学习班实践培训呼吸力学与机械通气课件

呼吸力学导向的通气设置 福建省立医院MICU 杨火保 病例 男，67岁，以“反复咳嗽、咳痰、气促15年，再发并紫绀、 昏睡2天”入院。PE: T 36.5，P120次/分，R28次/分， BP95/55mmHg，SpO2 85%，昏睡，面色紫绀，大汗，端 坐位，桶状胸，双肺呼吸音低，呼气相延长，闻及大量哮鸣 音， HR120次/分，律齐，A2P2。血气：pH7.21，PO2 45mmHg，PCO2 95mmHg，HCO3- 35mmol/L。给予机 械通气 何种模式？ 频率？潮气量？吸呼比？ 病例 男，67岁，以“反复中上腹痛伴呕吐2天，气促1天” 入院。 入院后诊断重症急性胰腺炎、ARDS、急性 损伤，查体: T 37.5，P124次/分，R38次/分， BP105/655mmHg，SpO2 85%，呼吸浅快，双中 下肺野可闻及中等量细湿罗音， HR124次/分，律 齐。血气：pH7.51，PO2 45mmHg，PCO2 30mmHg，HCO3- 19mmol/L。 何种模式？ 频率？潮气量？吸呼比？ 依据？ 机械通气的目的 呼吸支持，改善通气及氧合，降低氧耗 血气指标改善 人机协调，呼吸困难等主观症状缓解 病理生理基础 呼吸力学特点 血气监测情况及人机协调程度 主要内容 呼吸生理 机械通气的呼吸力学监测 通气模式的分类及发展趋势 常见通气模式的特点及选择策略 呼吸力学导向的通气设置 ARDS 、 COPD 胸膜腔负压 自主呼吸自主呼吸 机械通气 吸气管路 呼气管路 正压通气 吸气 机械通气 自主呼吸 Pressure Time 肺泡内压的变化 气体在肺内分布特点 l自主呼吸时气体主要进入肺的下垂区域和肺周边胸膜下部位 l机械通气时气体主要分布在肺非下垂区和大气道内 lARDS机械通气时气体主要进入非下垂区域 lCOPD和哮喘患者除存在肺内气体分布不匀外，还存在较严重的 小气道塌陷 l气流波形（方波和正弦）对气体的分布无明显影响 肺通气的动力 动力：驱动压力 中枢驱动力 外周驱动力/机械驱动力 肺通气的阻力 肺通气阻力 弹性阻力 静态阻力，2/3 非弹性阻力 动态阻力，1/3 肺弹性阻力 胸廓弹性阻力 黏性阻力 惯性阻力 肺黏性阻力 气道黏性阻力 胸廓黏性阻力 肺惯性阻力 气道惯性阻力 胸廓惯性阻力 肺通气总阻力=肺弹性阻力+胸廓弹性阻力+气道阻力 气道阻力的分布 气道阻力 层流 阻力来源于气体之间的相互摩 擦 Raw8l/(r4) 湍流 阻力来源于气体之间以及气体 与气道壁之间的相互摩擦 Rawvl*摩擦因子/ 42r5 层流示意图湍流示意图 气体分子之间、气体分子与气道壁之间的摩擦力 影响气道阻力的因素 气流形态 气流速度 气道管径 气道长度 气体的粘性与密度 肺容积 身材与年龄 气道阻力与肺容积的关系 气道阻力具有流速与容积依赖性 MV时影响气道阻力的因素 气道阻力增加 与人工气道有关 管腔狭小，扭曲，贴壁，痰痂形成 与气道有关 气道痉挛，分泌物增加 顺应性 物体的易扩张性，指单位压力改变所引起的容积改变 计算公式 CV/P 静态顺应性：气流阻断后所测得的顺应性 动态顺应性：未阻断气流所测得的顺应性 影响顺应性的因素 弹性阻力增加（顺应性降低） 肺水肿，实变，纤维化，肺不张 气胸、胸腔积液 脊柱侧弯或其他胸壁畸形 肥胖、腹胀 动态肺充气 主要内容 呼吸生理 机械通气的呼吸力学监测 通气模式的分类及发展趋势 常见通气模式的特点及选择策略 呼吸力学导向的通气设置 ARDS 、 COPD、严重气流梗患者 动态呼吸力学 研究压力与流速的相互关系 静态呼吸力学 研究压力与容积的相互关系 呼吸力学的内容 机械通气的灵魂-运动方程 P=P摩擦阻力+P弹性阻力 i 指标标 测测定方法指标标 测测定方法 压压力容量 气道峰压压呼吸机自动显动显 示吸气潮气量呼吸机显显示 平台压压吸气末阻断法呼气潮气量呼吸机显显示 平均气道压压呼吸机显显示或计计算呼气末肺容积积通过计过计 算得出 胸膜腔内压压测测定食道内压压流速呼吸机显显示或计计算 autoPEEP 呼气末阻断法 阻力 吸气阻力呼吸机显显示最大吸气压压力呼吸机显显示 呼气阻力呼吸机显显示呼吸功呼吸机显显示或计计算 弹弹性阻力 计计算得出 静态态顺应顺应 性吸气末阻断法测测定压压力-容积积曲线线呼吸机显显示或描绘绘 动态顺应动态顺应 性 呼吸机显显示或测测定 呼吸系统顺应统顺应 性呼吸机显显示或测测定 P0.1 呼吸机显显示 呼吸力学参数 阻力和顺应性的监测 吸气末阻断法 患者：充分镇静 模式：容量控制 参数：方波、PEEPe “吸气末屏气” Ppeak Pplat 气道阻力的计算方法 吸气阻力（RI）=（PIP-Ppla）/吸气末流速 呼气阻力（RE）=（Ppla-PEEP）/最大呼气流速 Cst=VT/(P plat-PEEP) 注意事项 消除自主呼吸的影响 足够的平衡时间 流速与容积依赖性 PEEP PEEPi 气道阻力 大气道以湍流为主，占总阻力的80% 小气道以层流为主，占总阻力的20% 正常人气道阻力为1cmH2O/L/S 哮喘和COPD患者气道阻力为5-10cmH2O/L/S 8号气管插管阻力为5 cmH2O/L/S 7号气管插管阻力为8 cmH2O/L/S 气管插管时气道阻力相当于中度哮喘发作 MV时顺应性计算公式 总静态顺应性（Cst） =VT/(Pplat-PEEP-PEEPi) 总动态顺应性（Cdyn） =VT/(Ppeak-PEEP-PEEPi) 肺静态顺应性（Clst） = VT/(Pplat-Ppl-PEEP-PEEPi) 胸壁顺应性 总顺应性肺顺应性 (1 ml/mmHg/kg BWt) 新生儿 3 - 5 ml/mmHg 婴儿10 - 20 ml/mmHg 儿童20 - 40 ml/mmHg 成人70 - 100 ml/mmHg 呼吸系统的顺应性 呼吸力学监测的三要素 压力（pressure，） 气道开口压，食道压，隆突压 流速（flow，） 容积（volume） 计算流量对时间的积分 各种气道压力的意义 跨肺压（PL）=气道开口压（Pao）-胸膜腔内压（Ppl） 跨肺泡压（Palv）=肺泡内压（Palv）-胸膜腔内压（Ppl） 跨气道压（paw）=气道开口压（Pao）-肺泡内压（Palv ） 气道峰压（PIP）=气道阻力压（PRaw）+平台压（Ppla） 平台压（Ppla）近似等于平均肺泡内压（Palv）。 食道内压（Pes）近似等于胸膜腔内压（Ppl）。 气道峰压（Ppeak）的影响因素 定容通气，方波 Ppeak= Flow x Resistance +Volume/compliance+PEEP 用于克服气道阻力、弹性阻力和PEEP 影响因素： 顺应性 潮气量 PEEP PEEPi 气道和气管内导管阻力 吸气流速 气道峰压的临床意义 气道峰压是设置压力报警限的根据 实际气道峰压之上5-10cmH2O 以不高于45cmH2O为宜 气道峰压与肺损伤的关系 气道峰压增加的临床意义 不伴有平台压的增加 Ppeak- Pplat = Flow x Resistance 用于克服气道阻力 反应气道问题 伴有平台压的增加 肺实质或间质问题 肺含气状态变化 Ppeak Pplat Paw (cm HPaw (cm H 2 2 O)O) Normal Normal PPlat (Normal Compliance) Increased PIP Increased PTA (increased Airway Resistance ) ) NormalNormal PIPPIP P P PlatPlat HighHigh R Raw aw PIPPIP P P PlatPlat 气道阻力对峰压的影响 肺顺应性对峰压的影响 Time (sec) Paw (cm H2O) Low Compliance PIP PPlat NormalNormal PIP PPlat Normal PPlat (Normal Compliance) Increased PPlat (Decreased Compliance ) ) Normal PIP 平台压（Pplat）的影响因素 定容通气，方波 Pplat=Volume/Compliance+PEEP 用于克服弹性阻力和PEEP 影响因素： 顺应性 PEEP 潮气量 平台压（Pplat）的意义 可近似反应肺泡压 与肺损伤的关系更为密切 限制平台压不超过35cmH2O 平台压（Pplat）的监测 吸气末阻断法 患者：充分镇静 模式：容量控制 参数：方波 “吸气末屏气” 流速或气道阻力 对气道峰压产生 影响，但对平台 压无影响 顺应性的变化对 气道峰压和平台 压都产生相同影 响 虚点面积在特定的时间间隔上所计算的压力相加求其均数即平均气道压 平均气道压(Pmean) 平均气道压(Pmean) 数个周期中气道压的平均值 与影响PIP的因素及吸气时间长短有关 近似于平均肺泡压 其大小与对心血管系统的影响直接相关 呼气末正压（PEEP） PEEP的生理学效应 COPD：减少呼吸功，防止气道动态塌陷 哮喘：有争议 ARDS：使萎陷肺泡复张/防止肺泡再萎陷 ，减少分流，改善V/Q比值和顺应性 内源性呼气末正压（PEEPi） 在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称 为PEEPi 只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生 PEEPi PEEPi的存在说明存在动态肺过度充气（DPH） PEEPi的影响因素 气道阻力增加 呼吸系统弹性下降 气道动态塌陷 通气量过大 呼气时间不足 呼气肌的作用 PEEPi的临床意义 p增加呼吸功,导致呼吸肌疲劳 p增加肺损伤的危险性 p对循环系统产生不良影响 PEEPi的监测方法:间接观察 胸围增大； 患者呼吸费力，且并非每次都能触发呼吸机 心血管功能恶化； 呼气末有持续呼气气流，呼气的最后部分突然被吸气中断； 压力控制通气时潮气量或每分通气量下降； 不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高； 容量控制通气时气道压力升高。 监测有无PEEPi 呼气末阻断法测定PEEPi PEEPe对PEEPi的影响 * * PEEPe的作用机制 肺泡上游气道下游气道 0cmH2O PEEPe 8cmH2O Pcrit PEEPi 10CmH2O PEEPi 10CmH2O Pcrit PEEPi的临床处理 降低PEEPi：COPD，哮喘 降低气道阻力 减少分钟通气量 延长呼气时间 消除呼气肌的作用 增加PEEPi：ARDS，间质性肺病 延长吸气时间 PEEPe 呼吸力学曲线（环） P-T曲线 F-T曲线 V-T曲线 P-V曲线 V-T曲线 呼吸力学曲线主要监测内容 推算指标：顺应性、呼吸功 气流受限和肺过度充气的判断 确定潮气量和最佳PEEP 人机协调的监测 气道分泌物过多的判断 支扩药物效果的判断 呼吸机管道系统密闭性的判断 压力-容积环 此环说明压力与容积的关系. =PEEP, =气道峰压, =平 台压, =潮气量. A B 1 2 3 4 Lung Compliance Changes and the P-V Loop Volume (mL)Volume (mL) Preset PIP VT levels P P awaw (cm H (cm H 2 2 O)O) COMPLIANCE Increased Normal Decreased Pressure Targeted Ventilation V P PEEP: 3 cmH2O V P PEEP: 8 cmH2O Optimising PEEP P-T曲线评估吸气时的作功大小 吸气负压小,持续时 间短.触发阈小作功 亦小 吸气负压大,持 续时间长作功亦 大 吸气负压大,持 续时间长,触发 阈大作功亦大 气体陷闭导致基线压力的上升 过短的呼气时间导致基线压力的上升,有的 呼吸机在下一次吸气前为使呼吸基线压力 恢复正常水平而出现一次较长的呼气时间, 呼出气量超过本次吸入气量, 此增加的容 积即是气体陷闭气量. 见第三个波形. 判断指令通气过程中有无自主呼吸 lA为指令通气吸气流速波 l B为在指令吸气过程中有一次自主呼吸, 在吸气流速波出现 切迹 l C为人机不同步而使潮气量减少, 在吸气流速前有微小呼气 流速且在指令吸气近结束时出现自主呼吸, 而使呼气流速减 少. Patient Effort During Inspiratory Plateau P T Diaphragm Efforts Plateau Pressure = ? 呼吸管道内有液体的波形 在两次指令通气之间的基线上会出现小的锯齿状小波, 在流速 曲线上更易见及. 此多数是由于呼吸回路的管道中有冷凝水或 分泌物积聚之故, 因此将积水杯垂直处于最低位并及时清除冷 凝水至关重要, 因此会引起呼吸阻力增加或发生误触发. Response to Bronchodilator Before Time (sec) Flow (L/min) PEFR After Long TE Higher PEFR Shorter TE Air Leak Volume (ml)Volume (ml) Time (sec)Time (sec) Air LeakAir Leak Air Leak Volume (ml) Pressure (cm HPressure (cm H 2 2 O)O) Air Leak Air Leak Inspiration Expiration Volume (ml) Flow Flow (L/min)(L/min) Air Leak in mL Normal Abnormal 呼吸回路泄漏的波形 图中容积曲线可见及呼出潮气量明显少于吸入潮气量. 流速曲线呼出气峰流速亦明显降低. 压力曲线峰稍降低. 在监测参数方面有低吸气峰压, 低气道平均压, 低呼出潮气量 和低分钟通气量的报警. 从吸气流速检查有泄漏 当呼吸回路中存在泄漏,(如气管插管气束泄漏,NIV面罩漏气, 回路连接有泄漏)而流量触发值又小于泄漏速度,在吸气流速曲 线的基线(即0升/分)和图形之间的距离(即图中虚形部分)为实 际泄漏速度, 此时宜适当加大流量触发值以补偿泄漏量(升/分 ) F-V曲线呼气末未封闭 F-V曲线呼气末呼气肢容积未回复0, 呈开环状说明呼气末有漏气 呼气 呼气 小泄漏致误触发及泄漏补偿 A呼吸后发生小泄漏以致引起 B呼吸机发生误触发. C为降低了触发灵敏度而避免了误触发. D为呼吸机给予泄漏补偿, 使触发灵敏度回复到正常水平. 呼吸回路部分阻塞 这种情况多见于呼吸回路管道有冷凝水积聚, 会引起 a.呼气峰流速降低. b.呼气时间延长. c.在压力曲线上可发现 吸气终止后呼气压力回复到基线的时间延长. F V V F After Suction Before Suction Airway Obstruction 其他力学参数 食道压 时间常数 死腔通气问题 气道闭合压（P0.1） 食道内压力（Pes）的测定方法和临床意义 反映自主呼吸时的肺的力学特征 主要用于在平静呼吸时计算肺顺应性、气道阻力和 autoPEEP，能将肺和胸壁在整个呼吸系统阻抗中 所起的作用区分开来。 在病人过度烦躁和由于PEEP 或autoPEEP的存在 影响对肺毛细血管楔压结果的判断时，测定Pes可 为医生提供有用的信息。 观察Pes压力波形，记录pes可反映自主呼吸的强 度或发现机械呼吸的存在。 时间常数 时间常数() = R x C 测定肺组织充盈或排空的速度 反映肺组织对压力变化的反应速度 时间常数 成人（正常值） 2 x 0.10 = 0.20” 术后气管插管成人患者 5 x 0.06 = 0.30” COPD成人患者 15 x 0.06 = 0.90” ARDS成人患者 8 x 0.03 = 0.24” ARDS患儿 5 x 0.01 = 0.05” 肺泡的呼吸力学分类 快反应肺泡（时间常数 较小） 慢反应肺泡（时间常数 较大） C r R c n定义：在自主吸气开始时,短暂阻塞气道(0.1秒)所产生的 负压即为闭合压。可以直接测定病人神经肌肉的呼吸力 量，病人肺和呼吸都正常的情况下，可产生-3 -4mbar 的压力，即P0.1 。 n临床意义： P0.1 低于-4mbar表示呼吸很费力因而只能 维持较短时间。 P0.1 低于-6mbar发生在慢性阻塞性肺 病的病人，即表示发生衰竭。一般认为P0.14- 6cmH2O,病人不能脱机，P0.1的增加表明病人呼吸窘迫 和意味着呼吸中枢对肺功能受损的反应。 气道闭合压（P0.1） 死腔通气问题 解剖死腔 正常人100-150ml 机械通气时可明显增大（延长管、湿化器） 肺泡死腔 肺栓塞时VD/VT可显著增大（0.6） COPD、Asthma时V/Q比例失衡， VD/VT增 大 VD/VT增大将导致分钟通气量显著增大 主要内容 呼吸生理 机械通气的呼吸力学监测 通气模式的分类及发展趋势 常见通气模式的特点及选择策略 呼吸力学导向的通气设置 ARDS 、 COPD 机械通气的模式分类 现有机械通气的模式，可根据病人自主程度、 送气 方式及呼吸机智能调控等三方面来分类。 控制通气 支持通气 自主呼吸 /CPAP 根据病人自主程度高低 混合模式混合模式 100% 0% 控制通气间歇指令通气自主性通 气与压力 支持通气 自主性通气 Work of breathing by ventilator Work of breathing by patient 部分通气支持 不同模式下病人呼吸功的变化 根据气流的特征又分为定压和定容型两大类 定压通气定容通气 完全控制 压力控制通 气(PCV) 容量控制通 气(VCV) 间歇指令通气(SIMV + PSV) 完全支持 压力支持通 气(PSV) 两种方式的气流特征 定压模式定容模式 BIPAP APRV 设置 Vti 监测 Paw 设置 Paw 监测 Vt e IPPV SIMV MMV 智能化通气的特点 模拟医生实施机械通气的过程，获取患者通气所需 的各相关资料，自动检查各项力学指标并及时自动 调整呼吸机参数。 如：适应性支持通气(adaptive support ventilation，ASV） 成比例辅助通气（proportional assit ventilation ，PAV） 通气模式的发展趋势 保留和扶持自主呼吸 充分发挥定压型通气人机协调性、流速波形利于气 体在肺内交换限制过高的肺泡压和预防肺损伤等特 点，通过双重控制保证恒定潮气量，如：PRVC 朝智能化方向发展。 目前的主流通气模式目前的主流通气模式 20002000年美国呼吸和危重学杂志（年美国呼吸和危重学杂志（Am J Respir Crit Am J Respir Crit Care Med)Care Med)发表了发表了EstebanEsteban等的一份调查报告，全世等的一份调查报告，全世 界界412412个内科、外科个内科、外科ICUICU，调查时正在接受机械通气，调查时正在接受机械通气 的共有的共有16381638例患者，占例患者，占ICUICU患者的患者的3939。 调查结果：调查结果： 辅助控制通气（辅助控制通气（A ACMVCMV） ） 4747 同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMVSIMV） ） 6 6 压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV） ） 1515 SIMVSIMVPSVPSV 2525 其它 其它 7 7 没有任何一种呼吸机模式是最好的 对每种模式的充分理解及应用经验与技巧 才是决定一个呼吸机模式成功与否最重要 的关键 主要内容 呼吸生理 机械通气的呼吸力学监测 通气模式的分类及发展趋势 常见通气模式的特点及选择策略 呼吸力学导向的通气设置 ARDS 、 COPD、严重气流梗患者 常用通气模式介绍 A/C，即辅助/控制通气 定容型 定压型 SIMV，即同步间歇指令通气 定容型 定压型 PSV，即压力支持模式 CPAP，即持续气道正压通气 BIPAP 如何把握某种呼吸模式？ 熟悉通气模式的工作方式 吸气触发方式（同步-压力或流量触发/非同步-时间触发）、流速波形 特 点（方波或递减波）、流速或压力限制（定容/定压）、吸呼切换方式（ 控制通气-时间切换/支持通气切换流速-） A BC D T P cmH2O sec 压力-时间曲线 A A 触发触发时间、压力、流量时间、压力、流量 B B 限制限制压力、容量压力、容量 C C 切换切换压力、容量、流量、时间压力、容量、流量、时间 D D 基线基线压力压力 掌握其主要特点（人机协调性、自主呼吸功 比重、通气量稳定性、气道压稳定性等） 熟悉其主要适用的临床状况及优缺 点 A/C VC-SIMV 定容模式 控制通气 PCV PC-SIMV BIPAP/Bilevel 定压模式 CPAP ( 持续正压通气 ) ASB / PSV ( 压力支持通气 ) 自主呼吸模式 SIMV+PSV /VS BIPAP+ASB / PSV 组合模式 病人触发（流量或压力），无自主呼吸时机器触发（时间 触发），定容方式送气、容量送完切换为呼气（时间切换 ）, 病人可自主触发呼吸。 人机同步、病人只需触发，呼吸功由呼吸机全权负责、总 通气量由总呼吸频率决定，容易导致过度通气，无自主呼 吸时能保证指定的通气量，气道压受病人气道阻力、顺应 性等影响 用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快、呼吸功明显增加、 通气效率差的患者，以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者 ,有利于病人休息，但易导致呼吸机萎缩、呼吸机依赖 设置的主要参数:吸气触发灵敏度，VT，峰流速或吸气时 间、吸呼比，频率，FiO2，PEEP A/C（辅助控制通气） A/C（辅助控制通气） 病人触发（流量或压力），无自主呼吸时机器触发（时间 触发），预置频率内定容方式送气波、容量送完切换为呼 气（时间切换）,但预置频率期间病人可自主呼吸，触发 的频率和潮气量取决 于病人的呼吸力量。 人机同步、预置频率内只需触发，呼吸功由呼吸机全权负 责、总通气量由机控呼吸及自主触发的通气量决定，但能 保证设定的通气量，气道压不稳定，受病人气道阻力、顺 应性等影响，如设置不当，自主呼吸过快可导致疲劳 适用于有自主呼吸但不足以满足通气需求的病人或准备脱 机的病人 设置的主要参数:吸气触发灵敏度，VT，峰流速或吸气时 间、吸呼比，SIMV频率，FiO2，PEEP (VC)SIMV（同步间歇指令通气） 指令通气自主呼吸同步指令通气 触发窗 Tinsp Tspn 1/f 1/f 时间切换： 吸气触发窗： 成人5s，儿童1.5s; 与呼气同步开始； 频率稳定； 允许部分自主呼吸 指令通气自主呼吸同步指令通气 指令通气自主呼吸 触发窗 同步指令通气 指令通气自主呼吸 Tinsp 触发窗 同步指令通气 指令通气自主呼吸 Tspn Tinsp 触发窗 同步指令通气 指令通气自主呼吸 1/f Tspn Tinsp 触发窗 同步指令通气 指令通气自主呼吸 1/f 1/f Tspn Tinsp 触发窗 同步指令通气 指令通气自主呼吸 1/f 1/f Tspn Tinsp 触发窗 同步指令通气 指令通气自主呼吸 （VC）SIMV （同步间歇指令通气） SIMV （同步间歇指令通气） 优点: 由于自主呼吸和IPPV结合，可保证病人有效通气 适当调节IPPV的频率和VT，利于呼吸锻炼，曾成为撤 离呼吸机前的必要手段 保留自主呼吸，减少了发生通气不足或过度的机会 缺点: 仍然存在人机对抗 呼吸模式 PCV PC-SIMV Bilevel/BIPAP 定压模式 PCV（压力控制模式） 预先设置气道压和吸气时间，吸气开始，气流很快进入肺内，达到 预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平 至吸气末，然后呼气 时间触发(目前已能由病人触发)、递减波、吸气 压恒定、吸气时间完成后转换为呼气（时间切换 ） 人机同步、呼吸机完全呼吸功、气道压稳定、通 气量不稳定，受病人气道阻力、顺应性等影响 用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快、呼吸功明 显增加、通气效率差的患者，以及手术麻醉期间 应用肌肉松弛剂者 设置的主要参数:吸气压力，吸气上升时间，吸气 时间，f，FiO2，PEEP PCV（压力控制模式） PCV(压力控制模式) 预设压力Pinsp， 监测VT 递减流速，无 Ppeak，Pplat 可设置Ramp PC-SIMV 与VC-SIMV类似，只是预置频率下的气流改 为压力恒定的递减波，气道压恒定，潮气量 受气道阻力、顺应性影响。 Pressure Flow Volume (L/min) (cm H2O) (ml) SIMV + PS (Pressure-Targeted Ventilation) PS Breath Set PS level Set PC levelSet PC level Time (sec) Time-Cycled Flow-Cycled PCV 自主呼吸 BIPAP 自主呼吸可以发生在两个水平上； 随时可以进行吸气和呼气； 定压通气中的开放通气系统 BIPAP （双水平气道正压通气模式） 时间切换： 吸气触发窗： 成人5s，儿童1.5s; 与呼气同步开始； 呼气触发窗： 25的Tinsp； 频率稳定； Ramp影响平台时间； BIPAP （双水平气道正压通气模式） 触发2 触发1 触发窗1触发窗2 与患者相协调的吸气和呼气 弹性时间控制 BIPAP的双触发 吸呼均与患者同步 “万能通气模式” 机 械 通 气 自 主 呼 吸 无自主呼吸 存在间断自主呼吸 持续自主呼吸 自主呼吸不恒定 CPAP ( 持续正压通气 ) 呼吸机提供恒定压力PEEP，病人在 这一恒定压力下进行自主呼吸 CPAP ( 持续正压通气 ) CPAP 适应症： 术后肺不张 COPD 睡眠窒息（成人） 脱机 吸痰 临床优势： 改善氧合 增加FRC CPAP ( 持续正压通气 ) PSV (辅助自主呼吸) CPAP/ASB设置参数： 通气目标 吸气辅助压力PASB； 切换方式病人触发 吸气触发灵敏度: Trigger 呼气触发灵敏度固定为25 峰值流量；4s的最长吸气 时间； 压力斜率； 亦称:压力支持通气 (PSV) 优点： 增加自主呼吸潮气量 减少WOB 适用于 COPD PSV(压力支持） 窒息通气-安全保障 l设置VT，f l达到窒息时间报 警限制Tapnea后 启动 l所有有自主呼吸 的模式均应设置 Alarm Reset MMV IPPV ! Apnea SIMV+PSV(ASB) PSV叠加到SIMV上： PSV可设置压力水平和压 力上升时间； 总频率和分钟通气量可能 增加； 实现机控到自主呼吸的过 渡 BIPAP+ PSV(ASB) PSV叠加到BIPAP上： PSV可设置压力水平和压力 上升时间； 总频率和分钟通气量可能增 加； 实现机控到自主呼吸的过渡 A/CPCVPC- SIMV VC- SIMV Bilevel/ BiPap CPAPPSV 同步性时间时间 窗 内触发发 时间时间 窗 内触发发 时间时间 窗 内触发发 时间时间 窗 内触发发 任意时时 间间自主 呼吸 任意时时 间间自主 呼吸 吸气相 外自由 触发发 自主呼 吸做功 低 低中等中等较较高完全中等 定容/定 压压 定容通 气 定压压通 气 定压压通 气 定容通 气 定压压通 气 自主呼 吸 定压压通 气 吸呼切 换换 容量切 换换 时间时间 切 换换 时间时间 切 换换 容量切 换换 时间时间 切 换换 自主切 换换 流速切 换换 常用通气模式比较表 A/CPCVPC-SIMVVC-SIMVBilevel/BiP ap CPAPPSV 人机协调协调 性 一般一般较较好较较好很好最好好 优势优势 保证证通气量 ，缓缓解呼吸 疲劳劳 保证证通气量 ，缓缓解呼吸 疲劳劳 保证证一定通 气量的同时时 允许许自主呼 吸，防止废废 用 保证证一定通 气量的同时时 允许许自主呼 吸，防止废废 用 允许许自主呼 吸随时时存在 ，人机协调协调 好，在较较低 气道峰压压下 获获得较较高的 平均气道压压 ，有利于氧 合，万能模 式 充分保留自 主呼吸情况 下改善氧合 及顺应顺应性 人机同步性 好，保证证一 定水平的通 气支持有能 锻炼锻炼自主呼 吸，有利于 脱机 缺陷 可能过过度通 气，对对血流 动动力学影响 大 可能过过度通 气，对对血流 动动力学影响 相对对小 仍然存在人 机对对抗，设设 置不当同样样 可导导致呼吸 机疲劳劳或过过 度通气 仍然存在人 机对对抗，设设 置不当同样样 可导导致呼吸 机疲劳劳或过过 度通气 高压时间过压时间过 长长病人舒适 度差，低压压 时间过时间过 短则则 可导导致内源 性PEEP 可能导导致呼 吸疲劳劳 设设置不当可 能导