心血管病治疗的基石药物课件

ACEIACEI心血管病治疗的基石药物心血管病治疗的基石药物 ACEI的双系统保护作用 阻 断 ARB Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 肽链 内切酶 血管舒张 抗增殖 无活性肽 Ang-(1-7) AT (1-7) 受体 AT1受体 血管紧张素原 肾素 Ang I Ang II AT2受体 AT3受体AT4受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 抗增殖 凋亡 血管完整性 PAI-1 ？ 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDRF 无活性肽 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 BK B2受体 ACE ACE ACE抑制剂 抑 制 抑 制 心衰试验心衰试验 ConsensusConsensus Solvd P 19:1434 Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Eur Heart J 1998;19:1434 ESC 指南中ACEI使用建议 ARBARB vs 其它临床情况死 亡 住 院 Vs ACE-I ELITE II氯沙坦 /卡托普利充血性心力衰竭- OPTIMAAL氯沙坦 /卡托普利心梗后心室功能不全- VALIAN缬沙坦/卡托普利心梗后心室功能不全 或充血性心力衰竭 - Vs 安慰剂 ValHeft缬沙坦 /安慰剂充血性心力衰竭-+ CHARM added 坎沙坦+ACEi /安慰 剂 充血性心力衰竭-+ CHARM altern. 坎地沙坦 /安慰剂充血性心力衰竭-/ + CHARM preser. 坎地沙坦 /安慰剂舒张性心力衰竭-+ 急性心肌梗死急性心肌梗死 Consensus 2Consensus 2 Gissi 3Gissi 3 ISIS 4ISIS 4 SmileSmile 高危患者死亡率高危患者死亡率 再次心梗再次心梗 房颤房颤 糖尿病糖尿病 急性心肌梗死后急性心肌梗死后 CCS1CCS1 SaveSave Trace Trace AireAire 心肌梗死 JNC VII reportJNC VII report JAMA 2003;289:2534JAMA 2003;289:2534 高血压药物强制性适应证高血压药物强制性适应证 心衰心衰 心肌梗死后心肌梗死后 高度冠心病危险高度冠心病危险 糖尿病糖尿病 慢性肾病慢性肾病 预防中风复发预防中风复发 阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂 高危状况高危状况 推荐药物推荐药物 醛固酮醛固酮 拮抗剂拮抗剂 CCB CCBACEI ARBACEI ARB HopeHope EuropaEuropa Part 2Part 2 QuiteQuite ScatScat ProgressProgress PeacePeace l l 高危患者致残率高危患者致残率- -致死率致死率 二级预防 ACEI 禁忌证 低血压 (症状性) 肾衰 (肌酐 2.5 mg/dl) 高血钾 (K 5 mg/dl) 肾动脉狭窄 过敏 咳嗽 妊娠 如何使用 低剂量起始 24-48 小时内增量到靶剂量 监测 血压 肌酐 血钾 症状性低血压 重新考虑是否有必要继续使用其它降压药 如无体液储留，减量或停用利尿剂 减少剂量 咳嗽 排除其它原因: 肺部、支气管疾病, 肺水肿 如症状严重或反复发作, 停用ACEI，考虑换用ARBs 肾功能恶化 开始治疗时常发生一过性的肌酐和血钾升高 重新考虑是否有必要继续使用非甾体类消炎药, K补充 剂, 保K 利尿剂 如无体液储留征象, 利尿剂减量 如肌酐或血钾持续升高， 剂量减半 急性心衰指南的依从性 有适应证之急性心衰患者出院时ACE-I使用率 - 使用率(%) 正确使用率(%) 欧洲 61.1 46.7 美国 67.3 45.5 亚洲 52.0 40.7 中国 50.1 22.6 Intermountain Health Care: 10 Hospitals Pre- 1/96-12/98 n=11,038 to 1/99-3/00 n=8,045. Pearson. Circulation. 2001;104:II-838. 规范化心衰的出院用药方案减少再次入 院率和死亡率 0 0 5050 100100 ACEIACEI再次入院再次入院 治疗率治疗率 (%)(%) 1 1年死亡率年死亡率 干预前干预前 (n=11,038)(n=11,038) 干预后干预后 (n=8,045)(n=8,045) 18*18* 2323 6565 95*95* 38*38* 4646 相对危险度相对危险度 0.800.80 P P2%）给与大 剂量的他汀治疗。 b 级推荐 低HDL和高甘油三脂血症的糖尿病或代谢综合征患者给与 贝特类 低HDL和高甘油三脂血症的高危病人给与贝特或烟酸，辅 助他汀治疗 ESC2006稳定型心绞痛治疗指南 舌下含服短效硝酸酯 阿司匹林75-150mg 调整他汀剂量至目标 确诊的CVD 应给予ACEI（如赖诺普利 ） 如禁忌（阿司匹林过敏） 氯吡格雷 MI后, 给予-阻断剂 无既往MI史, 给予-阻断剂 加用钙拮抗剂或长效硝酸酯 * 最佳剂量仍不能控制症状 考虑血运重建 钙拮抗剂 /长效硝酸酯 / k通道开 放剂 / If 抑制剂(如PROCORALAN) 联合硝酸酯和钙拮抗 剂或 k 通道开放剂 其他亚类钙拮抗剂 替代或长效硝酸酯 两种药物最佳剂量，症状不能控制 如不能耐受或禁忌 换用他汀或依泽脉布加 低剂量他汀或其他降脂 药物替代 * * * ACEI与ARB的区别之一 最近对26项大型临床试验146838例患者进行的荟萃 分析显示，ACEI和ARB有相似的血压依赖性减少脑 卒中和冠心病事件的作用，但ACEI具有非血压依赖 性地减少冠心病事件（-9%，P=0.004），ARB无这 种效益（+8%，P0.05）,ACEI 与ARB有显著差异 （P=0.002），表明ACEI的非血压依赖性心血管保 护作用显著优于ARB。 血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识 近年来，我国的二型糖尿病发生率急剧上升，约50% 的二型糖尿病患者同时合并高血压。2型糖尿病和糖调 节受损的基本病理生理改变为胰岛素抵抗和胰岛细胞 功能的逐渐衰竭。ACEI是目前一线抗高血压中唯一一 类可提高外周组织对胰岛素敏感性的药物，对糖尿病 的防治具有非常重要的临床意义！ ACEI在糖尿病患者的应用 血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识 ACEI类药物是心血管疾病 药物治疗的基石 帝益洛轻松降压 安享人生 通用名：赖诺普利胶囊 商品名：帝益洛 适应证： 原发性高血压 肾血管性高血压 充血性心衰 药代动力学 吸收：口服后约有25%被吸收，吸收不受食物的影响。 分布：与蛋白结合的药物很少，平均分布容积为1.24L 消除： 在肝脏无明显代谢，主要以原形从肾脏排出，半衰 期约12.6h 起效/达峰时间：单剂口服后1h内起作用，6h达峰作用，作 用维持约24h。每日服药1次，3天后血药浓度达稳态。 有效降低血压有效降低血压 有效降低血压有效降低血压 高血压患者随机双盲对照试验结果：帝益洛：10mg，qd，n=60； 卡托普利：25mg，tid，n=30 p0.001p0.001 中国新药与临床杂志2000；19（5）：413414 有效降低血压有效降低血压 p0.001p0.001 高血压患者随机双盲对照试验结果：帝益洛：10mg，qd，n=60； 卡托普利：25mg，tid，n=30 中国新药与临床杂志2000；19（5）：413414 有效降低血压有效降低血压 患者随机分组，接受8周治疗后，结果显示帝益洛组治疗总有 效率优于依那普利组（p0.05). 中华心血管病杂志1996；24（4）：269271 有效降低血压有效降低血压 帝益洛组与依那普利组从用药后2周起，各时间点收缩压/舒张压的均值呈 现明显降低，与用药前比较均有显著性差异（p0.05-0.01），至8周末血 压均值已达正常血压范围。 中华心血管病杂志1996；24（4）：269271 降压作用的谷降压作用的谷/ /峰比值是评价一个高血压药物的重要指标，美国峰比值是评价一个高血压药物的重要指标，美国 FDAFDA规定一个满意的降压药物其谷规定一个满意的降压药物其谷/ /峰比值应在峰比值应在50%50%以上。以上。 每天口服一次，药效持续每天口服一次，药效持续2424小时小时 帝益洛帝益洛理想的理想的T/PT/P比值比值 SBPSBP：83%83% DBPDBP：76%76% 中国临床药理学杂志1994；10（3）：136142 有效改善心功能有效改善心功能 赖诺普利对慢性心力衰竭患者心室重塑和心功能的影响赖诺普利对慢性心力衰竭患者心室重塑和心功能的影响 中国急救医学中国急救医学2003 2003 年年4 4 月第月第23 23 卷第卷第4 4 期期 有效改善心衰有效改善心衰 赖诺普利对慢性心力衰竭患者心室重塑和心功能的影响赖诺普利对慢性心力衰竭患者心室重塑和心功能的影响 中国急救医学中国急救医学2003 2003 年年4 4 月第月第23 23 卷第卷第4 4 期期 非前体药物，无需肝脏转化即具有活性，因 此对肝脏没有损害； 是ACE抑制剂中脂溶性最低的药物，不易 穿透血脑屏障，所以无中枢副作用； 药物结构中去除了巯基，因此避免了诸如白 细胞缺乏症、味觉障碍等副作用。 安全性好安全性好 用法用量及规格用法用量及规格 本品吸收不受食物影响，可在饭前、饭中或饭后服用，一日1次 1、原发性高血压 通常建议起始剂量应为510mg,有效维持剂量为每日1020mg。 2、急性心肌梗死 建议首剂5mg，随后每天10mg。 3、充血性心力衰竭 开始剂量为一日1次5mg, 通常有效剂量范围为520mg。 包装规格、价格：10mg*14粒/盒，36.1元，120盒/件； 5mg*14粒/盒， 21.2元，240盒/件 临床特点轻松降压 安享人生 1.帝益洛是ACE抑制剂中唯一非脂溶性药物,本身不含巯基,不 能通过血脑屏障,无中枢系统副作用。 2.非前体药物，不需要在肝脏水解，不需要激活或代谢既有活 性，是肝脏有障碍患者的首选药物,且起效较快。 3.有效降压同时，提高病人胰岛素敏感性，有效治疗糖尿病肾 脏并发症。 4.出色的收缩压和舒张压的谷/峰比值，分别是83%、76%，更 好保护靶器官。 2009年美国处方量排名前十治疗类别 来源：中国医药经济信息网 排名治疗类别2009年2008年2007年2006年2005年 1降血脂药210.5203.1197.2181.2160.2 2可待因及其复方制剂200.2193.9186.1177.2166 3抗抑郁药168.7164.8160.3153.5143.9 4血管紧张素转换酶(ACE)抑 制剂 162.8160.2158154.2144.1 5-阻滞剂剂128.3131.2132.6130.5123 6质子泵抑制剂119.4113.9108.4101.792.3 7抗癫痫药104.598.593.188.885.8 8合成甲状腺激素103.3101.298.797.792.7 9钙拮抗剂91.988.687.28784.6 10苯二氮卓类87.985.382.980.276.7 2009年美国处方量排名前十产品 (百万张) 来源：IMS 排名产品名称2009年2008年2007年2006年2005年 1氢可酮/对乙酰氨基酚(HYCD/APAP) 128.2124119.1112.4104.1 2辛伐他汀(simvastatin) 836747.714.40 3赖诺普利(lisinopril) 81.375.670.565.256 4左甲状腺素钠(levothyroxine sod) 666154.949.838.2 5阿奇霉素(azithromycin) 53.851.146.336.54.2 6二甲双胍(Metformin HCl) 5249.747.545.839.5 7阿托伐他汀(atorvastatin，立普 妥，Lipitor) 51.558.4657475.4 8氨氯地平(Amlodipine BESY) 50.944.127.700 9阿莫西林(amoxicillin) 49.247.55254.752.1 10氢氯噻嗪(hydrochlorothiazid) 47.147.647.84845.3 药物经济学优势药物经济学优势 开博通（卡托普利） 捷赐瑞（赖诺普利） 瑞泰（雷米普利） 悦宁定（依那普利） 雅施达（培哚普利） 洛汀新（苯那普利） 蒙诺（福辛普利） 一平苏（西拉普利） 单位：元/天 探讨赖诺普利、厄贝沙坦片、苯磺酸氨氯地平片3种抗高血压药物治疗高血压的最小成本 A组：赖诺普利(帝益洛，江苏天士力帝益药业有限公司)10 mg，qd6周； B组：苯磺酸氨氯地平(安内真，苏州东瑞制药有限公司)5 mg，qd6周； C组：厄贝沙坦(安来，浙江华海药业股份有限公司)150 mg，qd6周 本文结果提示，赖诺普利在3种降压药物中是最优选择的药物。 Ref. 药物流行病学杂志 2006年第l5卷第4期 出色降压，改善心功能； 每日一次， 24小时平稳降压； 副作用低，病人顺应性好； 保护靶器官，效价比高。 赖诺普利氢氯噻嗪片 中国第一个长效ACEI+利尿剂的 固定复方制剂 赖诺普利氢氯噻嗪片 【药品名称】 通用名：赖诺普利氢氯噻嗪片 英文名称：Lisinopril and Hydrochlorothiazide Tablets 【成份】 本品为复方制剂，每片含赖诺普利10mg、氢氯噻嗪12.5mg 【适应症】 用于治疗高血压，适用于赖诺普利或氢氯噻嗪单独治疗不能满意控 制血压的患者，以及两单药联合治疗获得满意疗效后的替代治疗 研究目的：以赖诺普利为阳性对照药，对三类 新药赖诺普利氢氯噻嗪片进行期临床试验， 评价其治疗1、2级原发性高血压患者的疗效及 安全性。 研究方法：随机、双盲、双模拟、活性药平行 对照、多中心临床研究 赖诺普利氢氯噻嗪片治疗1、2级原 发性高血压临床研究 降压综合疗效结果： 赖诺普利氢氯噻嗪片显效率和总有效率分别为 53.774%和81.132% 赖诺普利显效率和总有效率分别为44.762%和 70.476% 赖诺普利氢氯噻嗪片疗效优于赖诺普利 (P0.05) 安全性结果: 两组比较，不良事件发生比例没有显著性 差异。 常见的不良事件为咳嗽，多为轻度，一过 性。 试验结论 赖诺普利氢氯噻嗪片为治疗1、2级原发 性高血压的一种安全、有效的复方降压 药物。 国外相关试验文献-设计 缬沙坦氨氯地平与赖诺普利氢氯噻嗪 片的降压疗效对照 缬沙坦氨氯地平与赖诺普利氢氯噻嗪 片的副作用比较 缬沙坦氨氯地平与赖诺普利氢氯噻嗪 片临床疗效及耐受性试验结论 在二期以上难治性高血压患者当中应用 赖诺普利(10-20mg)氢氯噻嗪(12.5mg)及 缬沙坦(160mg)氨氯地平（5-10mg)均具 有良好的降压有效性和耐受性。 赖诺普利氢氯噻嗪片价格和包装赖诺普利氢氯噻嗪片价格和包装 药品名称规格 包装