小儿肺炎的诊治刘建华课件

小儿肺炎的诊治小儿肺炎的诊治 及合并心衰的处理及合并心衰的处理 刘建华 2008年11月 概述概述 肺炎 是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水 油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。 主要临床表现为发热 咳嗽 气促 呼吸困难和 肺部固定的中细湿罗音。 肺炎为婴幼儿时期重要的常见病，占住院 小儿死亡第一位。 目前无统一的分类标准目前无统一的分类标准 l病理分类 l大叶性肺炎 l支气管肺炎 l间质性肺炎 l以支气管肺炎最为多见 l病因分类 l病毒性 呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感副流感病毒 l细菌性 肺炎链球菌 金葡菌 肺炎杆菌 流感嗜血杆 菌 大肠杆菌 军团菌等 l支原体肺炎 肺炎支原体 l衣原体肺炎 沙眼衣原体 肺炎衣原体和鹦鹉热衣原 体 l原虫性肺炎 卡氏肺囊虫,免疫缺陷患者为易感人群 l真菌性肺炎:白色念珠菌 肺曲菌 组织胞浆菌 毛霉 菌等.多见于免疫缺陷病及长期使用抗生素者 l非感染病因引起的肺炎 如吸入性 坠积性 过敏性 l病程分类 l急性 病程1月 l迁延性 病程13个月 l慢性 病程3月 l病情分类 l轻症: l除呼吸系统外,其他系统轻微受累,无全身中毒症状 l重症: l病情重,全身中毒症状明显. l除呼吸系统严重受累外,其他系统亦明显受累包括急性 心衰 心肌炎 急性呼衰 中毒性脑病 败血症 中毒性肠麻 痹 明显的水电解质平衡紊乱 脓胸 脓气胸 张力性气胸 肺脓肿. l小儿肺炎伴发于下列疾病者:先天性心脏病合并严重心 血管功能不全者,2度以上营养不良者,严重佝偻病,免疫 功能缺陷. l临床表现典型与否: l典型肺炎 链球菌 金葡菌 肺炎杆菌 大肠杆 菌等 l非典型肺炎 支原体 衣原体 军团菌 病毒性 肺炎等 l发生肺炎的地区 l社区获得性(CAP)指无明显免疫抑制的 患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎. l院内获得性(HAP)指住院48小时后发生 的肺炎. 临床按病原体分类有助于指导治疗, 或按病理分类. 支气管肺炎支气管肺炎 l病因 l 病原体多为细菌和病毒 l细菌以肺炎球菌最为多见,金葡菌 溶血性链球菌 流感杆菌 大肠杆菌 肺炎杆菌等 l病毒以呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感病毒 副流感 病毒等 l在病毒感染的基础上常易继发细菌感染,即混合 性感染 病理病理 l 主要变化是由于支气管 肺泡炎症引起通气 和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留,引起呼吸 功能不全 酸碱失衡 循环系统 神经系统消化系统 改变 临床表现临床表现 主要症状 发热:热型不定不规则发热 弛张热 稽留热 新生儿 重度营养不良患儿体温可不升或 低于正常。 咳嗽:早期刺激性干咳 极期咳嗽减轻 恢复期 咳嗽痰多 气促:多在发热 咳嗽后出现 全身症状:精神不振 食欲减退 烦躁不安 轻度 腹泻或呕吐 体征体征 呼吸增快:4080次/分,可见鼻翼扇动和三凹征 发绀:口周 鼻唇沟和指趾端发绀,轻症可无发绀 肺部罗音:早期不明显,可有粗糙 减低以后可闻及 较固定的中细湿罗音,以背部两侧下方及脊柱两 旁较多,于深吸气末更明显.肺部叩诊多正常,病灶 融合时,可出现实变体征(语颤增强,叩诊浊音,呼吸 音减弱或有管状呼吸音) l 重症肺炎的表现重症肺炎的表现 循环系统 心肌炎 (面色苍白 心音低钝 严重者闻及 奔马律. 心力衰竭(标准见后) 神经系统 脑水肿 (烦躁或嗜睡 意识障碍 惊厥 前囟 隆起 球结膜水肿 瞳孔对光反射迟钝或消失 呼吸 节律不齐甚至呼吸停止) 消化系统 表现为食欲减退 呕吐 腹泻 中毒性肠麻 痹(严重腹胀 膈肌升高 肠鸣音消失 重者呕吐咖啡 样物,大便潜血阳性或柏油样便) 血液系统 DIC时(血压下降 四肢凉 脉速而弱 皮肤 黏膜及胃肠道出血) 抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)(全身浮肿 血 钠 130mmol/l 血渗透压 270mOsm/l 尿钠 20mmol/l ,尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子 浓度.血清抗利尿激素分泌增高,若ADH不增高,可 能为稀释性低钠血症. 辅助检查辅助检查 l外周血检查 l白细胞检查 细菌性肺炎白细胞升高,中性粒细胞 增多,并有核左移,胞浆可有中毒颗粒.病毒性肺炎 的白细胞大多正常或偏低,淋巴细胞增高或出现 变异淋巴细胞. lC反应蛋白 细菌感染时升高. l病原学检查 l细菌培养和涂片 采取气管吸取物 肺泡灌洗液 胸 水 脓液和血标本作细菌培养,同时进行药物敏感 试验是明确细菌性致病菌最标准的方法.作涂片 染色镜检,进行初筛试验. l病毒学检查 病毒学分离 血清学试验 l肺炎支原体(MP) 冷凝集试验 1:64有参考价 值 特异性诊断:包括MP分离培养或特异性IgM 和IgG抗体测定. l衣原体 细胞培养 直接免疫荧光 酶联免疫吸附试 验 PCR技术等 X X线检查线检查 l 早期肺纹理增强 透光度减低.以后两肺下 野 中内带出现大小不等的点状或小片絮状 影,或融合成片状影. 诊断诊断 l临床表现 发热 咳嗽 气促 呼吸困难 l体征 肺部闻及固定的中小水泡音 lX线 有肺炎改变 鉴别诊断鉴别诊断 l急性支气管炎 l支气管异物 l支气管哮喘 l肺结核 治疗治疗 l原则 控制炎症 改善通气功能 对症治疗 防止和治疗并发症 一般治疗及护理一般治疗及护理 l环境 室内空气流通 温度1820度 湿度60% l饮食 供给充足水分,营养丰富易消化,重症进食 困难者给予肠道外营养 l体位 经常变换体位,减少肺部淤血,促使炎症吸收 l隔离 注意隔离,防止交叉感染 l液量 重症者总液量每天6080ml/kg用10%葡萄糖 与生理盐水按3:1或4:1配制.缓慢静脉滴入,有脱水 者按肺炎脱水方案补液.注意水和电解质的补充, 纠正酸中毒和电解质紊乱. 抗感染抗感染 l抗生素 明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感 染者使用 原则 在使用抗菌药物前应采集咽拭子 鼻咽分 泌物或下呼吸道吸取物进行细菌培养和药敏试验 ,指导治疗.结果出来前,根据经验选用敏感药物;选 用的药物在肺组织中有较高浓度;重症者联合静 脉用药. l根据不同病原选择抗生素 l肺炎链球菌:青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄 青霉素,青霉素过敏时选红霉素类. l金葡菌:甲氧西林敏感首选苯唑西林钠或氯唑西 林钠,耐药时选用万古霉素或联用利福平. l流感嗜血杆菌:首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒 巴坦) l大肠杆菌和肺炎杆菌:首选头孢曲松或头孢噻肟 l绿脓杆菌肺炎:首选替卡西林克拉维酸钾 l肺炎支原体和衣原体:首选大环内酯类如红霉素 罗红霉素 阿奇霉素 用药时间用药时间 l 一般应持续至体温正常后57天,症状 体征消失后3天停药.支原体肺炎至少使用 抗菌药物23周.葡萄球菌肺炎在体温正常 后23周可停药,一般总疗程不少于6周. 抗病毒抗病毒 l病毒唑:可滴鼻 雾化吸入 肌注和静脉点滴,剂量 1015mg/(kg.d),可抑制多种RNA和DNA病毒 l 干扰素 肌注 57为一疗程. 对症治疗对症治疗 l氧疗 l指征 有缺氧表现如烦躁 口周发绀 测定血氧饱和 度低于90%. 方法 多用鼻前庭导管给氧,经湿化的氧气流量为 0.51L/min,氧浓度不超过40%; 新生儿或婴幼儿 可用面罩,氧流量24L/min,氧浓度为50%60% l气道管理 l保持呼吸道通畅,改善通气:及时清除鼻痂鼻腔分 泌物和吸痰 l湿化气道,利于痰液排出:雾化吸入 用药 生理盐水 5%碳酸氢钠 a-糜蛋白酶 地塞米松 l气管插管:分泌物积于下呼吸道,经湿化和雾化不 能排除,呼吸衰竭加重时应用利于清除痰液 l机械通气:严重病例可短期使用 l 接受机械通气者尤应注意气道湿化 变换体位 拍背,保持气道湿度和通畅 l对症 l发热 物理降温如35%酒精擦浴 冷敷 冰袋放在腋窝 腹股 沟及头部 ;药物 扑热息痛 复方锌布颗粒 退热栓等 l烦躁 给予氯丙嗪 异丙嗪各0.51mg/kg/次肌注或苯巴比 妥钠5mg/kg/次肌注 l腹胀 生理盐水灌肠 肛管排气 新斯的明0.030.04mg/kg/ 次肌注;低钾血症者补充钾盐;中毒性肠麻痹时禁食 胃肠 减压,使用酚妥拉明0.30.5mg/kg/次加5%葡萄糖20ml静 脉滴注 l止咳化痰 氨溴索 复方甘草合剂 鲜竹沥液 念慈枇杷膏 急支糖浆等 l平喘 氨茶碱 24mg/kg/d,其副作用恶心 呕吐 烦躁不安 严重致死亡.沙丁胺醇压缩雾化. l山莨菪碱 0.10.3mg/kg/次,作用 减少炎性渗出,促进罗 音吸收. l糖皮质激素的应用 l作用 减少炎症渗出,解除支气管痉挛,改善血管通 透性,改善微循环,减轻颅内压. l指征 严重喘憋或呼吸衰竭;全身中毒症状明显;合 并感染中毒性休克;出现脑水肿. l用法 琥珀酸氢化可的松510mg/kg/d或地塞米松 0.10.3mg/kg/d静脉滴注.疗程35天. l静脉丙球的应用 l作用 含健康人血清中所有的各种抗体,主要为 IgG,能增强机体对细菌 病毒的抵抗力. l指征 重症肺炎 l用法 400mg/kg/日,连用3天或1g/kg仅用1次. 毛细支气管炎毛细支气管炎 l病原体 l呼吸道合胞病毒 l临床表现 l两岁以下多发,尤以6个月以内多见; l表现为刺激性干咳,阵发性喘憋 ,呼气性呼吸困难,伴鼻 翼扇动,三凹征阳性; l易出现缺氧症状,表现为面色灰白,口周 口唇青紫; l易出现呼衰 心衰及呼吸性酸中毒; l肺部叩诊呈过清音,听诊哮鸣音及小湿罗音. 极重的发作性喘憋时,可听不到呼吸音哮鸣音. lX线表现 l小点片状薄阴影,支气管周围炎,网粒状影伴小泡性肺气 肿. 腺病毒肺炎腺病毒肺炎 l病原体 l腺病毒(ADV)共49个血清型,最常见的为3、 7型. l临床表现 l发热:可达39 以上,呈稽留热或弛张热,热程长, 可持续23周; l中毒症状重:面色苍白或发灰,精神不振,嗜睡与 烦躁交替; l呼吸道症状:咳嗽频繁,呈阵发性喘憋,轻重不等 的呼吸困难和发绀; l消化系统症状:腹泻 呕吐 消化道出血; l神经系统:因脑水肿而致嗜睡 昏迷或惊厥发作 . l体格检查 l肺部罗音出现较迟,多于高热37天后出现,肺部 病变融合时出现肺实变体征; l肝脾肿大,系网状内皮系统反应较强所致; l 麻疹样皮疹; l可有心肌炎表现,脑膜刺激征等. l X线表现 l 肺部X线改变较肺部罗音出现早; l 大小不等的片状阴影或融合成大病灶,甚至一 个大叶; l 病灶吸收慢,需数周或数月. 肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 l病原体 肺炎链球菌 l临床表现 l起病急,突发高热 胸痛 纳差 疲乏和烦躁不安 呼吸急促心率增快 鼻翼扇动 三凹征 口周青紫 可 有铁锈色痰; l肺局部叩诊浊音,呼吸音减弱,语颤增强,听诊呼 吸音减低或管状呼吸音,消散期可闻及湿罗音. lX线表现 l呈节段性或大片炎症浸润阴影,密度均匀,边界清 楚.可有胸膜反应,起病34周后X线阴影消失. 金葡菌肺炎金葡菌肺炎 l病原体 金黄色葡萄球菌 l临床表现 l起病急 发展快 病情重; l中毒症状重,高热(弛张热),烦躁 苍白 呕吐 腹胀 等,甚至休克; l易并发肺脓肿 脓胸 脓气胸 肺大疱 纵隔及皮下 气肿; l皮疹 猩红热样或寻麻疹样; l伴有脓毒败血症时,其他部位可见化脓感染病 灶. lX线表现 l早期临床症状重,X线仅表现肺纹理增粗或有小 片状浸润影; l病变发展快 广,数小时内发展成多发性脓肿,可 有肺大疱形成; l病灶范围广泛,多为小片状浸润性阴影,持续时 间较长,反复迁延不愈; l并发脓胸 脓气胸. 支原体肺炎支原体肺炎 l病原体 肺炎支原体 l临床表现 l潜伏期23周,起病可急可缓,发病年龄多在518 岁; l呼吸道症状突出,表现为剧烈阵咳 痰少 持续时间 长; l肺部体征不明显,有时整个病程中可无阳性体征. 少数病例呼吸音减弱,有干湿性罗音,一般在X线改 变之后出现; l部分病人有肺外表现如脑膜脑炎 神经根炎心肌 炎 心包炎 肾炎 血小板减少 溶血性贫血及皮疹.多 发生在呼吸道症状出现后10天左右. lX线表现 l节段型:肺部病变呈大片均匀暗影; l间质型:两肺弥漫性网状结节样阴影或局限性 的纹理增多; l混合型:在间质病变的基础上合并小的斑片影. 衣原体肺炎衣原体肺炎 l病原体 沙眼衣原体 肺炎衣原体 鹦鹉热衣原体 l临床表现 l 发病年龄13个月; l起病缓慢,多不发热或低热,一般状态好; l开始可鼻塞 流涕,1/2患儿有结膜炎; l呼吸系统主要表现为呼吸增快和具有特征性的 阵发性不连贯的咳嗽; l肺部偶可闻及干湿性罗音,甚至捻发音和哮鸣 音. lX线表现 显示双侧间质性或小片状浸润,双肺过 度充气. 肺炎合并心衰诊断标准肺炎合并心衰诊断标准 l心率突然增快160180次/分以上.不能用体温升高 及呼吸困难缺氧来解释者. l呼吸困难突然加重呼吸明显增快,超过60次/分 l突然烦躁不安 面色苍白 发绀,通过吸氧 应用镇静 剂不能缓解. l心音低钝或出现有奔马律 心脏扩大. l肝脏迅速增大超过1.52cm. l严重或急剧进展可有浮肿 尿少 如果心率超过200次/分,即使不具备其他 条件,也应及时应用强心剂 肺炎合并心衰的处理肺炎合并心衰的处理 l吸氧 前庭鼻导管法,持续给氧,氧流量0.51L/min(重 症烦躁不安者用面罩,氧流量24 L/min) l镇静 冬眠灵加异丙嗪各1mg/kg/次肌内注射; 安定0.10.3mg/kg/次稀释后静推; 10%水合氯醛0.30.5ml/kg/次灌肠; 苯巴比妥钠肌注(静注)58mg/kg/次. 可减少能量消耗.