骨折手术时机确定课件

骨折手术时机的选择骨折手术时机的选择 陈涛陈涛 *骨折通常伴有身体其他部位的损伤，在骨折通常伴有身体其他部位的损伤，在 对其处理的整个过程中，必须将患者作对其处理的整个过程中，必须将患者作 为一个整体来治疗为一个整体来治疗 *优先顺序：优先顺序： 挽救生命挽救生命 保存肢体保存肢体 保存关节保存关节 重建功能重建功能 *2020世纪世纪9090年代初，年代初，Rotondo Rotondo 等提出等提出 伤害控制骨科学概念。并将骨折分期伤害控制骨科学概念。并将骨折分期 治疗分为三个阶段治疗分为三个阶段 早期：骨折临时固定早期：骨折临时固定 中期：创伤恢复中期：创伤恢复 最终：骨折固定最终：骨折固定 *因此，在处理骨折时应首先回答以因此，在处理骨折时应首先回答以 下三个问题：下三个问题： 需要采取什么措施？需要采取什么措施？ 何时进行手术治疗？何时进行手术治疗？ 措施的安全程度如何？措施的安全程度如何？ 骨折手术时机的选择骨折手术时机的选择 复杂复杂 *急诊手术：血管损伤、开放性骨折急诊手术：血管损伤、开放性骨折 *闭合骨折的治疗原则闭合骨折的治疗原则 切开复位内固定越早越好切开复位内固定越早越好(6h(6h内实施内实施) ) 48h48h 3 3 7d7d：会增加：会增加ARDSARDS等并发症的发生等并发症的发生 7 710d10d：内分泌反应减少：内分泌反应减少 超过超过2 2周：手术难度增加，术后功能降低周：手术难度增加，术后功能降低 肿胀消退肿胀消退 炎症消失炎症消失 锁骨骨折锁骨骨折 *当骨折块伤及锁骨下动、静脉和臂当骨折块伤及锁骨下动、静脉和臂 丛神经时，一致认为是严重的并发丛神经时，一致认为是严重的并发 症，应立即手术症，应立即手术 肱骨近端骨折肱骨近端骨折 *当手法复位后出现弹性回当手法复位后出现弹性回位位 时时二头肌长头腱二头肌长头腱 *当合并腋神经症状出现时当合并腋神经症状出现时 肱骨干骨折肱骨干骨折 *体检中一旦发现有桡神经损伤症状体检中一旦发现有桡神经损伤症状 立即手术立即手术 *锁定加压接骨板锁定加压接骨板LCPLCP技术技术 *LCPLCP在桥接接骨板技术中的使用在桥接接骨板技术中的使用 肱骨远端骨折肱骨远端骨折 *这种骨折可能导致任何行经肘关节这种骨折可能导致任何行经肘关节 的神经或血管的损伤的神经或血管的损伤 *神经血管的割裂伤较罕见，但可能神经血管的割裂伤较罕见，但可能 出现牵拉伤或卡压情况出现牵拉伤或卡压情况 *筋膜间隙综合症筋膜间隙综合症 立即切开减压立即切开减压 尺骨鹰嘴、桡骨头、复杂肘关节损伤尺骨鹰嘴、桡骨头、复杂肘关节损伤 *一周内完成手术一周内完成手术 *1 12 2周手术禁忌时间周手术禁忌时间 骨化性肌炎骨化性肌炎 *2 2周后手术周后手术 前臂双骨折前臂双骨折 *闭合或开放性骨折均应闭合或开放性骨折均应 在伤后在伤后6 68h8h内手术内手术 *延期手术可能增加尺桡延期手术可能增加尺桡 骨之间骨桥形成的风险骨之间骨桥形成的风险 桡骨远端骨折桡骨远端骨折 *当体检发现拇长伸肌腱损伤和正中当体检发现拇长伸肌腱损伤和正中 神经压迫症状出现时神经压迫症状出现时 立即手术立即手术 手部骨折手部骨折 *无论开放或闭合的骨折均强调早期无论开放或闭合的骨折均强调早期 复位内固定，特别合并有血管、神复位内固定，特别合并有血管、神 经或肌腱损伤时，应立即手术经或肌腱损伤时，应立即手术 骨盆骨折骨盆骨折 *骨盆骨折往往合并其他部位的骨折，这种骨盆骨折往往合并其他部位的骨折，这种 多发性骨折又会导致血液动力学不稳定多发性骨折又会导致血液动力学不稳定 *复杂骨盆骨折治疗模式：复杂骨盆骨折治疗模式：30min30min、3 3个决定个决定 立即手术探查止血立即手术探查止血 骨盆固定骨盆固定(C(C形钳或外固定支架形钳或外固定支架)10)1015min15min 完成完成 观察观察101015min15min后患者仍存在血液动力学后患者仍存在血液动力学 不稳定不稳定手术手术 *血液动力学稳定者，手术最好在血液动力学稳定者，手术最好在7d7d内进行内进行 ， 7 714d14d也可考虑手术；也可考虑手术；14d14d以上如何？以上如何？ 髋臼骨折髋臼骨折 *手术目的：准确复位以达到关节的最佳匹手术目的：准确复位以达到关节的最佳匹 配，保证关节正常的力学性能配，保证关节正常的力学性能 *影像学提示移位或不匹配超过影像学提示移位或不匹配超过2mm2mm 手术手术 *当股骨头脱位或闭合复位后有碎片嵌夹于当股骨头脱位或闭合复位后有碎片嵌夹于 关节内关节内 手术手术 *异位骨化：异位骨化：18%18%90%90% 股骨头缺血性坏死：股骨头缺血性坏死：3%3%9%9% 股骨近端骨折股骨近端骨折转子间骨折转子间骨折 *病人全身情况一旦得到控制，就应病人全身情况一旦得到控制，就应 进行内固定进行内固定 DHSDHS、DCSDCS、PFNPFN 股骨近端骨折股骨近端骨折股骨颈骨折股骨颈骨折 *股骨颈骨折，特别是囊内骨折，可危股骨颈骨折，特别是囊内骨折，可危 及股骨头的血供，故需要尽早切开复及股骨头的血供，故需要尽早切开复 位内固定位内固定 内内 固固 定：定： 65 65 岁岁 *如不能急诊手术，可行关节穿刺，抽如不能急诊手术，可行关节穿刺，抽 吸关节内血肿，髋关节保持在半屈和吸关节内血肿，髋关节保持在半屈和 外旋姿势外旋姿势 股骨干骨折股骨干骨折 *能够造成股骨干骨折的外力往往是能够造成股骨干骨折的外力往往是 高能量损伤，这种损伤同时伴有其高能量损伤，这种损伤同时伴有其 他部位的灾害他部位的灾害 立即手术？立即手术？ 延期手术？延期手术？ 血管壁损伤血管壁损伤 *肺栓塞的发生肺栓塞的发生 静脉淤积静脉淤积 高凝状态高凝状态 创伤创伤 手术手术 股骨远端骨折股骨远端骨折 *伴随有严重软组织损伤的开放性骨伴随有严重软组织损伤的开放性骨 折或早期手术有困难的病人折或早期手术有困难的病人 超关节外固定支架超关节外固定支架 *孤立性损伤立即手术治疗孤立性损伤立即手术治疗 DCSDCS、逆行髓内钉、逆行髓内钉 髌骨骨折髌骨骨折 *患者全身情况稳定，局部皮肤条件患者全身情况稳定，局部皮肤条件 允许的情况下，立即手术允许的情况下，立即手术 胫骨近端骨折胫骨近端骨折 *确定损伤暴力的性质确定损伤暴力的性质 *高能量损伤往往伴有严重的软组织高能量损伤往往伴有严重的软组织 损伤。表现为肢体肿胀，起水泡，损伤。表现为肢体肿胀，起水泡， 表皮擦伤，皮肤裂伤。此时手术应表皮擦伤，皮肤裂伤。此时手术应 该延期进行。同时必须排除筋膜间该延期进行。同时必须排除筋膜间 隙综合症和血管、神经损伤隙综合症和血管、神经损伤 胫骨干骨折胫骨干骨折 *解剖的特殊性解剖的特殊性 软组织覆盖的重要性软组织覆盖的重要性 *早期：早期：8h8h以内以内 外固定支架被认为是早期治疗的首选方法外固定支架被认为是早期治疗的首选方法 石膏托石膏托 跟骨牵引跟骨牵引 *二期：二期：2 2周左右周左右 全身无明显感染及急性创伤表现全身无明显感染及急性创伤表现 伤口无肿胀、渗出伤口无肿胀、渗出 水疱干结，肿胀消退，能触及骨性标记水疱干结，肿胀消退，能触及骨性标记 皮肤皱折，出现皮纹皮肤皱折，出现皮纹 胫骨远端骨折胫骨远端骨折(pilon)(pilon) *PilonPilon骨折的治疗结果依赖于关节重建的骨折的治疗结果依赖于关节重建的 质量和软组织覆盖的状况质量和软组织覆盖的状况 *外科手术的最佳时机取决于软组织的状况外科手术的最佳时机取决于软组织的状况 ： 早期：早期：6 68h8h内手术内手术 手术历时手术历时2 23 3h h 延期：延期：7 710d10d，肿胀消失，皮肤皱褶，肿胀消失，皮肤皱褶 出现出现 *一期手术重建必须遵循的四项传统一期手术重建必须遵循的四项传统 原则：原则： 重建腓骨重建腓骨 重建胫骨关节面重建胫骨关节面 植骨植骨 接骨板的支撑接骨板的支撑 踝部骨折踝部骨折 *踝关节骨折是关节内骨折踝关节骨折是关节内骨折 *治疗的目的治疗的目的 是恢复关节的正常解剖结构是恢复关节的正常解剖结构 *手术时机取决于软组织的状态手术时机取决于软组织的状态 *理想的手术时机理想的手术时机 是骨折局部水肿和水泡出现以前是骨折局部水肿和水泡出现以前 足部骨折足部骨折 *足是人们站立和行走和基石，恢复足是人们站立和行走和基石，恢复 足部的正常解剖结构对人的站立和足部的正常解剖结构对人的站立和 行走行走 起到至关重要的作用起到至关重要的作用 *与踝部骨折一样，手术时机的选择与踝部骨折一样，手术时机的选择 取决于软组织肿胀程度和状态取决于软组织肿胀程度和状态