局部晚期肺癌t4的外科治疗课件

局部晚期肺癌（ T4)的外科治疗 T4肺癌的概念 原发发瘤体直接侵犯下列结结构： .纵隔，包括臂丛神经、喉返神经、膈神经、交感神经链。 .心脏，包括左心房、右心房、左心室。 .椎骨，包括椎体、附件。 .大血管，包括上腔静脉、无名静脉、胸主动脉、肺动脉主干。 .气管或隆突。 .食管。 .癌性胸水。 .同肺叶内卫星状转移。 T4病例往往伴有 N2甚至N3，但也有N1或N0的情况，后者可能取 得较长生存时间。 概况 肺癌外科治疗历史上T4曾经长期被认为是手术禁忌征 之一，其原因是这类手术的手术风险大，完全切除率 低，远期效果很不理想。 近十余年里随着临床外科的进步，特别是心血管外科 技术的应用，国内外一些著名的胸外科中心凭借其优 技术优势纷纷涉入之一禁区进行探索，积累了较 多资料，从这部分资料看，T4肺癌定义之下尚有多种 并不完全等同的情况和程度，经过精心选择其中一部 分病例仍有一定外科治疗价值，个别病例甚至达到较 长生存时间。 T4肺癌手术特点 1，必须强调远非所有T4病例均适宜外科手术 。 2，T4手术创伤巨大。 3，技术难度高。 4，手术风险和术后并发症发生率远远高于常规 肺癌手术。 5，不同的T4类型和程度外科治疗效果差异悬殊 ，因此，每一例T4病人都须精心选择 。 手术适应征 一，病人全身情况，心肺功能，重要脏 器功能良好，能够耐受手术 。 二，预计病变能够彻底切除。据报道T4 手术的根治性切除率约为18%-30%，非 根治性切除几乎没有长期生存。 三，无全身器官转移。 具体手术方法 隆突全肺袖形切除（亦称袖式 全肺切除） 原发于主支气管的肿瘤接近或超越隆突，奇静脉组淋巴结 癌转移侵犯气管下段，隆突下淋巴结癌转移侵犯对侧主支 气管起始段可以施行该手术。 手术对气管下段，对侧主支气管起始段，隆突与患侧全肺 作整体切除，将气管残端与对侧主支气管对端吻合。气管 支气管安全切除长度随身高，年龄和个体差异可能略有不 同，一般而言气管与对侧主支气管各切除12cm对吻合重 建无重大困难。二者切除长度累加超过3.5cm，吻口将出 现张力。 心房部分切除: 中央型肺癌沿肺静脉越过壁层心包直接侵犯心 脏，造成肺静脉入口处左心房壁部分受侵的情 况仍有手术切除的可能，其前提是心包内无弥 漫性转移结节，切除后左心房剩余容积不少于 原有容积的2/3 。 当左房后壁受侵面积超越中线或切除后心房容 积损失大于1/3时，不但心房缺损难于重新直接 缝合而且容易发生心排出量不足导致循环衰竭 ，应建议 在体外循环下做心房补片成形。 约8%至10%的肺癌侵犯心脏，特别是左 心房。在一般情况下，这些T4期患者被 认为不可行手术治疗。然而随着手术及 围手术期技能，包括体外循环、专用心 胸麻醉、术后并发症处理等的不断提高 ，使左心房部分切除术T4期非小细胞肺 癌（NSCLC）扩大切除术的术后发病率 和死亡率降至可接受范围。 心房部分切除病例影像 心房部分切除示意图 L A R A 心房部分切除示意图及标本 LA 心房部分切除术后影像所见 上腔静脉切除人造血管置换术 原发性肺癌并发上腔静脉综合症大多系转移的腔静脉 旁淋巴结压迫侵蚀腔静脉壁所致，少部分系右侧纵隔 型肺癌直接侵犯上腔静脉。 一般病变累及腔静脉管腔直径 1/3时，则需要行腔静脉置换术。 如果病变仅累及上腔静脉中策下段可行上腔静脉人造 血管置换术。 如果病变位置较高累及无名静脉，则需要行双侧无名 静脉置换术。 上腔静脉置换病例影像 上腔静脉置换病例影像 上腔静脉置换病例影像 上腔静脉置换病例影像 上腔静脉置换病例影像 Pancost氏瘤根治术: 肺尖部的原发性肺癌瘤体侵犯到脊神经 根，横突，椎体或无名静脉、上腔静脉 、无名动脉、锁骨下动脉时即属T4。 手术需要切除所累及锥体、血管、神经 及肺组织。 上腔静脉人造血管置换 右全肺切除双侧无名静脉人造血管置换术 人 造 血 管 食管肌层部分切除和全食管切除: 癌肿小面积侵犯食管表面纵隔胸膜或外肌层， 纵向不超过8cm，周径不超过1/2周时，可以施 行食管肌层切除。肌层切除不应损伤粘膜层的 完整性，如发生粘膜破损，要以带蒂肌间肌覆 盖加固。 食管受侵面积大于上述范围或深度达到黏膜下 时，一部分经过选择的病人可以同期施行全食 管切除和消化道重建。 降主动脉节段性切除: 文献曾有肺癌侵犯胸主动脉，在体外循 环下施行胸主动脉节段性切除、人造血 管置换的报道，但全为零散个别报告， 未见系统大量统计，其最极端的病例竟 然生存达50个月之久 。 降主动脉节段性切除手术示意 胸膜全肺切除 胸膜全肺切除是早年用于治疗结核性毁损肺的 一种手术方式，它不破坏胸膜腔的完整密闭性 ，所有手术操作在胸膜腔外进行，于纵隔胸膜 外处理肺门结构，可以完整切除包括脏壁层胸