高血压2018ppt演示课件

高血压病 1 1 . . 概念 n高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综 合征。可分为原发性和继发性两大类。其中原因不明 的称之为原发性高血压，即高血压病 2 2 . . 高血压的分类和定义 n正常血压随年龄的增长与昼夜变化而变化并受到运动 和情绪波动等因素的影响 n当前对高血压的定义是依据血压与危险因素的影响而 人为规定的 3 3 . . 诊断标准 nSBP140mmHg和/或DBP90mmHg,根据血压升高的水 平分为1、2、3级 n当收缩压和舒张压分属不同级别时以较高的级别为标 准 n以上标准适用于男、女性任何年龄的成人 4 4 . . 血压的分类和定义 类别类别 收缩压缩压舒张压张压 正常血压压 28 超肥胖BMI 30 n肥胖引起血压增高的机制为: 1.血容量及心排血量的增加 2.肥胖常致胰岛素抵抗,使血压增高 1313 . . 发病机制 n高血压不是均匀同质性疾病，不同个体之间的发病机 制不相同 n病程较长，不同阶段有始动、维持、和加速等不同机 制参与 n高血压的发病机制与高血压引起的病理生理变化很难 截然分开，血压的波动性和高血压定义的人为性已经 发病时间的模糊性也使始动机制很难确定 1414 . . 发病机制 n交感神经系统活性增强 n肾性水钠潴留 n肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 n细胞膜离子转运异常 n胰岛素抵抗 1515 . . 中枢神经及交感神经系统的激活 大脑皮质兴奋及抑制的失调 皮层下血管运动中枢的失平衡 肾上腺能的活性增加 交感神经节后突触后释放NE增加 血管收缩,血压上升 1616 . . 肾素-血管紧张素系统的激活参与高 血压的形成 n肾小球入球动脉球旁细胞分泌肾素 肝脏产生血管紧张 素原 血管紧张素I 肺循环的转换酶血管紧张素II 小动脉平滑肌收缩醛固酮分泌增多肾上腺素分泌增多 1717 . . 胰岛素抵抗 n必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖 耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖能力的减退 ，其是2型糖尿病和高血压的共同的病理基础 n多数认为是胰岛素抵抗造成的继发性高胰岛素血症引 起的，其使水钠重吸收增加，交感神经活性增强 1818 . . 病理 n心脏：长期高血压引起左室肥厚与扩张 n血管：全身小动脉病变，腔壁比值增加和管腔狭窄， 导 致心、脑、肾组织缺血，促进动脉粥样硬化的 形 成 1919 . . 病理 n脑：长期高血压脑血管发生缺血与变性，形成微动脉 瘤，易引起脑出血；高血压促进动脉硬化的形 成，斑块破裂形成脑血栓；脑小动脉闭塞性病变 引 起针尖样大小范围梗塞病灶称为腔隙性脑梗塞 大脑中动脉的豆纹动脉 基底动脉的旁正中动脉 小脑的齿状核动脉 出血 2020 . . 病理 n肾脏：长期持续高血压使肾小球囊内压升高，肾小球 纤维化，萎缩以及肾动脉硬化造成肾功能衰竭 n视网膜：小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出与出血 2121 . . 临床表现 n症状 n体征 n恶性或急进型高血压 n并发症：高血压危象 高血压脑病 脑血管病 心力衰 竭 慢性肾衰竭 主动脉夹层 2222 . . 临床表现 n症状：大多数起病缓慢，无症状，仅在测血压或发生 心脑、肾并发症后方被发现 头晕、头痛、颈项板紧、疲劳等 视物模糊、鼻出血 n体征：周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音 2323 . . 其他体征 n血管杂音： 颈部 背部两侧肋脊角 上腹部脐 两侧 腰部肋脊处 n继发性高血压可能体征： 腹部包块：多囊肾 嗜铬细胞瘤 股动脉搏动延迟或缺如 上肢血压大于 下肢 主动脉缩窄 向心性肥胖 多毛 库兴综合征 2424 . . 并发症表现 n恶性或急进型高血压:病情急剧发展，DBP持续 130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗 出和乳头水肿，肾脏损害，持续蛋白尿、血尿和管 型尿 n高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵 发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉 发生强烈痉挛，血压上升，影响重要脏器血供而产 生危急症状 n高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高血 压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过 多引起脑水肿 2525 . . 并存的临床情况 脑血管疾 病 心脏疾病肾脏 疾病血管疾病重度高血压 性 视网膜病变 缺血性卒 中 脑出血 短暂性脑 缺 血发作 （TIA） 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉 血运重建 充血性心 力衰竭 糖尿病肾病 肾功能衰竭 (血肌酐浓 度 177mmolL 或2.0mgdl) 夹层动 脉瘤 症状性动 脉疾病 出血或渗血 视乳头水肿 2626 . . 靶器官损害情况 n左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线） n蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高106 177mmol/L（1.22.0mg/dl） n超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或 主动脉） n视网膜普遍或灶性动脉狭窄 2727 . . 实验室检查 n常规项目: 尿常规 血糖 血脂 肾功能 尿酸 心电图 发现相关的危险因素和靶器官损害 n特殊检查：动态血压 颈动脉内膜中层厚度 血浆肾素 活 性 2828 . . 诊断和鉴别诊断 n诊断 血压是否超过正常？ 常规血压测量方法 偶测血压 2929 . . 诊断和鉴别诊断 n诊断 血压波动的规律？ 动态血压监测（ABPM） 正常动态血压曲线呈双峰一谷，即夜间最低 ， 晨起后迅速升高，上午610时及下午48时各一 峰，继之缓慢下降。其意义： 诊断白大衣性高血压、发作性高血压、低血 压； 通过血压变异性和昼夜节律，判断及预后 指导降压治疗和评价降压药物疗效 3030 . . 评价靶器官损害情况 n尿常规、肾功、血尿酸；血糖、血脂、血电解质、 心 电图、超声心动图、眼底血管 眼底检查的KeithWagener分级 级视网膜动脉变细，反光增强 级视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫 级上述病变基础上有眼底出血、絮状渗出 级上述基础上出现视神经乳头水肿 3131 . . 影响预后的因素心血管疾病的危险 因素 用于危险性分层的危险因素 收缩压 和舒张压 的水平（1 3级） 男性55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmolL （220mgdl） 糖尿病 早发心血管疾病家族史（发 病年龄 男55岁，女性65岁） 加重预后的其他危险因素 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维 蛋白原增高 3232 . . 预后 其它危险因素 和病史 血压（mmHg） 1级高血压 SBP140159 或DBP9099 2级高血压 SBP160179 或DBP100109 3级高血压 SBP180 或DBP110 无其它危险因素低危中危高危 12个危险因素中危中危极高危 3个危险因素高危高危极高危 靶器官损害或糖尿病 并存的临床情况极高危极高危极高危 3333 . . 与继发性高血压的鉴别 n 肾实质病变 n 肾血管性高血压 n 原发性醛固酮增多症 n 嗜铬细胞瘤 n 皮质醇增多症 n 主动脉缩窄 3434 . . 治疗 n目的与原则 n改善生活方式 n降压药物治疗对象 n血压控制目标值 n多重心血管危险因素协同控制 3535 . . 目的与原则 n目的： 通过降压治疗使高血压患者达到目标水平 降低并发症的发生率与死亡率 n原则： 血压控制目标 改善生活行为 降压药 3636 . . 改善生活方式 n减轻体重 n减少钠盐摄入 n补充钙和钾盐 n减少脂肪摄入 n戒烟、限制饮酒 n增加运动 3737 . . 降压药物治疗对象 n高血压2级或以上患者 n高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官和并发 症患者 n血压持续升高，改善生活行为后血压仍未有效控制者 3838 . . 血压控制目标值 n根据现有证据，建议普通高血压病人的血压（收缩压 和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下 n糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下 n老年人收缩压降至140-150mmHg以下，舒张压低于 90mmHg但不低于65-70mmHg如能耐受 n一旦确诊，即应终身服药 3939 . . 药物治疗原则 n较小的有效治疗量使不良反应最小，如效果不满意， 可逐渐加量以达最佳疗效 n为有效预防靶器官损害，达到24h内平稳降压，最好 使用一天一次给药而有持续24h作用的药物 n为增加疗效而不增加不良反应，可采用两种或多种降 压药联合治疗。2级以上高血压为达目标血压常需降 压药联合治疗 4040 . . 降压药物治疗 n利尿剂 n受体阻滞剂 n钙通道阻滞剂 n血管紧张素转换酶抑制剂 n血管紧张素II受体拮抗剂 4141 . . 主要降压药物选用的临床参考 适应症禁忌症限制应用 利尿剂心力衰竭 收缩期高血压 老年高血压 痛风 血脂异常 妊娠 -阻滞剂劳力性心绞痛 心肌肌梗塞后 快速心律失常 心力衰竭 哮喘 慢性阻塞性肺病 周围血管病 度心脏传导 阻 滞 高甘油三酯血症 型糖尿病 体力劳动者 血管紧张素转换 酶抑制剂 心力衰竭 左心室肥厚 心肌梗塞后 糖尿病微量蛋白 尿 双侧肾动 脉狭窄 血肌酐3mg/dl 4242 . . 适应症禁忌症限制应用 钙拮抗剂心绞痛 周围血管病 老年高血压 收缩期高血压 糖耐量减低 妊娠心力衰竭、心脏 传导阻滞（非二 氢吡啶类） -阻滞剂前列腺肥大 糖耐量减低 体位性低血压 ARBACEI副作用者 高尿酸血症 心力衰竭 妊娠 双侧肾动 脉狭窄 高血钾症 4343 . . 常用利尿剂的分类、名称、剂量及用 法 药物分类 药物名称 剂量用法（每日） 噻嗪类 氢氯噻嗪 12.5mg1-2次 氯噻酮25-50mg1次 保钾类螺内酯（安体舒通）20-40mg1-2次 氨苯喋啶50mg1-2次 阿米洛利50mg1-2次 襻利尿呋噻 米（速尿）5-10mg1-2次 依他尼酸（利尿酸）25mg1-3次 布美他尼（丁尿胺）0.5mg1-2次 肾小管吲哒 帕胺（钠催离）20-40mg1次 4444 . . 常用利尿剂的机制、适应症、禁忌 症 机制排钠利尿，血容量减少；扩血管作用 适应症 轻、中度高血压 老年收缩期高血压 心力衰竭伴高血压 不良反应噻嗪类 引起低血钾及高血糖、高尿酸及高胆固醇 糖尿病及高脂血症慎用，痛风者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾 不宜与ACEI合用，肾功不全者禁用 袢利尿剂作用快而强，主要用于肾功能不全时 过度使用可致低血钾、低血压 4545 . . 常用阻滞剂的药理学特点 药物名称1选择 性ISA活性 受体阻滞脂溶性 醋丁洛尔 阿替洛 尔 倍他洛尔 美托洛 尔 比索洛尔 纳多洛尔 噻吗 洛尔 普萘洛尔 卡维地洛 4646 . . 阻滞剂的降压机制、适应症、禁 忌症 机制抑制交感神经；降压迅速、强力，持续时间 不一 适应症 不同程度高血压 心率较快的青年性高血压 心绞痛、心肌梗死后高血压 不良反应增加胰岛素抵抗，引起高血糖 心动过缓 ，乏力，四肢发冷 大剂量时可有撤药综 合症 禁忌症病态窦 房结综 合征、房室传导 阻滞 急性心衰 支气管哮喘、外周血管疾病 4747 . . L钙通道阻滞剂的分类（Toyo-Oky 分类法) 组 别第一代第二代第三代 新剂型新化合物 二氢吡啶类 硝苯地平 硝苯地平 SR 尼群地平 氨氯地 平 尼卡地平 尼卡地平 SR 尼莫地平 拉西地平 非洛地平 ER 伊拉地平 贝尼地 平 马尼地 平 尼索地平 苯二氮卓类 地尔硫卓地尔硫卓 SR 苯基烷氨类 维拉帕 米 维拉帕米 SR 戈洛帕米 4848 . . 钙拮抗剂的降压机制、适应症、禁 忌症 机制 抑制钙离子内流；降压迅速、强力，持续时间 不一 减轻Ang和受体缩血管效应，减少钠的重吸收 适应症 老年高血压、心绞痛 周围血管病、妊娠性单纯 收缩期高血压 对血脂、血糖无影响，可用于DM患者 不受钠影响 不良反应反射性交感神经兴奋 如心率增快、血管扩张 充血、潮红、头痛、下肢水肿 禁忌症非二氢吡啶类 不宜用病窦综 合征、房室传导 阻滞 心力衰竭 4949 . . ACEI的分类 药物类 别 结构特点药物名称商品名称 第一代含巯基卡托普利（captopril）开搏通 第二代含羧基依那普利（enalapril）悦宁定 雷米普利（ramipril） 瑞 泰 第三代含磷酰基 贝那普利（benazapril）洛汀新 福辛普利蒙 诺 培哚普利（perindopril） 雅施达 西拉普利一平苏 咪哒普利达 爽 赖诺 普利 5050 . . ACEI的降压机制、适应症、禁忌症 机制 抑制周围及组织 中的ACE，使Ang减少 抑制缓激肽酶，使缓激肽降解减少 34周达最大作用， 限钠或联用利尿剂可使起效迅速或作用增强 适应症用于各种类型高血压，特别是心衰、心肌梗死 改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白作用 不良反应刺激性干咳，发生率1020% 血管水肿 禁忌症高血钾平、妊娠妇女双肾动 脉狭窄禁用 血肌酐超过3mg需慎用 5151 . . ARB的分类 药物名称 英文名称药物剂量及用法商品名称 氯沙坦losartan50100mg，1次/日科素亚 缬沙坦valsartan80160mg，1次/日代文 伊贝沙坦irbesartan 150300mg，1次/ 日 替米沙坦telmisartan4080mg，1次/日美卡素 坎贝沙坦 candesarta n 816mg，1次/日 5252 . . ARB的降压机制、适应症、禁忌症 机制 抑制组织 中的AT1受体 更充分阻断Ang水钠潴留、血管收缩与组织 重构 降压作用起效缓慢，持久而平缓，68周达最大 作用持续能达24h以上 适应症 用于高血压合并心衰、糖尿病或慢性肾病 是ACEI的替代药，更有其自身作用 不良反应近年注意到阻滞AT1负反馈引起Ang增加， 激活另一受体亚型AT2，进一步拮抗AT1受体作用 禁忌症与ACEI相同 5353 . . 其他降压药物 n交感神经抑制剂：利血平 可乐定 n受体阻断剂：哌唑嗪 特拉唑嗪 5454 . . 降压方案 n2级以上高血压开始治疗就可联合用药 n联合用药：利尿剂+ 阻滞剂 利尿剂+ACEI或ARB 钙拮抗剂+ 阻滞剂 钙拮抗剂+利尿剂或ACEI或ARB n三种降压药合理的联合方案必须包括利尿剂 5555 . . 各种降压药的强适应症（JNC-7） 强适应症利尿剂阻滞剂ACEIARBCCB 醛固酮 拮抗剂 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 5656 . . 有并发症和合并症的治疗 n脑血管病 n冠心病 n心力衰竭 n慢性肾衰竭 n糖尿病 5757 . . 高血压合并脑血管病治疗 n应小心降压 n不宜急剧降压 n脑出血：血压轻、中度增高可不必治疗，尤其慢性高 血压患者 n当 SBP200210mmHg,BP110mmHg时应降压治疗 n并发蛛网膜下腔出血者可降收缩压至140160mmHg即 可 5858 . . n脑梗塞：一般不宜降压治疗 若血压很高,DBP130mmHg时，以降至100 110mmHg为度 5959 . . 高血压并心肌梗塞或心肌缺血 n应强调降低氧耗量和增加心肌供血常选 -受体阻滞剂与硝酸酯合用 6060 . . 高血压合并左心功能不全 n高血压并急性左心衰竭的治疗关键是尽快降低前、 后负荷、降低血压，并辅以强心、镇静、给氧等治 疗 n无症状首选ACEI和-受体阻滞剂 n有症状选用利尿剂、ACEI或ARB和-受体阻滞剂 6161 . . 高血压伴有肾功能不全 n应选用不减少肾血流量，作用温和而持久，副反应少 的降压药 n小剂量开始，逐渐加量，达降压目的后改最小维持量 n避免使用对肾脏有毒性作用的降压药 n经肾排泄或代谢的降压药，剂量应控制在常用量的1 223 n伴蛋白尿者应降压至1201307580mmHg 6262 . . 高血压合并肾功能不全 n首选是ACEI类但双侧肾或孤立肾的肾动脉狭窄忌用 n此外可选长效钙拮抗剂 n血浆肾素活性增高者首选-受体阻滞 n伴水钠潴留者选适当利尿剂 6363 . . 顽固性高血压的治疗 n血压测量错误 n降压治疗方案不合理 n药物干扰降压作用 n容量超负荷：未使用利尿剂 n胰岛素抵抗：使用胰岛素增敏剂 n继发性高血压：肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多最多见 6464 . . 血压测量错误 n袖带大小是否合适 n袖带内有阻力的毛线衣 n放气过快 n听诊器头置于袖带内 n听诊器用力过大 6565 . . 降压方案不合理 n联合用药不合理 n对患者有明显的副作用 n三种降压方案中无利尿剂 6666 . . 药物干扰降压作用 n非类固醇性抗炎药：水钠潴留 n拟交感胺类药物：激动肾上腺素受体 包括滴鼻剂 抑制食欲药 n三环类抗抑郁药：阻止交感神经末梢摄取利血平可乐定 n环孢素：刺激内皮素释放，增加肾血管阻力，减少水钠排泄 n重组人红细胞生成素：升高外周阻力 n口服避孕药： n糖皮质激素： 6767 . . 高血压急症 n短时间内血压急剧的升高，收缩压大于200mmHg，舒 张压大于130mmHg并伴有心、脑、肾等重要脏器的损 害 6868 . . 治疗原则 n迅速降压： 紧急者 数分钟至一小时迅速降压 次级症者 几小时至24小时内 n控制性降压：血压过低，影响灌注，开始24小时使血压 下降20-25%，48小时内不低于160/100mmHg n合理使用降压药：起效快，短时间达到高峰，作用持续时间 短，停药后作用消失快，不良反应少， 降压 同时不影响心率、心输出量、脑血流量 6969 . . 药物选择 n必须静脉给药，迅速降低血压 n常用治疗方法： 硝普钠：直接扩张动静脉，迅速降低血压 以10u g/min静滴，每隔510min增加5 10u g/min，避光静滴 硝酸甘油：扩张静脉，较大剂量扩张动脉 以510u g/min静滴，每隔510min增加5 10u g/min 尼卡地平（二氢吡啶类CCB） 0.5 u g/min静滴,密切观察血压，逐步增加剂量 乌拉地尔（ 1受体阻断药） 7070 . . 避免使用的药物 n利血平：肌注作用缓慢，短时间反复应用造成药物蓄 积，发生严重的低血压，还可以引起嗜睡 n不宜使用强力的利尿剂，除非有明显的心力衰竭和液 体潴留，多数高血压急症者交感神经系统和RAAS系统 过度激活，外周血管阻力明显增高，患者体内循环血 量减少，过度利尿有危险 7171 . . 高血压合并脑出血 n血压轻、中度增高可不必治疗，尤其慢性高血压患 者 n当 SBP200210mmHg,DBP130mmHg时应降压治 疗 n并发蛛网膜下腔出血者可降收缩压至140160mmHg 即可。 7272 . . 高血压合并脑梗塞 n一般不宜降压治疗 n若血压很高,DBP130mmHg时，以降至100110mmHg 为 度 7373 . . 高血压合并冠心病 n应强调降低氧耗量和增加心肌供血常选 n心绞痛：-受体阻滞剂与硝酸酯合用 n心肌梗塞：应用-受体阻滞剂+ACEI或ARB 7474 . . 高血压合并左心衰竭 n高血压并急性左心衰竭的治疗关键是尽快降低前、后 负荷、降低血压，并辅以强心、镇静、给氧等治疗 n首选硝普钠或硝酸甘油，辅以髓袢利尿剂如速尿。 n待心功能改善后，可改口服降压药 7575 . . 高血压合并肾功能不全 n首选是ACEI类但双侧肾或孤立肾的肾动脉狭窄忌用 n此外可选长效钙拮抗剂 n血浆肾素活性增高者首选-受体阻滞 n伴水钠潴留者选适当利尿剂 7676 . . n应选用不减少肾血流量，作用温和而持久，副反应少的 降压药 n一般从小剂量开始，逐渐加量，达降压目的后改最小维 持量 n避免使用对肾脏有毒性作用的降压药 n经肾排泄或代谢的降压药，剂量应控制在常用量的12 23 n伴肾功能不全蛋白尿者应降压至1201307580mmHg 7777 . . 继发性高血压 n有某些确定的疾病或病因引起的高血压约占所有高血 压的5% n筛选检查：中重度血压升高的年轻患者 n症状、体征或实验室检查有怀疑线索 n降压药联合治疗效果差 n急进型和恶性高血压 7878 . . 继发性高血压的病因 n肾脏疾病 n内分泌性疾病 n心血管病变 n颅脑病变 n其他 7979 . . 肾实质性高血压 n2-5%的高血压由肾脏疾病所致，特别在肾功能损害时 ，肾性高血压极为普遍，通常达80-90% n慢性肾小球肾炎 n慢性肾盂肾炎 n糖尿病肾病 n其他：多囊肾 肾移植后 8080 . . 治疗 n控制水盐摄入 n利尿剂：保钾利尿剂在氮质血症时属禁忌。特别是糖尿病性肾 病及有低肾素低醛固酮血症时。缺钾可口服补钾 n降压药物的应用：ACEI有独特的扩张出球小动脉的作用； Ca离