新病程记录模板

云南省统一住院病历病历附页姓名黄川县科室ICU床号9床住院号144372314141414 首次病程记录2013年12月27日18:00 患者黄川县，男，55岁，因“意识障碍伴右侧肢体活动受限50余天”于2013年12月27日17:00入院。于2013年12月27日17:05查看病人。 一、病例特点：1. 患者于11月5日饮啤酒后出现剧烈呕吐，呕吐物为胃内容物，伴言语不能，随后即刻出现呼之不应，无四肢抽搐，家属立即呼唤120，120到达现场查看患者，考虑患者为“急性脑血管意外”，给予对症支持治疗，为进一步抢救送入我院ICU。由神经外科行脑室外引流术，术后继续我科积极对症支持处理，并于11月15日行气管切开治疗，经积极抢救治疗后病情稍好转后于11月27日转神经外科接受进一步治疗，神经外科予抗感染、营养神经等对症支持治疗，12月16日下午出现呼吸急促，大量泡沫痰，双肺大量痰鸣音。SPO2偏低，85-90%，考虑肺部感染反复并加重再次转我科监护治疗。入室后予头孢他啶、复方磺胺甲戊唑加强抗感染治疗，疗效不佳，仍有发热，于12月25日改为头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗，今日周转出院。自发病以来患者鼻饲流质，病程中患者精神差饮食，睡眠差，大小便无异常。 2.既往病史：既往有高血压病5-6年左右，收缩压最高在180mmHg左右，未正规治疗，平素不监测血压，偶服用氨氯地平，否认“糖尿病、心脏病”慢性病史，否认输血史及药物过敏，否认结核肝炎病史。预防接种史不详。 3.查体：T：37.5 P：105次/分 R：22次/分 BP：136/70mmHg。一般情况差，昏睡状，呼唤睁眼，左侧肢体可遵嘱简单动作。发育正常，营养中等，平车入病房。双侧瞳孔等大，对光反射迟钝。结膜无充血，面部皮肤、结膜无黄染，皮肤无苍白及瘀斑，瘀点。双耳无异常分泌物，无鼻翼煽动，鼻腔无流血。颈抵抗两横指，气管切开处皮肤无红肿，气切导管通畅，胸廓对称无畸形，肋间隙稍增宽，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，心率105次/分，节律规整。未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短绌，无交替脉，无水冲脉。无枪击音，无杜氏双重杂音。毛细血管搏动征（-）。腹平坦，无皮疹，腹壁静脉无充盈怒张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无肌紧张，未触及包块，肝脏、胆囊、脾脏及双肾未触及。肝浊音界存在，肝上界在右锁骨中线第5肋间。肠鸣音存在，未闻及血管杂音。外阴发育正常，无脱肛及痔疮。脊柱四肢无畸形，无侧弯。无杵状指（趾），双下肢无水肿。左肢肌力III+，右肢肌力I级，肌张力低，腱反射（+），双侧Babinski征（-），感觉体检不能合作。4.辅助检查：11月25日CT示：左侧基底节区脑出血治疗后复查：对比11月15日片，左侧基底节区脑出血范围较前有所缩小，边缘密度变淡，周围水肿带范围同前，脑室系统积血量较前进一步减少，中线结构回移；其余所见同前。12月26日胸片示：与2013年12月24日片对比，右侧气胸可疑，右下肺肺不张？右侧胸腔积液较前有所吸收，左渗出性病灶较前稍增多，左侧胸腔积液？。12月25日B超示：右侧胸腔积液声像（部分包裹不排除）。12月27日痰培养+药敏回报为鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌，均为多重耐药菌，鲍曼不动杆菌对抗菌药物均为耐药及中介，肺炎克雷伯菌对头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、头孢替坦、厄他培南及亚胺培南敏感； 二、拟诊讨论：入院诊断：1、左丘脑出血破入脑室术后恢复期；诊断依据：意识障碍伴右侧肢体活动受限50余天；昏睡状，呼唤睁眼，左侧肢体可遵嘱简单动作；双下肢无水肿。左肢肌力III+，右肢肌力I级，肌张力低，腱反射（+），双侧Babinski征（-），感觉体检不能合作。11月25日CT示：左侧基底节区脑出血治疗后复查：对比11月15日片，左侧基底节区脑出血范围较前有所缩小，边缘密度变淡，周围水肿带范围同前，脑室系统积血量较前进一步减少，中线结构回移；其余所见同前。2、重症肺炎并I型呼吸衰竭；诊断依据：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，12月26日胸片示：与2013年12月24日片对比，右侧气胸可疑，右下肺肺不张？右侧胸腔积液较前有所吸收，左渗出性病灶较前稍增多，左侧胸腔积液？。3、高血压病3级，极高危组；诊断依据：既往有高血压病5-6年左右，收缩压最高在180mmHg左右，未正规治疗，平素不监测血压，偶服用氨氯地平。4、右侧脓胸；诊断依据：12月25日B超示：右侧胸腔积液声像（部分包裹不排除），行胸腔引流出褐色胸水伴恶臭。5、气管切开术后。 鉴别诊断：1.脑梗塞：发病相对安静，有肢体活动障碍，头CT有典型表现，行头颅CT可鉴别诊断。2.高血压脑病 可有头晕、头痛、恶心、呕吐、心悸及意识障碍等发生，一般无昏迷，无偏瘫。行头颅CT可帮助鉴别诊断。3.脑肿瘤 一般起病较慢，根据肿瘤位置可出现相应定位体征，患者起病急，CT出血明确。三、诊疗方案：1、加强呼吸循环监测，呼吸机辅助呼吸，模式PSV+CPAP： PS12 cmH20 CPAP 5cmH20，FiO2100%；监测示：R18bpm，SPO294-93%，VT 450ml,Ppeak 13cmH2O。2、患者处于脑出血恢复期，继续营养神经，肢体康复锻炼，3、抗感染，详见抢救记录；4、维持内环境稳定，维持水盐平衡等对症支持治疗；5、完善相关检查。 顾云帆 2013年12月27日16:40 抢救记录患者入室后氧合欠佳，立即连接呼吸机辅助呼吸，模式PSV+CPAP： PS12 cmH20 CPAP 5cmH20，FioO2100%；监测示：R18bpm，VT 450ml,Ppeak13cmH2O。患者肺部感染重，近期痰培养结果为多重耐药菌，根据痰培养结果及临床经验予头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗，使用48-72小时进行评估疗效，预计7-10天左右，动态观察各项感染指标，根据感染指标及时调整抗生素；半小时患者症状缓解，氧饱和升至98%，逐渐降低氧浓度，目前吸氧浓度下调至50%。继续严密监测。参加抢救人员：顾云帆副主任医师，陈晓雷主治医师、李怡住院医师，罗婕，张志娟护士组。顾云帆2013年12月28日11:00 刘萍主任医师查房记录今晨10:00随刘萍主任医师查房，参加人员：顾云帆副主任医师，李俊伟主治医师，李俊杰住院医师。刘萍主任医师仔细查看病人后，总结患者病例特点如下：患者黄川县，男，55岁，因“意识障碍伴右侧肢体活动受限50余天”于2013年12月27日17:00入院。入院诊断：1、左丘脑出血破入脑室术后恢复期；2、重症肺炎并I型呼吸衰竭；3、高血压病3级，极高危组；4、右侧脓胸；5、气管切开术后。 目前情况：T:37.0 P:89次/分 R:19-22次/分Bp:140/95mm/Hg， SPO298%，呼吸机支持呼吸，模式： PSV+PEEP： PS15 cmH20 PEEP 5cmH20，FiO250%；昏睡状态，呼之可睁眼，右侧肢体偏瘫，左侧肢体能遵嘱动作，一般情况差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射可。气管居中，听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音， H89次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分；四肢肌肉萎缩，双下肢垂足。双侧足背动脉可触及。生理反射存在，病理反射未引出。四肢肢端暖。 刘萍主任医师根据患者病史、临床表现，实验室检查，诊断如下：1、右侧脓胸； 2、重症肺炎并I型呼吸衰竭；3、左丘脑出血破入脑室术后恢复期；4、高血压病3级，极高危组；5、气管切开术后。诊疗计划：1. 加强呼吸循环监测，呼吸机辅助呼吸，间断呼吸机支持呼吸； 3.抗感染治疗，患者右侧脓胸，近期痰培养结果为多重耐药菌，根据痰培养结果及临床经验予头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗，使用48-72小时进行评估疗效，预计7-10天左右，动态观察各项感染指标，根据感染指标及时调整抗生素； 4、解痉，扩支，祛痰，加强营养支持治疗；5.维持内环境稳定，维持水盐平衡等对症支持治疗。 李俊伟 2013-12-28 13:30 危急值记录我科于2013-12-28 13:10接到CT室报危急值：右侧液气胸，右肺压缩90%。我科立即请胸外科会诊，胸外科李珏医师会诊后给予调整右侧胸腔闭式引流管，可见负压，无水柱波动。嘱我科继续留置引流管，保持引流管通畅。我科遵嘱执行。 李俊伟 2013年12月29日11:10 顾云帆副主任医师查房记录今晨10:00随顾云帆副主任医师查房，今晨T:37.5 P:110次/分 R:20-25次/分Bp:140/95mm/Hg， SPO298%，昨日脱机，气切导管内吸氧4L/min,昏睡状态，呼之可睁眼，右侧肢体偏瘫，左侧肢体能遵嘱动作，一般情况差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射可。气管居中，听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，右侧胸腔闭式引流通畅，可见负压，无水柱波动，引出白色脓液450ml，24小时尿量3400ml，全天入量4150ml，出量3850ml，平衡+300ml，昨日最高体温37.5度。 H89次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音2次/分；四肢肌肉萎缩，双下肢垂足。双侧足背动脉可触及。生理反射存在，病理反射未引出。四肢肢端暖。12-28CT回报：1.对比11月25日片，侧基底节区脑出血及脑室系统积血较前有所吸收；中线结构轻右偏，余同原片。2.右侧液气胸，右肺下叶及中叶实变影，压缩性肺膨胀不全？右侧胸腔见闭式引流管。3.左肺上叶尖后段及下叶背段、内前基底段小斑片影，考虑感染，建议治疗后复查。4.纵隔轻左侧偏，左心室增大、心包未见积液。5.气管插管术后。顾云帆副主任医师查房后分析：患者体温正常，右侧胸引保持通畅引流，继续头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗，继续解痉，扩支，祛痰，加强营养支持治疗，给予肠内营养1000ml即1000KCAL+静脉营养支持l200KCAL；维持内环境稳定等支持治疗。 李俊伟 2013-12-30 12:30 孙洁主任医师查房记录今日09:15孙洁主任医师查房，参加人员：李俊杰、修光辉住院医师，患者昨日持续气切导管内吸氧，氧合可，无发热，生命征尚平稳，24小时右侧胸引150ml，胸引管（粗管）可见负压，无水柱波动，T:37.0 P:112次/分 R:20-25次/分Bp:140/77mm/Hg， SPO298%，气切导管内吸氧4L/min,昏睡状态，呼之可睁眼，右侧肢体偏瘫，左侧肢体能遵嘱动作，一般情况差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射可。气管居中，听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，右肺呼吸音极低，左肺呼吸音粗，查房时胸外科邓勇军主任医师同时会诊患者胸部问题，考虑为：1、右侧脓胸纤维板形成；2、右肺压缩性不张，目前有右胸开胸脓胸清理+纤维板剥脱术指征，但同时存在相对手术禁忌，手术风险大，同时请麻醉科评估麻醉风险，孙洁主任医师查房后示：患者目前结合常见胸腔感染细菌，多为G-菌及厌氧菌，目前涂片为G-菌，加用奥硝唑0.5g Q12h抗厌氧菌治疗，其他治疗暂不做特殊调整，如家属同意手术，按照专科要求完善术前准备，目前抗感染有效，继续监测及评价抗感染效果。 李俊杰2013年12月30日16:00 术前讨论时间：2013年12月30日15:00地点：ICU医生办公室参加人员：孙洁主任，邓勇军主任，刘萍副主任，李珏等住院医师李珏：汇报病史, 患者黄川县，男，55岁，因“意识障碍伴右侧肢体活动受限50余天”入院，入院后经完善相关检查及治疗后，患者诊断明确，并发右侧慢性脓胸，经胸腔闭式引流后效果不佳，肺膨胀不良，拟于明日手术治疗，行“剖胸探查术+右侧脓胸病灶清除术+纤维板剥脱术”。孙洁主任：患者诊断明确，目前出现慢性脓胸，经保守治疗后效果不佳，拟于明日全麻下行“剖胸探查术+右侧脓胸病灶清除术+纤维板剥脱术”，术后注意呼吸道护理，加强抗炎、营养等支持治疗。邓勇军主任：患者诊断明确，手术指征明确，拟明日手术治疗，术中注意操作轻柔，尽量完整清除病灶，完整剥除纤维板，尽量勿损伤周围组织。术后加强监护治疗，注意呼吸道护理、抗炎、营养支持等治疗。其余医师无异议。李珏2013年12月30日16:00 术前小结 患者黄川县，男，55岁，因“意识障碍伴右侧肢体活动受限50余天”入院，入院后患者并发右侧慢性脓胸，经保守治疗后效果不佳，经完善相关检查及治疗后，患者诊断明确，手术指征明确，拟于明日全麻下行“剖胸探查术+右侧脓胸病灶清除术+纤维板剥脱术”，术前准备已完善，未发现手术禁忌，手术风险已向家属告知，家属表示理解，愿意承担一切手术风险及相关费用，并已在手术同意书上签字。李珏2013-12-30 21:00 输血记录输血时间：2013-12-30 17:18-19:00既往输血史：有 有无输血不良反应：无输血原因、指征及目的：血常规提示Hb74g/L，氧合一般，患者明日需行剖胸手术，为提高患者血色素及携氧能力。输注血液血型： O血型A型 RH血型阳性输血品种、量:悬浮红细胞1.5U 输血过程：输血中、输血后生命征无特殊变化，未发生皮疹等输血不良反应。输血评价：输血后复查血红蛋白89g/L，生命征较前好转，氧合改善，输血治疗有效，继续监测患者血色素及凝血因子。修光辉2013-12-31 11:30患者昨日病情相对平稳，持续气切导管内吸氧，呼吸可，氧合好，无发热，查体：T:36.5 P:110次/分 R:18-20次/分Bp:130/72mm/Hg， SPO297%，气切导管内吸氧3-4L/min，神经系统查体同前，听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许细湿啰音，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，24小时右侧胸引管引出脓性液100ml，闭式引流管可见负压，无水柱波动。患者诊断明确，今日细菌室口头报告胸引液检出肺炎克雷伯菌（ESBL+），对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星等敏感，现用抗菌素敏感有效可继续使用。经专科会诊有手术指征，术前准备完善，今日拟在全麻下行右胸开胸脓胸清理+纤维板剥脱术，术前30分钟使用头孢哌酮舒巴坦1次。 刘萍2013年12月31日17:30 术后病程记录 患者于今日全麻下行：剖胸探查术+右侧脓胸病灶清除术+纤维板剥脱术+右胸闭式引流术，术中病情稳定，术后继续入ICU治疗，术中麻醉满意，失血量约600ml，输血600ml，输血浆600ml，手术操作详见手术记录。术后继续予抗炎等对症支持治疗。术后诊断：右侧慢性脓胸。李珏2013-12-31 17:50 术后入ICU记录 患者黄川县，男，55岁，主诉：意识障碍伴右侧肢体活动受限50余天。入院时间：2013年12月27日17:00入院情况：T：37.5 P：105次/分 R：22次/分 BP：136/70mmHg。一般情况差，昏睡状，呼唤睁眼，左侧肢体可遵嘱简单动作。双侧瞳孔等大，对光反射迟钝。结膜无充血，面部皮肤、结膜无黄染，皮肤无苍白及瘀斑，瘀点。双耳无异常分泌物，无鼻翼煽动，鼻腔无流血。颈抵抗两横指，气管切开处皮肤无红肿，气切导管通畅，胸廓对称无畸形，肋间隙稍增宽，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，心率105次/分，节律规整。腹平坦，无皮疹，腹壁静脉无充盈怒张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，肠鸣音2次/分，未闻及血管杂音。双下肢无水肿。左肢肌力III+，右肢肌力I级，肌张力低，腱反射（+），双侧Babinski征（-），感觉体检不能合作。右侧胸腔闭式引流通畅，引流呈脓性液，上管闭式引流 可见负压，未见明显水柱波动。入院诊断：1、右侧脓胸；2、重症肺炎并I型呼吸衰竭；3、左丘脑出血破入脑室术后恢复期；4、高血压病3级，极高危组；5、气管切开术后。诊疗经过：患者入院后给予抗感染，呼吸机支持，脑保护等，胸片及CT提示右侧血气胸，请胸外科会诊考虑：1、右侧脓胸纤维板形成；2、右肺压缩性不张，有手术指征，于今日（2013-12-31）在全麻下行：剖胸探查术+右侧脓胸病灶清除术+纤维板剥脱术+右胸闭式引流术，手术顺利，术后继续ICU加强监护治疗。目前情况：T：37.0 P：115次/分 R：22-25次/分 BP：125/70mmHg。一般情况差，麻醉未醒，平车入病房。入室接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PSV+PEEP，设置参数PSV12cmH20，PCV12cmH20,PEEP 0cmH20，FiO2100% 监测呼吸参数示：RR17-25次/分,VT420-550ml，双侧瞳孔等大，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，右上中下肺闻及中湿罗音及散在哮鸣音，左肺底闻及少许湿罗音，心率115次/分，节律规整。腹软，肠鸣音2分钟未闻及，双下肢不肿，右侧闭式胸引可见负压及水肿波动，引流液呈淡血性。目前诊断：1、右侧慢性脓胸；2、重症肺炎并I型呼吸衰竭；3、左丘脑出血破入脑室术后恢复期；4、高血压病3级，极高危组；5、气管切开术后。诊疗计划：1、加强呼吸循环监测及治疗，病情允许再次脱机；2、患者处于脑出血恢复期，继续营养神经，肢体康复锻炼；3、继续抗感染治疗，目前患者抗感染有效，继续原方案治疗，结合临床抗感染效果进一步决定抗感染疗程。4、请示上级医师治疗。刘萍主任医师术后于18:00再次查看病人，指示：患者目前血气HB73g/L，必要时继续输血治疗，患者脓腔大，目前手术治疗后，注意保持引流通畅，病情稳定后，谨慎应用PEEP，并继续追踪培养结果。 李俊杰2014-1-1-01:40 输血记录输血时间：2013-12-31 21:15-2014-1-1-01:30既往输血史：有 有无输血不良反应：无输血原因、指征及目的：血常规提示Hb73g/L，氧合一般，行剖胸探查术后，为提高患者血色素及携氧能力。输注血液血型： O血型O型 RH血型阳性输血品种、量:悬浮红细胞1.5U，血浆400ml 输血过程：输血中、输血后生命征无特殊变化，未发生皮疹等输血不良反应。输血评价：输血后复查血红蛋白89g/L，生命征较前好转，氧合改善，输血治疗有效，继续监测患者血色素及凝血因子。李俊伟 2014-01-1 11:00 患者行剖胸探查+右侧脓胸病灶清除+纤维板剥脱+右胸闭式引流术后第一天，麻醉已醒，呼之有反应，查体欠合作，左侧肢体可见不自主活动，昨日术后最高体温39.0，血压不稳，呈使用间羟胺升压维持血压，现已停用，一般情况差，呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PSV+PEEP，参数PSV12cmH20，PCV10cmH20,PEEP 3cmH20，FiO250% 监测呼吸参数示：RR18次/分,VT540ml，双侧瞳孔等大，对光反射可。双肺呼吸音粗，右肺呼吸音偏低，右上中下肺闻及湿罗音，左肺底闻及少许细湿罗音，右侧胸腔闭式引流管通畅，引流出淡血性液约150ml，心率96次/分，节律齐。腹软，肠鸣音1次/分钟，双下肢不肿。化验回报：血象较前升高，凝血指标稍延长，肾功可，输血后血色素已升至96g/L，今晨血气：pH 7.48mmHg, PO2 83mmHg, PCO2 34mmhg, BE2.4mmol/L，Lac1.5mmol/L。提示氧合不太理想。治疗上：1、继续加强呼吸循环监测；2、根据目前病情，考虑感染重，结合近期胸引液培养及痰培养情况，请感染专家会诊，调整抗炎治疗方案，使用美罗培南加强抗炎；3、补充免疫球蛋白提高机体免疫；4、积极肠内、肠外营养支持，肠功能完成恢复后主要以肠内营养为主；5、动态监测胸引，感染指标，血色素及凝血等情况及时调整治疗方案，密观生命体征及病情变化。 刘萍2014-1-1 20:30 输血记录输血时间：2014-01-01 17:30-2014-1-1-20:00既往输血史：有 有无输血不良反应：无输血原因、指征及目的：凝血功能示:PT21.0秒、APTT55.2秒、D2聚体9.9ug/ml、纤维蛋白降解产物13.1ug/ml、抗凝血酶III93.1%。补充凝血因子。输注血液血型： O血型O型 RH血型阳性输血品种、量:血浆400ml 输血过程：输血中、输血后生命征无特殊变化，未发生皮疹等输血不良反应。输血评价：输血后复查输血凝血功能示:PT17.4秒、APTT43.6秒、D2聚体9.4ug/ml、纤维蛋白降解产物13.1ug/ml、抗凝血酶III98%，治疗有效，继续监测患者血色素及凝血因子。陈献忠2014-01-02 12:00 患者行剖胸探查+右侧脓胸病灶清除+纤维板剥脱+右胸闭式引流术后第二天，昨日最高体温38.5；今晨T：37.5 P：125次/分 R：22次/分 BP：145/75mmHg一般情况差，呼之睁眼，左侧肢体能遵嘱动作，右侧肢体偏瘫，双侧瞳孔等大，对光反射可。呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PSV+PEEP，参数PSV12cmH20，PCV10 cmH20,PEEP 3cmH20，FiO250% 监测呼吸参数示：RR18次/分,VT500-550ml，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音偏低，右上中下肺闻及湿罗音，左肺底闻及少许细湿罗音，右侧胸腔闭式引流管通畅，引流出淡血性液约150ml，心律齐。腹软，肠鸣音1次/分钟，双下肢不肿。今晨血气：pH 7.51mmHg, PO2 89mmHg, PCO2 31mmhg, BE2.2mmol/L，Lac1.0mmol/L。昨日调整抗生素，体温峰值下移，抗感染治疗有效，今继续使用，动态观察血液分析、PCT等感染指标；加强营养支持、维持内环境稳定、对症支持处理。 顾云帆2014-01-02 17:00 12月27号痰培养送检结果示：培养出木糖氧化无色杆菌木糖氧化亚种及铜绿假单胞菌。木糖氧化无色杆菌木糖氧化亚种对头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、复方新诺明、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦敏感；铜绿假单胞菌对阿米卡星、庆大霉素、头孢他啶、妥布霉素、哌拉西林他唑巴坦敏感。鼻前庭拭子培养出：肺炎克雷伯菌肺炎亚种及铜绿假单胞菌。肺炎克雷伯菌肺炎亚种为多重耐药菌，对复方新诺明敏感；铜绿假单胞菌对阿米卡星、环丙沙星、头孢吡肟、庆大霉素、左氧氟沙星、头孢他啶、妥布霉素、哌拉西林他唑巴坦敏感。患者体温峰值较前下移，抗感染有效，考虑感染仍重，结合近期胸引液培养及痰培养情况及感染专家会诊意见，继续使用美罗培南抗感染治疗，动态监测相关感染指标，必要时再次调整抗生素，加强手卫生、床旁隔离，避免交叉感染。 李怡2014-01-03 10:00 刘萍主任医师查房记录今晨09:30随刘萍主任医师查房，参加人员：李俊伟主治医师、修光辉、李怡住院医师。患者行“剖胸探查+右侧脓胸病灶清除+纤维板剥脱+右胸闭式引流术”术后第三天，昨日最高体温38.2；今晨T：37.2 P：120次/分 R：26-30次/分 BP：150/100mmHg。一般情况差，呼之睁眼，左侧肢体能遵嘱动作，右侧肢体偏瘫，双侧瞳孔等大，对光反射可。呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PSV+PEEP，参数PSV13cmH20，VT450mL, Rf18次/分，PEEP4cmH20，FiO250%。监测呼吸参数示：RR26-30次/分,VT200-450ml，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音偏低，右上中下肺闻及湿罗音，左肺底闻及少许细湿罗音，右侧胸腔闭式引流管通畅，引流出淡血性液约50ml，心律齐。腹软，肠鸣音1次/分钟，双下肢不肿。今晨血气：pH 7.51mmHg, PO275mmHg, PCO2 29mmhg, BE0.8mmol/L，Lac1.3mmol/L。刘萍主任医师查房后示：1、继续加强呼吸循环监测；2、根据患者目前病情，体温峰值较前下移，抗感染有效，但感染仍重，近期胸引液培养及痰培养：木糖氧化无色杆菌木糖氧化亚种及铜绿假单胞菌。结合细菌培养情况及感染专家会诊意见，抗感染治疗有效，无不良反应，继续使用美罗培南抗感染治疗，动态监测相关感染指标，必要时再次调整抗生素，加强手卫生、床旁隔离，避免交叉感染。3、患者心率快，予美托洛尔12.5mg,每日两次胃管注入控制心率；4、昨日24小时入量为4210mL，考虑患者右肺渗出较多，应适当限制液体入量。5. 继续补充免疫球蛋白提高机体抵抗力、加强营养支持、维持内环境稳定等对症支持处理。6.动态监测胸引，感染指标，血色素及凝血等情况及时调整治疗方案，密观生命体征及病情变化。 李怡2014-01-03 17:0012月29日胸水培养结果：大肠埃希菌、奇异变形菌、ESBL（+），为多重耐药菌。大肠埃希菌对头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、头孢替坦、厄他培南、亚胺培南敏感；奇异变形菌对阿米卡星、头孢替坦、厄他培南、庆大霉素、哌拉西林他唑巴坦敏感。患者体温峰值较前下移，抗感染有效，结合胸引液培养及痰培养情况及感染专家会诊意见，继续使用美罗培南抗感染治疗，我科已加强手卫生、床旁隔离，限制探视人员，避免交叉感染，动态监测相关感染指标，必要时再次调整抗生素。 李怡2014-01-04 11:00 今晨查房，患者行“剖胸探查+右侧脓胸病灶清除+纤维板剥脱+右胸闭式引流术”术后第四天，昨日最高体温38.0；今晨T：36.8 P：114次/分 R：26次/分 BP：142/84mmHg。一般情况差，呼之睁眼，左侧肢体能遵嘱动作，右侧肢体偏瘫，双侧瞳孔等大，对光反射可。呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PSV+PEEP，参数PSV13cmH20，VT450mL, Rf18次/分，PEEP4cmH20，FiO250%。监测呼吸参数示：RR26-30次/分,VT200-450ml，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音偏低，右上中下肺闻及湿罗音，左肺底闻及少许细湿罗音，右侧胸腔闭式引流管通畅，引流出少量淡血性液，心律齐。腹软，肠鸣音1次/分钟，双下肢不肿。今晨血气：pH 7.49mmHg, PO2124mmHg, PCO2 31mmhg, BE0.3mmol/L，Lac0.9mmol/L。胸片：右侧液气胸治疗后复查：对比2014年1月1日片，右侧气胸量已吸收，右肺基本复张，右侧胸腔积液较前有所增多；右肺下野斑片状阴影，渗出灶？节段性不张？调整抗生素后患者生命体征稳定，抗感染治疗有效，继续使用；右侧胸腔闭式引流量减少，今复查B超；继续加强营养支持、维持内环境稳定、对症处理。 顾云帆2014-01-05 10:00 今晨查房，患者行“剖胸探查+右侧脓胸病灶清除+纤维板剥脱+右胸闭式引流术”术后第五天，昨日最高体温37.0；今晨T：36.8 P：108次/分 R：22次/分 BP：135/84mmHg。一般情况差，呼之睁眼，左侧肢体能遵嘱动作，右侧肢体偏瘫，双侧瞳孔等大，对光反射可。呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PSV+PEEP，参数PSV13cmH20，VT450mL, Rf18次/分，PEEP4cmH20，FiO250%。监测呼吸参数示：Rf20-25次/分,Vt200-450ml，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音偏低，右肺闻及湿罗音，左肺底闻及少许细湿罗音，右侧胸腔闭式引流管通畅，引流出少量淡血性液，心律齐。腹软，肠鸣音1次/分钟，双下肢不肿。今晨血气尚可；患者生命体征平稳，抗感染治疗有效；右肺下野斑片状阴影，考虑有节段性不张，拟今给予行纤支镜检查；余治疗不变，严观病情变化。 顾云帆2014.1.5.12:00 经电子纤维支气管镜肺泡灌洗诊疗术患者右肺节段性不张？行床旁纤维支气管检查，呼吸机辅助呼吸，调整FiO2100%，镜下可见：予咪达唑仑10mg+芬太尼0.1mg静推镇静后沿气切导管延长管进镜，可见隆突光滑，无异物生长，左右主支气管开口通畅，无异物生长及外压性狭窄，沿右支气管进镜，可见气管粘膜苍白，无破溃及出血，右中叶支气管开口狭窄，无异物生长，右上叶及下叶支气管开口通畅，无狭窄及异物生长，可见右前、内、外基底段支气管有中等量白色稀薄粘痰溢出，予纤支镜吸痰。左侧支气管各亚段开口通畅，无破溃及出血，无狭窄及异物生长，无分泌物溢出。操作顺利，术中术后患者生命征稳定。术后听诊双肺呼吸音对称，复查胸片以观察病情变化。操作者：陈献忠。 陈献忠2014-01-06 11:00 刘萍主任医师查房记录今晨09:30随刘萍主任医师查房，参加人员：顾云帆副主任医师、李俊伟主治医师、修光辉、李怡住院医师。患者行“剖胸探查+右侧脓胸病灶清除+纤维板剥脱+右胸闭式引流术”术后第六天，昨日最高体温37.5；今晨T：37.0 P：100次/分 R：26次/分 BP：150/98mmHg，一般情况差，呼之睁眼，左侧肢体能遵嘱动作，右侧肢体偏瘫，双侧瞳孔等大，对光反射可。呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PSV+PEEP，参数PSV13cmH20，VT450mL, Rf18次/分，PEEP4cmH20，FiO250%。监测呼吸参数示：Rf26-30次/分,VT400-550ml，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音偏低，右上中下肺闻及湿罗音，左肺底闻及少许细湿罗音，右侧胸腔闭式引流管通畅，引流出淡血性液约50ml，心律齐。腹软，肠鸣音1次/分钟，双下肢不肿。今晨血气：pH 7.50mmHg, PO2136mmHg, PCO2 29mmhg, BE-0.6mmol/L，Lac2.4mmol/L。刘萍副主任医师查房后认为：1.患者美罗培南使用后体温下移，但呼吸稍促，血象高，PCT高，感染重，不排除革兰氏阳性菌感染，加用万古霉素0.5q8h加强抗感染治疗，使用前留取痰培养及右侧引流液培养，动态监测血液分析、PCT等感染指标；2.加强营养支持、维持内环境稳定、对症支持治疗。 顾云帆2014-01-06 17:00 1月1号痰培养送检结果示：培养鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌为泛耐药菌。患者体温峰值较前下移，抗感染有效，考虑感染仍重，继续使用美罗培南抗感染治疗，动态监测相关感染指标，必要时再次调整抗生素，加强手卫生、床旁隔离，避免交叉感染。 顾云帆/唐明星2014-01-07 11:30 今晨09:30查房，患者行“剖胸探查+右侧脓胸病灶清除+纤维板剥脱+右胸闭式引流术”术后第七天，昨日最高体温37.4；今晨T：36.6 P：96次/分 R：21次/分 BP：140/76mmHg，一般情况差，呼之睁眼，左侧肢体能遵嘱动作，右侧肢体偏瘫，双侧瞳孔等大，对光反射可。呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PSV+PEEP，参数PSV13cmH20，VT450mL, Rf18次/分，PEEP4cmH20，FiO250%。监测呼吸参数示：Rf26-30次/分,VT400-550ml，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音偏低，右上中下肺闻及湿罗音，左肺底闻及少许细湿罗音，右侧胸腔闭式引流管通畅，引流出淡血性液约50ml，心律齐。腹软，肠鸣音1次/分钟，双下肢不肿。今晨血气：pH 7.46mmHg, PO2123mmHg, PCO2 35mmhg, BE1.1mmol/L，Lac1.0mmol/L。经连用美罗培南及万古霉素加强抗感染治疗后，患者体温峰值明显下移，抗感染治疗有效，动态监测血液分析、PCT等感染指标；2.加强营养支持、维持内环境稳定、对症支持治疗。 /唐明星2014-01-08 11:00 刘萍主任医师查房记录今晨10:00刘萍主任医师查房，参加人员：李俊伟主治医师、李俊杰、李怡住院医师。患者行“剖胸探查+右侧脓胸病灶清除+纤维板剥脱+右胸闭式引流术”术后第八天，昨日最高体温37.5；今晨T：37.2，P：101次/分 R：21次/分 BP：126/81mmHg，一般情况差，呼之睁眼，左侧肢体能遵嘱动作，右侧肢体偏瘫，双侧瞳孔等大，对光反射可。呼吸机辅助呼吸，模式PSV+CPAP，参数PSV13cmH20，CPAP4cmH20，FiO250%。监测呼吸参数示：Rf22-26次/分,VT450-550ml，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音偏低，右上中下肺闻及湿罗音，左肺底闻及少许细湿罗音，右侧胸腔闭式引流管通畅，引流出淡血性液约50ml，心律齐。腹软，肠鸣音1次/分钟，双下肢不肿。今晨血气：pH7.51mmHg, PO2116mmHg, PCO2 32mmhg, BE2.4mmol/L，Lac1.0mmol/L，K+ 3.1mmol/L，Na+ 134mmol/L，iGa2+ 0.99mmol/L，HB 69g/L，Hct 0.210.刘萍主任医师查房后示：1.继予间断呼吸机辅助呼吸，保证氧供；2.维持循环稳定，保证器官灌注，HB 69g/L，予输血治疗贫血；3.昨日患者最高体温38.1，动态监测血液分析、PCT等感染指标，及时监测及评估抗感染效果；4加强营养支持、维持内环境稳定、对症支持治疗。 李怡2014年4月1日 05:00 入ICU及抢救记录患者：张梅 性别: 女 年龄：38岁 转入科室： ICU入院时间：2014年03月31日21时20分 转入时间：2014.4.1 0