眼病（GO）的治疗 v 病程一般自限，不需要强化治疗，以局部治疗和控制甲亢 为主 v 戴有色眼镜减轻畏光、羞明症状 v 使用人工泪液、夜间遮盖角膜以消除角膜异物感，保护角 膜 v 抬高床头减轻眶周水肿 v 纠正甲亢是基础性治疗（甲亢和甲减均可以促进GO进展 ） v 告知患者戒烟 轻度GO Page 57 Graves眼病（GO）的治疗 v 糖皮质激素：持续3-12个月，静脉途径给药的治疗效果优 于口服给药（前者有效率80%-90%，后者有效率60%- 65%）；局部给药途径不优于全身给药 v 眶放射治疗： v 眶减压手术： v 控制甲亢：对甲亢做根治性治疗（131I或者手术切除）， 还是应用ATD控制目前尚无定论。无论使用何种方法，控 制甲亢使甲状腺功能维持正常对GO是有益的 v 戒烟：吸烟可以使GO加重 中度和重度GO 甲状腺危象 Page 59 甲状腺危象 “甲亢危象”，表现为甲亢症状的急骤和恶化，病死率20% 以上 多发生于较重甲亢未治疗或治疗不充分的患者 诱因：感染、手术、创伤、精神刺激等 临床表现：高热或过高热、大汗、心动过速（140次/分以 上）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重 患者心力衰竭、休克及昏迷 诊断：靠临床表现综合判断 高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理 Page 60 甲状腺危象：治疗 去除诱因 保证足够热量摄入及液体补充，每日补充液体3000-6000ml 高热患者积极降温，必要时人工冬眠 心衰患者使用洋地黄及利尿剂 PTU首剂300-600mg口服或胃管内注入，继之200mg，每8小时1次 使用抗甲状腺药物1h后使用碘剂，复方碘溶液5滴，每6小时1次；或碘 化钠1.0g，溶于500ml液体中静脉滴注，第一个24h可用1-3g 糖皮质激素：地塞米松2mg，或氢化可的松50-100mg，每6-8小时静脉 滴注1次， 无心衰者可用普萘洛尔20-40mg，每6小时1次，心衰者禁用 病情恢复后碘剂和糖皮质激素逐渐减量，直至停药 亚临床甲亢（亚甲亢） Page 62 亚甲亢定义 血清FT4和FT3在正常范围，血清TSH低于正常值 下限，不伴或伴有轻微的甲亢症状 目前国际上人为把亚甲亢分成两种情况 没有明确甲状腺疾病史的TSH0.1mU/L亚甲亢患 者发展为临床甲亢的比例较大 v TSH完全抑制 0.1mU/L v TSH 部分抑制 0.1-0.4 mU/L Page 63 亚甲亢病因 外源性甲状腺激素替代 甲状腺功能减退症和甲状腺癌术后的治疗 内源性 GD、结节性甲状腺肿、甲状腺自主功能腺瘤、甲状腺炎 等 Page 64 亚甲亢患病率 男性：2.8%-4.4% 女性：7.5%-8.5% 60岁以上女性达15% Page 65 临床表现及不良结果 发展为临床甲亢：统计分析显示TSH0.3mIU/L、TPOAb阳 性和甲状腺肿是发展为临床甲亢的危险因素 对心血管系统的影响：全身血管张力下降、心率加快、心 输出量增加、心房颤动等，国外报道亚临床甲亢患者中房 颤的患病率为12.7% 加重骨质疏松和促进骨折发生 老年性痴呆危险性增加 Page 66 亚甲亢的治疗 TSH完全抑制者给予抗甲状腺药物或者病因治疗 TSH部分抑制者不予处理，观察TSH的变化 甲状腺切除术后甲减和131I治疗后甲减行甲状腺激素替代 治疗时要及时适当地调整甲状腺激素的用量，将TSH维持 在正常范围 分化型甲状腺癌行甲状腺激素抑制治疗者，应权衡肿瘤复 发和亚临床甲亢的利弊，决定甲状腺激素的替代剂量 绝经后妇女亚甲亢且已有骨质疏松者应给予抗甲状腺药物 治疗 有甲亢症状者，如房颤或体重减轻等应给予抗甲状腺药物 治疗 甲状腺有单个或多结节者应给予药物治疗，因其转化为临 床甲亢的危险较高 甲状腺毒症性心脏病 (thyrotoxic heart disease) Page 68 甲状腺毒症性心脏病 甲状腺毒症时增强心脏-受体对儿茶酚胺的敏感性 甲状腺毒症直接作用于心肌收缩蛋白，增强心肌的正性肌 力作用 继发于甲状腺激素的外周血管扩张，阻力下降，