凝血与抗凝血he课件

第九章 凝血和抗凝血平衡紊乱 实验室检查： Hb ：70g/L（110150）； RBC ：2.71012/L（3.55.0 12/L）； 外周血：见裂体细胞； 血小板 ：85 109/L（100300 109/L）； 纤维蛋白原：1.78 g/L（24g/L）； 凝血酶原时间：20.9 秒（1214）； 3P试验：阳性（阴性）； 患者，女，26岁,妊娠9个多月，胎盘早剥急诊入院 体检：昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑， 身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压 80/50mmHg，脉搏95次/分、细速；尿少 讲述内容 正常机体凝血与抗凝血的平衡 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型 弥漫性血管内凝血（DIC） 第一节 正常机体凝血和抗凝血的平衡 凝血系统 抗凝血系统 凝血和抗凝血平衡的调节 一、凝血系统 Blood Clotting Mechanisms 内源性凝血系统 外源性凝血系统 图9-1 凝血瀑布反应过程 凝血过程 1.凝血酶原激活物的形成 2.凝血酶原（II） 凝血酶（IIa） 3.纤维蛋白原（I） 纤维蛋白（Ia） 血小板作用 活化后在膜上表达凝血反应需要的磷脂血 小板因子3（PF3），PF3与FXa、FVa及Ca2+构 成凝血酶原激活物。 收缩血管、激活粒细胞、损伤VEC和使血管通 透性增高等。 二、抗凝血系统 Anticoagulation System 体液抗凝 组织因子途径抑制物 丝氨酸蛋白酶抑制物 蛋白C系统 肝素 纤维蛋白溶解系统 细胞抗凝 单核吞噬细胞： 吞噬、清除促凝物质 肝细胞： 合成抗凝物质（PC 、AT、 PLg）、灭活Fa、Fa、Fa （一）组织因子途径抑制物 Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI) 来源：内皮细胞产生 作用： 与FXa结合，抑制Fa活性 形成TF-Fa-TFPI-Fa四合 体，灭活TF-Fa （二）丝氨酸蛋白酶抑制物 与属于丝氨酸蛋白酶的凝血因子的活性中心 丝氨酸残基结合，封闭其活性中心并使之失活。 包括：包括： u 抗凝血酶（AT- ）： u 肝素辅因子（HC- ）： u 蛋白酶连接素-1（PN-1）： u C1酯酶抑制因子(C1 esterase inhibitor) ： u 1-抗胰蛋白酶(1-AT)： u 2-巨球蛋白(2-MG)： 抗凝血酶和肝素 Antithrombin & Heparin 失活多种 凝血因子 抗凝血酶 FIIa, a, a,a,a 抗凝血酶 肝素 X100 （三）蛋白C系统 Protein C System 凝血酶原 凝血酶 血栓调节蛋白蛋白S a、a失活 蛋白C活化 内皮细胞表面 蛋白C FXa和凝血酶形成减少 纤溶酶原激活物（t-PA,u-PA） 纤溶酶原 纤溶酶 抑制物 Fbg FDP Fbn (A,B,C,X,Y,D,E) 1、 纤溶酶原的激活 2、 纤维蛋白的降解 （四）纤溶系统 三、凝血与抗凝血平衡调节 内皮细胞 分子网络 肝脏、脾脏 （一）血管内皮细胞的调节 抗凝 抗凝 1.提供物理屏障 2.抑制血小板聚集(PGI2, NO，ADP酶) 3.产生及吸附抗凝物质(TFPI、TM、AT- ) 4.促纤溶作用(组织纤溶酶原激活物) 促凝 1.产生及吸附多种凝血物质（TF、等） 2.分泌多种黏附分子 3.分泌纤溶酶原激活物抑制物 （二）分子网络调节 正反馈调节：发挥加速和放大的作用 负反馈调节： 凝血因子和抗凝血因子相互制约 凝血、纤溶、补体和激肽系统相互作用 （三）肝脾的调节作用 肝脏：合成凝血因子、抗凝物质，灭活凝血因子 脾脏：扣押或释放血小板 图9-1 凝血瀑布反应过程 图9-2 血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节 激活 促进 灭活 抑制 来源 转化 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型 血栓形成：缺血 止、凝血功能障碍：出血 血栓形成 VEC损伤（内皮屏障缺失、血管壁的促凝作用增 强、抗凝和纤溶作用减弱、血管收缩和痉挛） 血液凝固性增高（遗传性血液高凝状态、获得 性血液高凝状态） 纤溶活性降低 血液流变学改变 凝血功能障碍 血液凝固性降低（遗传性血液低凝状态、 获得性血液低凝状态） 纤溶功能亢进（先天性或遗传性纤溶亢进 、继发性纤溶亢进） 第三节 弥散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) Waterhouse- Friderichsen syndrome DIC是指在促凝物质等致病因子作用下, 凝血因子和血小板被激活, 引起血管内广泛 的微血栓形成(高凝状态)；继而又因微血栓 形成而消耗了大量凝血因子、血小板或继发 纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功能障 碍，出现出血, 休克，器官功能障碍，贫血 的病理过程。 DIC概念 一、 DIC病因和诱因 感染性疾病：细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染 病因： 恶性肿瘤：造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤 妇产科疾病：病理产科、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留 、感染性流产等 手术及创伤：富含TF器官的外科大手术、大面积烧伤、冻伤等。 其他：有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等 诱 因 单核吞噬细胞系统功能障碍 肝功能严严重障碍 妊 娠 酸中毒 微循环障碍 不正确应用纤溶抑制剂 单核吞噬细胞系统（MPS）功能受损 巨噬细胞吞噬 清除活化的凝血因子功能 血液快速流动 轴流 边流 血液快速流动 血液快速流动 血液快速流动 血液快速流动 血液流动缓慢 轴流 边流 血液流动缓慢 轴流 边流 血液流动缓慢 轴流 边流 血液流动缓慢 轴流 边流 血液流动缓慢 轴流 边流 血液流动缓慢 轴流 边流 二.DIC的发生（起始环节） （一）组织损伤 原因： 手术、创伤、病理产科、恶性肿瘤 机制： TF大量释放入血，形成TF-F-Fa复 合物，启动外源性凝血系统 （二）血管内皮细胞受损 原因：严重感染、内毒素血症 血小板附着受损的内皮细 胞表面（单箭头指示） 正常内皮细胞（电镜扫描） 2.与内皮下胶原接触，激活内凝系统 1.TF表达增多，激活外凝系统 血管结构示意图 3.血小板与内皮下成分（胶原、vWF、FN ） 黏附，并促进血小板聚集、释放 受损VEC产生 PAF、vWF等凝血因子增多； VEC产生TFPI、AT-、TM、PGI2等抗凝物质减 少 4.VEC释放的促凝和抗凝物质失平衡 VEC损伤后引起： （三）血细胞损伤 1.红细胞损伤 原因：血型不符输血、免疫性溶血 机制：RBC破坏，释放ADP和磷脂 2.白细胞损伤 原因：感染内毒素、白血病化疗等 机制：大量合成和释放TF，启动外凝系统 （四）其它 1.急性胰腺炎： 胰蛋白酶直接激活F和凝血酶原，还可增强F和 F活性，促使凝血酶形成。 2.羊水栓塞： 羊水富含TF，启动外内源性凝血途径；颗粒物质通 过表面接触而激活F，启动内源性凝血途径。 3.异常颗粒入血：转移癌细胞、细菌直接激活F 4.外源性毒素入血：蛇毒直接激活F、凝血酶原 三、DIC的发展 1.高凝期：凝血系统纤溶系统、血小板激活 2.消耗性低凝期：消耗大量凝血因子和血小板 3.继发性纤溶亢进期： 纤溶酶将纤维蛋白（原）水解成FDP/FgDP（其具 有强大的抗凝作用） 纤溶酶还可使多种凝血因子破坏 继发性纤溶亢进成因： 凝血酶、激肽释放酶和12因子激活纤溶酶原 凝血酶激活PC为APC（其抗凝、促进纤溶） 纤维蛋白刺激VEC释放PAs致纤溶亢进 肝脏灭活PAs减少、纤溶抑制物合成减少 图9-2 血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节 激活 促进 灭活 抑制 来源 转化 FDP 概念： 纤维蛋白降解产物，指纤 维蛋白（原）被纤溶酶分 解后形成的多肽碎片 作用： 抑制纤维蛋白多聚体形成，具 有强大的抗凝作用。 图9-3 DIC的发病机制示意图 四、 DIC的分型 1.按发生速度： 急性 亚急性 慢性 2. 按代偿情况 代偿型 失代偿型 过度代偿型 凝血因子 消耗=生成 消耗生成 消耗生成 DIC程度 轻 急重 慢性，恢复期 症 状 不明显 典型 五、五、 DICDIC时机体的时机体的 功能代谢变化功能代谢变化 （一）出血 机制： 1.凝血物质被消耗：凝血因子和血小板大量消耗 2.继发纤溶亢进： FDP形成增多、水解凝血因子 3.血管壁损伤：血栓溶解再灌注时容易出血 出现早、发生率高、来势凶猛 DIC出血（腹主动脉瘤术后） （二） 器官功能障碍 微血栓形成 器官缺血，缺氧 组织坏死 功能衰竭（single -or multi- organ failure) 肺呼吸功能障碍 肾肾功能障碍 心心泵功能障碍 肾上腺皮质 华-佛综合症 垂体席汉综合症 心肌中的微血栓 肝内微血栓 肾内微血栓 （纤维蛋白特殊染色 ） 肺泡 肺内微血栓 (三) 循环功能障碍休克 机制： 1.广泛微血栓形成 2.血管床容量扩大，有效循环血量锐减 3.广泛出血，致血容量减少 4.心泵功能障碍 （四）微血管病性溶血性贫血 （microangiopathic hemolytic anemia) 概念： 红细胞受到机械性（纤维蛋白网）损伤而破 坏所导致的溶血性贫血 特点： 外周血见裂体细胞（schistocyte) 机制： 1. 微血管中广泛的纤维蛋白性微血栓形成，纤 维蛋白丝在微血管内形成细网。 2.红细胞游离钙增加和钙泵活性下降，同时红 细胞变形能力下降、脆性增高。 RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200） 六、DIC的诊断原则 存在引起DIC的原发病 存在DIC的临床表现 存在DIC的实验室检查依据 抗凝治疗有效 3P试验： 即血浆鱼精蛋白副凝试验 原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP 结合，使血浆中原与FDP X片段结合的纤维蛋 白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶 的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试 验。 意义：DIC患者呈阳性反应。 3P test: 鱼精蛋白 游离单体(FM) 多聚体凝块(Fbn) Fbg FM Fbn a Xa FDP PLn PLn FMX (可溶性复合物) (A, B, C X,Y) FDP检测 D-二聚体检查：纤维蛋白被纤溶酶水解产生的D碎片以多聚体形 式存在（DD），而纤维蛋白原被纤溶酶水解产生的D碎片是单体。 免疫学方法检测DD二聚体 继发性纤溶亢进指标 3P 试验 (plasma protamin paracoagunation test) ： X FM 可溶 鱼精蛋白 X FMFM 沉淀 D D D-二聚体检查: 原理：只有当纤维蛋白原首先被凝血酶分解产 生纤维蛋白多聚体，然后再被纤溶酶分解时，才 能生成D-二聚体。 意义：是反应继发性纤溶亢进的重要指标 在原发性纤溶亢进时，血中FDP，但D-二聚体 并不增高。如：富含纤溶酶原激活物的器官受损 时，会导致纤溶亢进, 大量Pln直接使FbgFDP, 故D-二聚体不高。 图9-1 凝血瀑布反应过程 DD test: Fbg FM Fbn aXa PLn 原发性纤溶 FDP(D单体 ) A,B,C,X,Y,D,E FDP(D二聚体) 继发性纤溶 PLn A,B,C,X,Y,D,E 七、DIC的防治原则 (一)防治原发病 (二)改善微循环 (三)重新建立凝血和纤溶间的动态平衡 1.早期进行抗凝治疗肝素 2.在肝素治疗基础上，补充凝血因子和血小板 3.在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药 实验室检查： Hb ：70g/L（110150）； RBC ：2.71012/L（3.55.0 12/L）； 外周血：见裂体细胞； 血小板 ：85 109/L（100300 109/L）； 纤维蛋白原：1.78 g/L（24g/L）； 凝血酶原时间：20.9 秒（1214）； 3P试验：阳性（阴性）； 患者，女，26岁,妊娠9个多月，胎盘早剥急诊入院 体检：昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑， 身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压 80/50mmHg，脉搏95次/分、细速；尿少 图9-1 凝血瀑布反应过程 凝血过程 1.凝血酶原激活物的形成 2.凝血酶原（II） 凝血酶（IIa） 3.纤维蛋白原（I） 纤维蛋白（Ia） 二、抗凝血系统 Anticoagulation System 体液抗凝 组织因子途径抑制物 丝氨酸蛋白酶抑制物 蛋白C系统 肝素 纤维蛋白溶解系统 细胞抗凝 单核吞噬细胞： 吞噬、清除促凝物质 肝细胞： 合成抗凝物质（PC 、AT、 PLg）、灭活Fa、Fa、Fa （一）组织因子途径抑制物 Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI) 来源：内皮细胞产生 作用： 与FXa结合，抑制Fa活性 形成TF-Fa-TFPI-Fa四合 体，灭活TF-Fa （二）丝氨酸蛋白酶抑制物 与属于丝氨酸蛋白酶的凝血因子的活性中心 丝氨酸残基结合，封闭其活性中心并使之失活。 包括：包括： u 抗凝血酶（AT- ）： u 肝素辅因子（HC- ）： u 蛋白酶连接素-1（PN-1）： u C1酯酶抑制因子(C1 esterase inhibitor) ： u 1-抗胰蛋白酶(1-AT)： u 2-巨球蛋白(2-MG)： 抗凝血酶和肝素 Antithrombin & Heparin 失活多种 凝血因子 抗凝血酶 FIIa, a, a,a,a 抗凝血酶 肝素 X100 （三）蛋白C系统 Protein C System 凝血酶原 凝血酶 血栓调节蛋白蛋白S a、a失活 蛋白C活化 内皮细胞表面 蛋白C FXa和凝血酶形成减少 纤溶酶原激活物（t-PA,u-PA） 纤溶酶原 纤溶酶 抑制物 Fbg FDP Fbn (A,B,C,X,Y,D,E) 1、 纤溶酶原的激活 2、 纤维蛋白的降解 （四）纤溶系统 （一）血管内皮细胞的调节 抗凝 抗凝 1.提供物