肱骨近端骨折的解剖和分型ppt演示课件

肱骨近端骨折的解剖与分型 PROXIMAL HUMERUS FRACTURES John A.Hinson 引言 肱骨近端骨折是一种常见损伤，在全部骨折中占比约5%。 多见于60岁以上的老年人，男：女=1:3 85%-15%（挑战） 肱骨近端骨折的分型（好？包含所有骨折类型，简便易学，能被任何 使用者反复套用）-挑战 事实并不尽如人意 2 2 . 引言 肱骨近端的解剖、骨折的损伤机制及影像学资料 Neer 分型 3 3 . 解剖 44 . 5 5 . 肌肉系统 6 6 . 血管 77 . 血管 Laing和Gerber等研究表明，旋肱前动脉的前外侧分支是供应肱骨头 的主要血管，而后方血管仅供应肱骨头的一小部分，Brooks后来的研 究也支持这个观点。 一项研究-肱骨骨折患者80%存在旋肱前动脉损伤，85%旋肱后血管 正常。 MRI扫描做肱骨头血供的定量分析，证实肱骨头血供64%来自旋肱后动 脉，36%来自旋肱前动脉。 88 . 神经 99 . 神经 腋神经-三角肌、小圆肌 肌皮神经-肱二头肌、肱肌 桡神经、正中神经、尺神经-上臂伸肌、前臂伸屈肌及手内 部肌 肩胛上神经-冈上肌、冈下肌 肩胛下神经-肩胛下肌 关节支主要来自腋神经、肩胛上神经和胸神经前外侧的分支 损伤：腋神经肩胛上神经肌皮神经 1010 . 肱骨近端骨折的损伤机制 1111 . 肱骨近端骨折的损伤机制 骨质疏松的老年人摔倒时上肢伸展撑地 上臂遭受直接打击或肱骨头撞击肩胛盂或肩峰 年轻人高能量损伤 电击伤或癫痫 1212 . 诊断 病史：注意合并伤，病人受伤前的功能水平，患者参与有条理的 康复锻炼的能力 体征：肩关节肿胀和瘀斑，注意神经、血管损伤！ 1313 . 诊断影像学检查 X线片 CT+三维重建 MRI:诊断无移位的大结节骨折 1414 . X线 肩关节正位 肩关节Y位 1515 . X线 腋位 Velpeau 腋侧位 1616 . 分型 19世纪晚期，Kocher将骨折划分为结节上、经结节、结节下和远离结 节骨折 1934年，Codman根据与骨骺线的关系描述了肱骨近端骨折，强调了血 管因素对关节内骨折块的重要性 1717 . 分型 1940年,Watson-Jonos分型试图以受伤机制为基础对骨折进行分型 外展压缩型、内收压缩型、因撞击引起的微小移位的裂纹骨折 1945年，Dehnes分型系统-基于受伤机制的分型 外展压缩造成肱骨头、大结节和肱骨干三部分骨折，牵拉暴力致 肱骨头在外科颈处于肱骨干分离的二部分骨折 分型实用性有限 1818 . 分型 1950年，DeAnquin和Depalma把肱骨近端划分 为3个骨折区域和骨折块，提出了压缩性和非压缩 性四部分骨折的区别，与Codman一样，强调骨折 块血供的重要性。 1919 . 分型 1970年，Neer分型-基于对300例移位的肱骨近端骨折的观察研究， 沿用Codman四部分骨折理念 2020 . 分型 20世纪80年代，AO/ASIF分型系统，根据关节面受累情况、骨折部位 以及粉碎程度、骨折脱位的情况分为27个亚型，强调了保存肱骨头血 供完整的重要性，并将外翻嵌插型四部分骨折与Neer描述的经典四部 分骨折做了区分。 2121 . 分型 2013年，HGLS分型系统出现，系统根据Hedel等人的二元系统研究建立 二元系统统 2222 . 2323 . NEER分型 Neer于1970 年提出了肱骨近端骨折的四部分分类法,将肱骨 近端4个组成部分即肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端（ 关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈） 2424 . NEER分型 要素： 部位 骨折关系 数目1、2、3、4 距离 1cm 是否移位 成角 45 肱骨头,大结节,小结节和肱骨上端这四部分移位1cm或成角45 则定义为一个骨折块。 否则不能认为是移位骨块。 2525 . NEER分型 未移位骨折（non-displaced）（一部分骨折） 二部分骨折(2-part and/or dislocation)、 三部分骨折(3-part and/or dislocation)、坏死率17%38% 四部分骨折(4-part and/or dislocation)、坏死率33%56% 肱骨头劈裂骨折(head splitting)。 2626 . 肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块1cm或成角45 无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折。 2727 . 嵌插型 1、外科颈骨折 非嵌插型 粉碎型 2、解剖颈骨折 3、单纯大结节骨折 4、单纯小结节骨折 2828 . 1、 外科颈骨折 + 大结节骨折 2、 外科颈骨折 + 小结节骨折 2929 . 1、骨折累及上述四部分，肱骨头、大结节骨折、小结节骨折、外科颈 骨折。 为肱骨近端骨折的严重类型。 Neer在2002年对该部分骨折添加了新的类型： 2、外翻压缩型骨折其肱骨近端内侧软组织铰链相对完好，肱骨头的 血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较其他四部分骨折低。 3、肱骨头劈裂骨折 3030 . NEER分型 I型：（未移位骨折） II型： 解剖颈骨折解剖颈骨折 III型：外科颈骨折 IV型： 大结节骨折 V型： 小结节移位骨折 VI型： 肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位 3131 . 轻度移位骨折 肱骨上端可为一处骨折(如单一肱骨外科颈骨折、单一大结节骨折或小 结节骨折等)， 也可是多处骨折，即同时有两处或两处以上部位的骨折(如外科颈骨折 合并大结节骨折等)，但任何一处骨折的移位都不大於1厘米，骨端 成角不大於45。 3232 . 从病理损伤考虑，这种骨折软组织损伤较轻，或骨端间有紧 密的嵌插，骨折比较稳定，一般骨折愈合较快。 这种类型骨折占肱骨上端骨折的绝大多数。 这种没有明显移位的骨折，由于仍有软组织将骨折块连为一 体，因此称为“一部分骨折“。 3333 . 关节段移位骨折按解剖部位命名即为肱骨解剖颈骨折，且骨端间移位大 于l厘米或成角大于45。 此种骨折肱骨头的血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。 这种一处骨折因有明显的移位(或同时有轻度移位的大、小结节骨折)， 从而使肱骨头与肱骨干上端形成分离的两部分，因此属于 “二部分骨折“。 3434 . 骨干移位骨折从解剖部位命名即为外科颈骨折。骨折移位大于 l厘米或成角畸形大于45。 单一骨干移位，肱骨上端分成两个分离的部分，因此也属于“ 二部分骨折“。 如同时再合并一个结节骨折且移位也大于l厘米以上时，因为 肱骨上端分成三个各自分离的部分，因此应属于“三部分骨 折“。 如同时合并两个结节的骨折，且均有大于1厘米的移位，肱骨 上端则分成四个各自分离的骨块，即肱骨头、大结节、小 结节和肱骨干上端。这种骨折属于“四部分骨折“。 3535 . 大结节骨折且移位大于l厘米以上。 大结节有三个面做为冈上肌、冈下肌和小圆肌的附着点。 外伤时可造成整个大结节骨折移位，也可为大结节的一个面 撕脱骨折。 如为部分撕脱骨折且有明显移位时，则说明肩袖有纵行撕裂 。 如大结节移位骨折同时有外科颈的移位骨折，则关节段骨块 由于受附丽于小结节的肩胛下肌的牵拉而发生内旋。 3636 . 小结节移位骨折可为单独小结节撕脱骨折，移位大于1厘米 以上，即属“二部分骨折“。 如同时合并有外科颈骨折且有明显移位，则属于“三部分骨 折”。此时关节段由于只受附着于大结节的肩袖牵拉，因 此可发生外展、外旋移位。 3737 . 肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。 有前脱位和后脱位两种。肱骨上端骨折脱位是指肱骨上端骨 折同时合并盂肱关节的真正完全脱位，而不是指肱骨头 的旋转移位或关节内的半脱位现象。 在“二部分”或“三部分”骨折脱位的病例，肱骨头仍可能有一 定的血循环。 如发生“四部分“骨折脱位时，肱骨