危重病人的意识评估课件

云南省急诊医学研究中心云南省急诊医学研究中心 昆明医学院急诊与危重医学教研室昆明医学院急诊与危重医学教研室 昆明医学院第一附属医院急救医学部昆明医学院第一附属医院急救医学部 EICUEICU 张红仙张红仙 危重危重病人的意识评估病人的意识评估 主要内容主要内容 一、概述一、概述 二、危重病人的意识评估方法二、危重病人的意识评估方法 GCSGCS RLSRLS 简易简易GCSGCS 其它其它 三、三、ICUICU谵妄的诊断谵妄的诊断 一、概一、概 述述 意识意识指大脑的觉醒程度，即机体对指大脑的觉醒程度，即机体对 自身和周围环境的感知和理解，并能通过自身和周围环境的感知和理解，并能通过 语言和行为表达出来，也可将他认为是中语言和行为表达出来，也可将他认为是中 枢神经系统对内、外环境刺激所作出的反枢神经系统对内、外环境刺激所作出的反 应能力，包括：定向力、感知力、注意力应能力，包括：定向力、感知力、注意力 、记忆力、思维、情感和行为等。、记忆力、思维、情感和行为等。 意识（意识（consciousness)consciousness) 放射致大脑皮层 脑干网状结构 丘脑 上行网状激活系统 觉醒状态与ARAS密切相关 意识内容与大脑皮层有关 意识形成的假设： -Hinterbnchner假说 意识障碍分为：意识障碍分为： 1.1.意识意识水平水平下降的意识障碍下降的意识障碍 （1 1）嗜睡（）嗜睡（somnolent)somnolent) （2 2）昏睡）昏睡(sopor)(sopor) （3 3）昏迷）昏迷(coma)(coma)：浅、中、深：浅、中、深 2.2.伴有意识伴有意识内容内容改变的意识障碍改变的意识障碍 （1 1）意识模糊）意识模糊(confusion)(confusion) （2 2）谵妄）谵妄(delirium)(delirium) 3.3.特殊类型特殊类型的意识障碍（后期）的意识障碍（后期） （1 1）去皮质综合征）去皮质综合征(decorticated)(decorticated) （2 2）无动性缄默征）无动性缄默征(akinetic mutism)(akinetic mutism) 意识障碍意识障碍(disturbance of consciousness)(disturbance of consciousness) 1 1、格拉斯哥昏迷评分（格拉斯哥昏迷评分（GCSGCS） Glascow Coma ScoreGlascow Coma Score 2 2、机体的反应水平分级（、机体的反应水平分级（RLSRLS） Reaction Level ScaleReaction Level Scale 3 3、简易、简易GCSGCS 4 4、其它、其它 二、危重病人的意识评估方法：二、危重病人的意识评估方法： 1 1、格拉斯哥昏迷评分、格拉斯哥昏迷评分 Glascow Coma ScoreGlascow Coma Score （from Graham Teasdale & from Graham Teasdale & Bryan J. Jennett, 1974 Bryan J. Jennett, 1974 ） 4 4分分：自然睁眼（：自然睁眼（spontaneousspontaneous） 3 3分分：呼唤会睁眼（：呼唤会睁眼（to speechto speech） 2 2分分：有刺激或痛楚会睁眼（：有刺激或痛楚会睁眼（to painto pain） 1 1分分：对于刺激无反应（：对于刺激无反应（nonenone） C C分分：眼肿到睁不开：眼肿到睁不开 睁眼反应（睁眼反应（ E E , Eye opening, Eye opening） 5 5分分：说话有条理（：说话有条理（orientedoriented） 4 4分分：可应答，但有答非所问的情形（：可应答，但有答非所问的情形（confusedconfused） 3 3分分：可说出单字（：可说出单字（inappropriate wordsinappropriate words） 2 2分分：可发出声音（：可发出声音（unintelligible soundsunintelligible sounds） 1 1分分：无任何反应（：无任何反应（nonenone） T T分分：插管或气切无法正常发声：插管或气切无法正常发声 (tube)(tube) 语言反应（语言反应（ V V , Verbal response, Verbal response） 6 6分分：可依指令动作（：可依指令动作（obey commandsobey commands） 5 5分分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localizelocalize） 4 4分分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawalwithdrawal） 3 3分分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate decorticate flexionflexion） 2 2分分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate decerebrate extensionextension） 1 1分分：无任何反应（：无任何反应（no responseno response） 肢体运动（肢体运动（ M M , Motor response, Motor response） 昏迷程度：昏迷程度：E+V+ME+V+M 三者分数加总来评估，三者分数加总来评估， 得分值越高得分值越高, ,提示意识状态越好提示意识状态越好. . 轻度：轻度：GCS GCS 1313分分 中度：中度：GCS 9-12GCS 9-12分分 重度：重度：GCS GCS 8 8分分 3 3分：多提示脑死亡或预后极差分：多提示脑死亡或预后极差. . 表述：表述： eg. GCS 9= E2 V4 M3 at 07:30eg. GCS 9= E2 V4 M3 at 07:30 eg. GCS 5tc=E1c V1t M3 at 08:00 eg. GCS 5tc=E1c V1t M3 at 08:00 2 2、机体的反应水平分级、机体的反应水平分级 Reaction Level Scale, RLS 85. Reaction Level Scale, RLS 85. ( from Starmark et al )( from Starmark et al ) 机体处于唤醒状态，至少表现机体处于唤醒状态，至少表现 有下列四项功能之一：有下列四项功能之一： 言语应答眼球的定向运动 遵嘱运动去除疼痛 Hello ! 抬手 意识反应意识反应(consciousness)(consciousness) 机体的无意识反应，不能表现有机体的无意识反应，不能表现有 意识反应中所定义的功能。意识反应中所定义的功能。 昏昏 迷（迷（coma)coma) RLS 85 的操作树图 首先，唤醒病人！逐步增加刺激的强度：叫喊、摇动、 强痛刺激。 有意识反应吗？至少表现有下列四项功能 之一：言语应答、眼球的定向运动、遵嘱运 动、以及去除疼痛。 意识反应：包括清醒、嗜睡、 意识模糊（RLS 1 3）。 昏迷：RLS 4 8。 有 无 神志清楚，没有反应的延迟神志清楚，没有反应的延迟。 ( Alert,no delay in response.)( Alert,no delay in response.) 清醒清醒：没有嗜睡，定向准确（对于气管插管：没有嗜睡，定向准确（对于气管插管 的病人：机体没有反应延迟的迹象）。的病人：机体没有反应延迟的迹象）。 意识反应意识反应 （ RLS 1 RLS 1 3 3 ） 1 1、清醒、清醒 AlertAlert（RLS 1RLS 1级）级） 对对轻度刺激轻度刺激的反应的反应 ( Response to light stimulation.)( Response to light stimulation.) 嗜睡：病人处于嗜睡：病人处于倦睡倦睡状态，表现状态，表现有反应的延迟有反应的延迟 。 意识反应意识反应 （ RLS 1 RLS 1 3 3 ） 2 2、嗜睡、嗜睡 Drowsy or confused (RLS 2Drowsy or confused (RLS 2级）级） 对对强刺激强刺激的反应的反应 ( ( Response to strong stimulation.)Response to strong stimulation.) 意识模糊意识模糊：病人被唤醒后，在回答下列三个问病人被唤醒后，在回答下列三个问 题中至少有一个错误：题中至少有一个错误：1 1）你叫什么名字？）你叫什么名字？ 2 2）你）你 在什么地方？在什么地方？ 3 3）现在是哪年哪月？）现在是哪年哪月？ 意识反应意识反应 （ RLS 1 RLS 1 3 3 ） 3 3、意识模糊、意识模糊 Very Very drowsy or Confuseddrowsy or Confused (RLS 3 (RLS 3级）级） 昏迷（昏迷（ RLS 4 RLS 4 8 8 ）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应 4 4、昏迷、昏迷 (RLS 4(RLS 4级）级） 能能定位疼痛定位疼痛，但不能去除疼痛。，但不能去除疼痛。 Localizes but does not ward off pain.Localizes but does not ward off pain. vvStrong stimulatiomStrong stimulatiom: loud verbal : loud verbal approach ,shaking ,pain stimulation.approach ,shaking ,pain stimulation. 定位疼痛定位疼痛：检查时身体检查时身体 处于平卧位，双臂放于处于平卧位，双臂放于 身体的侧面。身体的侧面。1 1）按压乳）按压乳 突的根部，病人的手臂突的根部，病人的手臂 可上抬高于胸部的位置可上抬高于胸部的位置 ；2 2）按压指甲，病人能）按压指甲，病人能 移动另一只手超越身体移动另一只手超越身体 的中线。的中线。 5 5、昏迷（、昏迷（RLS 5RLS 5级）级） 能能躲避疼痛躲避疼痛. . Withdrawing movements Withdrawing movements on pain stimulation. on pain stimulation. 昏迷（昏迷（ RLS 4 RLS 4 8 8 ）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应 6 6、昏迷、昏迷( ( RLS 6RLS 6 ) ) 强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮 质状态）质状态） Stereotype flexion movements Stereotype flexion movements on pain.( Decorticated state)on pain.( Decorticated state) 昏迷（昏迷（ RLS 4 RLS 4 8 8 ）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应 肢体的屈曲运动：肢体的屈曲运动：对对 强痛刺激，腕及肘关强痛刺激，腕及肘关 节有缓慢而机械的屈节有缓慢而机械的屈 曲运动，但没有定位曲运动，但没有定位 或躲避疼痛的动作。或躲避疼痛的动作。 肢体的背伸运动：肢体的背伸运动： 对强痛刺激，上肢对强痛刺激，上肢 / /或下肢出现强直或下肢出现强直 性的背伸。性的背伸。 若既有屈曲，又有若既有屈曲，又有 背伸，则应记为背伸，则应记为 RLS 6RLS 6。 7 7、昏迷、昏迷( ( RLS 7RLS 7 ) ) 强痛刺激时肢体背伸（去大脑状强痛刺激时肢体背伸（去大脑状 态）态） Stereotype flexion movements Stereotype flexion movements on pain stimulation. ( on pain stimulation. ( Decerebral state)Decerebral state) 昏迷（昏迷（ RLS 4 RLS 4 8 8 ）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应 8 8、昏迷、昏迷( ( RLS 8RLS 8 ) ) 强痛刺激时机体没有反应强痛刺激时机体没有反应 No response to pain stimulation.No response to pain stimulation. 强痛刺激没有反应：强痛刺激没有反应：重复的给予强重复的给予强 痛刺激，病人的上、下肢或面部均没有痛刺激，病人的上、下肢或面部均没有 任何反应。任何反应。 昏迷（昏迷（ RLS 4 RLS 4 8 8 ）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应 RLS 4 定位疼痛 RLS 5 躲避疼痛 RLS 6 肢体的屈曲运动 RLS 7 肢体的背伸运动 昏迷（昏迷（ RLS 4 RLS 4 8 8 ）：对强刺激的运动反应）：对强刺激的运动反应 RLS 8RLS 8 无反应无反应 3 3、简易、简易GCSGCS （AVPUAVPU） U:UnresponsiveU:Unresponsive A:AlertA:Alert V:VoiceV:Voice P:PainP:Pain 意意 识识 水水 平平 4 4、其它、其它 Blantyre Coma ScaleBlantyre Coma Scale Rancho Los Amigos ScaleRancho Los Amigos Scale Paediatric Glascow Coma ScalePaediatric Glascow Coma Scale Revised Trauma ScoreRevised Trauma Score 三、三、ICUICU谵妄的诊断谵妄的诊断 n n ICUICU谵妄：最早被称为谵妄：最早被称为ICUICU综合征或综合征或ICUICU精精 神病，是由于神病，是由于ICUICU病人经历一系列打击所病人经历一系列打击所 致的一种中枢神经系统的急性功能障碍致的一种中枢神经系统的急性功能障碍 。 n n 定义：谵妄是一种以意识和注意障碍，定义：谵妄是一种以意识和注意障碍， 伴有认知功能改变或者感知障碍，以病伴有认知功能改变或者感知障碍，以病 情反复波动为特征的急性脑功能障碍。情反复波动为特征的急性脑功能障碍。 ICUICU谵妄谵妄 1 1、注意力损害（标志性症状）：注意力不集中，、注意力损害（标志性症状）：注意力不集中， 遵从指令困难，不能正常交流，晚间明显，称遵从指令困难，不能正常交流，晚间明显，称 为为“ “日落现象日落现象” ”。 2 2、记忆力、定向力损害：近期记忆受损；时间、记忆力、定向力损害：近期记忆受损；时间、 空间定向力下降，但人物定向力多正常。空间定向力下降，但人物定向力多正常。 3 3、思维混乱：病理性赘述，思维散漫或思维奔逸、思维混乱：病理性赘述，思维散漫或思维奔逸 。 4 4、意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼轻夜、意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼轻夜 重，多在晚间发生，一般不会出现木僵或昏迷重，多在晚间发生，一般不会出现木僵或昏迷 。 ICUICU谵妄的临床表现谵妄的临床表现 5 5、睡眠、睡眠- -觉醒周期改变，甚至颠倒：发生率觉醒周期改变，甚至颠倒：发生率60%-60%- 70%70%。 6 6、感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见），内容、感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见），内容 多具有恐怖性。多具有恐怖性。 7 7、可伴有情感障碍。、可伴有情感障碍。 ICUICU谵妄的临床表现谵妄的临床表现 1 1、活动亢进型：兴奋、不安，常尝试拔除、活动亢进型：兴奋、不安，常尝试拔除 导管、情绪不稳。导管、情绪不稳。 2 2、安静型：退缩、情感贫乏、淡漠、昏睡、安静型：退缩、情感贫乏、淡漠、昏睡 及反应下降。及反应下降。 3 3、混合型、混合型 老年患者安静型常见，该类型通常不老年患者安静型常见，该类型通常不 容易被注意到，同时容易误诊为抑郁症容易被注意到，同时容易误诊为抑郁症 ，危害更大。，危害更大。 ICUICU谵妄的分型谵妄的分型 1 1、高龄（、高龄（6565岁），听力或视力障碍；岁），听力或视力障碍； 2 2、既往存在的痴呆、抑郁症，认知功能障碍；、既往存在的痴呆、抑郁症，认知功能障碍； 3 3、酗酒、戒断作用；、酗酒、戒断作用； 4 4、营养不良、免疫力低下；、营养不良、免疫力低下； 5 5、缺氧、低氧血症、高碳酸血症；、缺氧、低氧血症、高碳酸血症； 6 6、感染、高热；、感染、高热； 7 7、疼痛；、疼痛； 8 8、脱水、电解质紊乱和低血糖或高血糖；、脱水、电解质紊乱和低血糖或高血糖； 9 9、睡眠剥夺；、睡眠剥夺； 危险因素或诱发因素危险因素或诱发因素 1010、长期卧床，活动减少，约束病人；、长期卧床，活动减少，约束病人； 1111、环境因素（、环境因素（ICUICU、限制活动、留置导尿管、应用、限制活动、留置导尿管、应用 多种治疗方法等）；多种治疗方法等）； 1212、低蛋白血症；、低蛋白血症； 1313、贫血，需多次输血；、贫血，需多次输血； 1414、药物（抗胆碱药，如阿托品、东莨菪碱；头孢、药物（抗胆碱药，如阿托品、东莨菪碱；头孢 类抗生素；组胺受体阻滞剂；抗惊厥药；镇静催类抗生素；组胺受体阻滞剂；抗惊厥药；镇静催 眠药，如安定；麻醉药等）眠药，如安定；麻醉药等） 危险因素或诱发因素危险因素或诱发因素 n n 目前目前ICUICU领域确认有效的监测工具仅有两种领域确认有效的监测工具仅有两种 ： 1 1、ICUICU意识紊乱评估方法意识紊乱评估方法 The Confused Assessment Method For The Confused Assessment Method For the ICU(CAM-ICU) the ICU(CAM-ICU) 2 2、重症监护谵妄筛查检查表、重症监护谵妄筛查检查表 The Intensive Care Delirium ScreeningThe Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) Checklist (ICDSC) ICUICU谵妄监测工具及诊断标准谵妄监测工具及诊断标准 1 1、ICUICU意识紊乱评估方法（意识紊乱评估方法（CAM-ICUCAM-ICU）流程图）流程图 第一步：第一步：精神状态变化或者意识波动性精神状态变化或者意识波动性 的症状急性发作的症状急性发作 第二步：第二步：注意力不集中注意力不集中 和和 第三步：第三步：思维紊乱思维紊乱第四步：第四步：意识水平变化意识水平变化 = =谵妄谵妄 和和和和 或者或者 第一步：第一步：将患者的意识状态与以往基线状态将患者的意识状态与以往基线状态 相比较，有变化者为阳性继续下一步评估，相比较，有变化者为阳性继续下一步评估， 或者正常，或者正常， 但是在过去的但是在过去的24 h 24 h 中精神状态中精神状态 有波动者为阳性继续下一步评估有波动者为阳性继续下一步评估 。 第二步：第二步：应用注意力筛查量表检查注意力。应用注意力筛查量表检查注意力。 听觉法：随机字母听觉法：随机字母A A法法 视觉法：图片法视觉法：图片法 具体操作方法：具体操作方法： 第三步：第三步：通过通过4 4个能够用个能够用“ “是是” ”或者或者“ “不是不是” ”回答的问回答的问 题，和遵从检查者指令做题，和遵从检查者指令做1 1个举起双手两个指个举起双手两个指 头的动作，来评价思维紊乱（共头的动作，来评价思维紊乱（共5 5分）。分）。 n n 如果如果3 3分，即认为存在思维紊乱。分，即认为存在思维紊乱。 n n 注意：第三步应该在患者觉醒和比较安静配合注意：第三步应该在患者觉醒和比较安静配合 的情况下才能完成，否则，应该进行第四步。的情况下才能完成，否则，应该进行第四步。 具体操作方法：具体操作方法： 第四步：第四步：应用应用Richmond Richmond 躁动躁动- -镇静等级（镇静等级（the the Richmond agitation-sedation scale,RASS Richmond agitation-sedation scale,RASS） 标准来评判意识状态的变化。标准来评判意识状态的变化。 n n 注意：除了注意：除了RASSRASS评分评分0 0分外，均被认为是意识变分外，均被认为是意识变 化为阳性。化为阳性。 具体操作方法：具体操作方法： Richmond Richmond 躁动躁动- -镇静等级（镇静等级（RASSRASS）标准）标准 等级等级 定义定义 描述描述 +4 +4 好动好动 好斗，剧烈，对工作人员有紧急危险好斗，剧烈，对工作人员有紧急危险 +3 +3 非常躁动非常躁动 拉动或者拔除管道或导管，具有攻击性拉动或者拔除管道或导管，具有攻击性 +2 +2 躁动躁动 频繁的无目的运动，与呼吸机对抗频繁的无目的运动，与呼吸机对抗 +1 +1 不安不安 焦虑不安，但运动缺乏攻击性或力量焦虑不安，但运动缺乏攻击性或力量 0 0 警觉和安静警觉和安静 -1 -1 昏睡昏睡 不能完全警觉，对声音刺激有睁眼，且眼接触不能完全警觉，对声音刺激有睁眼，且眼接触10s10s -2 -2 轻度镇静轻度镇静 对声音刺激有睁眼，短暂的清醒和眼接触对声音刺激有睁眼，短暂的清醒和眼接触 -3 -3 中度镇静中度镇静 运动或者对声音刺激有睁眼动作，但是无眼接触运动或者对声音刺激有睁眼动作，但是无眼接触 -4 -4 深度镇静深度镇静 对声音刺激无反应，但对身体刺激有运动或者睁眼对声音刺激无反应，但对身体刺激有运动或者睁眼 -5 -5 不能唤醒不能唤醒 对声音或者身体刺激无